ANCA相关性血管炎1例临床分析

万三红，王 雪，李洪军

(吉林大学中日联谊医院 体检中心，吉林 长春130033)

ANCA相关性血管炎1例临床分析

万三红，王 雪，李洪军*

(吉林大学中日联谊医院 体检中心，吉林 长春130033)

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎包括肉芽肿性多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。该病临床上少见，最容易累及肺部及肾脏，在临床诊疗中容易被漏诊及误诊，本文通过探讨1例ANCA相关性血管炎的诊疗经过，以增加临床医师对本病的了解。

1 病例资料

患者女性，62岁，因咳嗽、咳痰3月余，于2016年03月16日就诊于本院急诊。该患者3月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，痰中带褐色血丝，痰量不大，日数口，就诊于当地医院，行胸部CT示两肺下叶多发结节伴胸膜增厚粘连，炎性病变可能，予左氧氟沙星静点治疗8天后，复查胸部CT提示双肺间质改变，两肺下叶多发结节伴胸膜增厚粘连，较前片略增大、增多，考虑炎性病变可能，改三代头孢抗感染治疗2天，仍有痰中带血，鲜红色血丝、褐色血丝交替出现，患者症状不见好转，遂就诊于当地另一医院，查cANCA(荧光法)阳性、抗-PR3抗体200.0 RU/ml，肺CT示双肺下叶多发结节影。鼻窦CT示右侧上颌窦炎，需警惕肉芽肿性多血管炎可能，但患者无血尿、红细胞管型，无四肢麻木、肢体活动障碍，且并未经激素治疗而好转出院。半月前于受凉后再发咳嗽、咳痰，咽痛，无痰中带血，鼻塞、流涕，带血丝，伴发热，体温波动于37.5℃左右，夜间低热为主，体温最高达38.5℃，偶有头痛，遂就诊于当地医院，复查胸部CT示双肺多发结节，符合转移瘤，对比2015.06.03，为新发病灶，就诊于当地另一医院，查血常规示白细胞8.95×109/L，中性粒细胞、淋巴细胞百分比未见异常，嗜酸性粒细胞百分比12.1%，血红蛋白112 g/L，血小板365×109/L，血沉105.00 mm/h，SCRP83.57 mg/L，D-二聚体1.97 mg/L。颈部淋巴结彩超提示右侧锁骨上窝淋巴结肿大，大小约5.9 mm×5.8 mm，左乳实性占位性病变，大小约8 mm×6 mm，子宫附件超声、心脏彩超未见异常；肝胆胰脾彩超仅提示肝囊肿，大小约16 mm×11 mm，颅脑核磁未见占位性病变，肺功能正常。后行肺穿刺活检示肺组织见局灶性纤维组织增生伴多量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，小血管壁增厚，符合炎症性改变，请结合临床。后为进一步诊治就诊于本院呼吸科，因发热不排除肺内感染，给予莫西沙星抗感染、布地奈德及复方异丙托溴铵抗炎平喘等治疗后效果不佳，查(2016-03-16)血常规：白细胞9.68×109/L，中性粒细胞绝对值7.12×109/L，淋巴细胞绝对值0.96×109/L，血红蛋白107.00 g/L，血小板401.00×109/L；(2016-03-17)炎性指标：血沉48.00 mm/h，SCRP136.30 mg/L，提示存在感染，故继续抗感染治疗。查(2016-03-17)ANA 1：100(+)颗粒型+胞浆颗粒型，类风湿因子测定35.30 IU/ML，ANCA示蛋白酶3抗体阳性(+)、cANCA阳性(+)，补体C4 0.42 g/L，免疫球蛋白IgE 224.00 IU/ml，血沉48 mm/h，SCRP 83.57 mg/L，D-二聚体1.97 mg/L，目前症状不排除风湿免疫系统疾病所致。请风湿科会诊，诊断为“ANCA相关性血管炎”，遂转至风湿免疫科继续治疗，转入时仍有咳嗽、流涕带血、间断发热，给予甲泼尼龙(500 mg/日)冲击治疗、人免疫球蛋白(20 g/日)封闭抗体及环磷酰胺(0.4 g、0.6 g)免疫调节等治疗后明显好转。复查(2016-03-25)胸部CT示双肺多发结节影，结合病史考虑为炎性改变可能性大，转移瘤不除外；双肺下叶索条状；主动脉及冠脉钙化；左乳腺上方皮下钙化结节。较前占位无明显变化。(2016-03-28)CRP5.03 μg/ml，血沉41 mm/h。后行胸部增强CT示双肺多发结节影，考虑炎性改变，建议结合临床随诊除外转移瘤或穿刺活检，双肺下叶索条灶；主动脉及冠脉钙化；左乳腺上方皮下钙化结节；肝左叶囊肿。乳腺超声示左乳腺实性肿物伴钙化(BI-RADS 4A级)，右乳腺实性结节(BI-RADS 3级)，双腋下淋巴结。乳腺钼靶示左乳良性钙化。乳腺增强MRI示左侧乳腺上象限内结节伴钙化可能性大，提示良性可能性大。查NSE20.06 ng/ml，β-HCG1.65 mIU/ml，CA-125 78.30 U/ml。患者咳嗽、咳痰、脓血涕、发热等症状较前明显好转，复查各项指标均较前好转，故准予出院。

2 讨论

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)是一类病因不明的慢性自身免疫性系统性疾病，病理学特征为小血管(包括小动、静脉和毛细血管)的纤维素样坏死性血管炎[1]。AAV好发于中老年男性，以50-60岁最多，可急性起病，也可慢性进展，病变可累及全身多个脏器，以肾脏最多见，肺脏其次，但以呼吸系统症状为首发表现的患者并不少见。同时90%的AAV患者有全身症状[2]，包括发热、贫血、乏力、纳差、关节肌肉痛、体重减轻、盗汗等症状，以发热最常见。因此，临床上呈多系统受累表现时应高度怀疑本病的可能。本病例中患者有咳嗽、咳痰、痰中带血丝等呼吸道症状，同时有鼻塞、流涕、带血丝，并伴有发热，但无血尿、红细胞管型，无四肢麻木、肢体活动障碍等其他系统症状，且患者同时存在左乳腺实性肿物、右侧锁骨上窝淋巴结肿大，胸部CT示双肺多发结节影，故不排除肿瘤转移的可能，使本病例的诊断更加复杂。所有疑似AAV的确诊包括以下基本的检查：血常规、炎症标记物测定(红细胞沉降率、C-反应蛋白)、肾功、尿常规和胸部成像[胸部X光片或计算机断层扫描(CT)][3]。本病例中患者血常规示血红蛋白降低、白细胞计数升高，多项炎症标记物升高，但肾功、尿常规未见异常，胸部CT示两肺下叶多发结节伴胸膜增厚粘连。鼻窦CT示右侧上颌窦炎，需警惕肉芽肿性多血管炎可能。且经多次抗感染治疗无效。综上，我们应当考虑到可能存在风湿免疫系统疾病。AAV患者中90%的血清中能检出针对髓过氧化物酶(MPO-ANCA)或蛋白酶3(PR3-ANCA)的自身抗体[4]。本病例中患者ANCA示蛋白酶3抗体阳性(+)、cANCA阳性(+)，更加支持了ANCA相关性血管炎的诊断。但组织病理活检是本病诊断的金标准，每个待确诊患者都需要行该项检查[5]。该病例中患者肺穿刺活检示肺组织见局灶性纤维组织增生伴多量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，小血管壁增厚，符合炎症性改变。根据1990年ACR的分类标准[6]：(1)鼻或口腔炎症：痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物；(2)胸部X线片异常：肺内结节，固定肺浸润灶或肺空洞；(3)尿沉渣异常：镜下血尿伴或不伴红细胞管型；(4)肉芽肿性炎症：组织活检示动脉或血管外区域有肉芽肿性炎性改变。符合2条或2条以上时可诊断为GPA，其敏感性和特异性分别为88．2%和92．0%。故本病例可诊断为ANCA相关性血管炎中的肉芽肿性多血管炎。AAV的治疗应依据疾病的分期和严重性而定。依据关于成人AAV诊疗最新的建议[7]，患者为老年女性，病程持续时间长，肺部病变严重，故给予甲泼尼龙冲击、环磷酰胺、人免疫球蛋白诱导缓解。经上述治疗后，患者症状较前明显减轻，进一步证实了诊断与治疗的准确性。在维持缓解、控制复发的阶段可以应用低剂量糖皮质激素联合细胞毒药物，同时应注意足量、足疗程，并积极预防及控制感染。总之，ANCA相关性血管炎是一种累及全身多系统器官损害的疾病，主要包括肺部、肾脏、神经等，临床表现多种多样，且缺乏特异性实验室检查，容易误诊。因此临床医生需要提高对该疾病的认识，才能及时准确地诊断该病，并制定治疗方案。

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*通讯作者

1007-4287(2017)09-1445-02

2017-01-07)