椎动脉颅内段支架成形术后穿支动脉闭塞的临床研究

郑立建，刘洁，佟小光

椎动脉颅内段支架成形术后穿支动脉闭塞的临床研究

郑立建1，刘洁1，佟小光2△

目的 探索减少椎动脉颅内段支架术后发生穿支动脉闭塞的方法。方法回顾性分析32例应用Gateway-Wingspan支架成形术治疗椎动脉颅内段重度狭窄的患者的临床资料，评价术后狭窄改善程度及灌注改善情况，分析发生穿支动脉闭塞的原因。结果32例患者共置入33枚Wingspan支架，1枚Apollo支架，手术成功率100%。术后患者椎动脉颅内段狭窄率由（76.6±6.1）%降至（27.9±5.2）%。术后3个月复查经颅多普勒超声（TCD）或头CT血管成像，均未出现支架内再狭窄。术后24 h内2例患者发生延髓穿支动脉闭塞，考虑其原因可能为狭窄处粥样硬化斑块稳定性下降，术中球囊与支架的机械作用下导致斑块位移，进而堵塞延髓动脉；经过药物及康复治疗后，症状改善明显。结论椎动脉颅内段支架术后穿支动脉的闭塞可通过术前严格的评估与准备、术中对球囊及支架的正确选择等措施来预防，但仍需大样本数据的论证。

动脉闭塞性疾病；血管成形术；延髓外侧综合征；穿支动脉闭塞；椎动脉颅内段；支架成形术

椎动脉颅内段狭窄是引起后循环缺血的重要原因［1］。近年来，支架成形术治疗椎动脉颅内段狭窄在临床相继开展并取得了良好的疗效，但术后穿支动脉的闭塞所引发的脑卒中事件时有发生。椎动脉颅内段直接发出的穿支主要为延髓动脉，一旦发生闭塞可引起延髓外侧梗死［2-3］。如何在改善椎动脉狭窄患者后循环缺血症状的同时，减少手术本身带来的卒中风险逐渐引起关注。本研究对应用Gateway-Wingspan支架系统治疗椎动脉颅内段重度狭窄的患者进行回顾性分析，意在寻找减少椎动脉颅内段支架植入术后发生延髓穿支闭塞的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取我院2013年1月—2014年12月应用Gateway-Wingspan支架系统（美国Boston Scientific公司）治疗存在后循环缺血症状的椎动脉颅内段重度狭窄患者共32例，其中男27例，女5例，年龄43～74岁，中位年龄58岁。所有患者均经过强化神经药物治疗≥2周，后循环缺血症状无明显改善甚至加重。其中28例患有高血压（其中9例同时伴有糖尿病），10例患有糖尿病，20例有10年以上吸烟史。全部患者经实验室检查证实均有不同程度的脂代谢紊乱。8例患者右侧椎动脉颅内段狭窄（其中1例合并右侧椎动脉起始部狭窄），左侧椎动脉颅内段狭窄23例，双侧椎动脉颅内段狭窄1例。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）多次出现后循环短暂性脑缺血发作（TIA）或影像学检查证实存在与患者主诉症状相关的脑梗死，无永久性的神经系统功能损害。（2）根据WASID研究［4］的测量标准，责任椎动脉颅内段狭窄处管腔狭窄率＞70%。（3）后循环缺血症状显著，经强化抗血小板、调血脂等治疗2周及以上，后循环缺血症状无改善。（4）通过对患者进行脑血流灌注检查，确认责任侧椎动脉供血区脑组织存在缺血性低灌注表现。（5）患者身体条件良好，无器质性心脏病或肺病，无恶性肿瘤。（6）患者及其亲属手术意愿强烈，律师公证下签署手术知情同意书。排除标准：（1）2周内出现新发脑梗死或原梗死灶内出血。（2）无不适主诉或临床症状轻微，患者及家属手术意愿不强烈。（3）椎动脉颅内段管腔狭窄率≤70%。（4）合并存在动脉瘤、动静脉畸形及动静脉瘘等异常血管病变。（5）经强化抗血小板、调血脂治疗2周及以上，后循环缺血症状改善。（6）术中于支架植入后即刻、5 min、10 min、15 min行患侧椎动脉造影无支架内急性血栓形成［5］或同侧小脑后下动脉急性闭塞。（7）非粥样硬化性动脉狭窄或考虑自身免疫性动脉炎或肌纤维发育不良。（8）全身状况较差，心肺功能不能耐受全麻手术，消化性溃疡活动期无法行双重抗血小板治疗。（9）对造影剂过敏或对阿司匹林及氯吡咯雷抵抗。（10）存在凝血功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 术前准备所有患者术前均行主动脉弓-颅内CT血管成像或头颈部MR血管成像，脑MR灌注成像或脑CT灌注成像，经颅多普勒（TCD），颈部血管超声，下肢动脉超声。多种影像学检查均证实责任侧椎动脉颅内段存在狭窄，符合手术指征。术前控制血压、血糖和脂代谢紊乱，并给与阿司匹林300 mg/d与氯吡格雷75 mg/d口服1周。进行12导联心电图、超声心动图、胸部DR平片检查，评估心肺功能及其储备情况。既往消化性溃疡患者行胃镜检查明确胃肠道黏膜情况，以排除溃疡活动期。年龄＜50岁且无高血压、糖尿病等危险因素者行血管免疫全项检查，排除免疫性动脉炎。术前12 h禁食水但不禁药，手术当日行会阴部及双侧腹股沟区备皮，术前备好重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。

1.3.2 手术方法局部麻醉后采用Seldinger技术穿刺股动脉，行全脑血管造影，观察狭窄远端血管及血流情况。静吸复合麻醉满意后，行全身肝素化［初次剂量为静脉推注肝素钠70 U/kg，以后35 U/（kg·h）］，“泥鳅”导丝辅助6 F导引导管导入责任侧椎动脉V2段。在Roadmap下操作微导丝，使其J型头端缓慢通过责任侧椎动脉狭窄处，并控制其头端稳定在大脑后动脉P2段。微导丝辅助下将适当规格的Gateway球囊缓慢推送至责任侧椎动脉颅内段狭窄处，给予607.9～810.6 kPa（6～8 atm）的压力扩张球囊。观察到球囊正常扩张后，释放压力并缓慢退出球囊，再次行责任侧椎动脉造影，观察狭窄处经球囊扩张后狭窄改善程度，为选择支架规格提供参考。继续在微导丝辅助下将适当规格的支架推送至血管狭窄处缓慢释放，确定支架完全释放后将微导丝缓慢撤出。于微导丝撤出后即刻、5 min、10 min、15 min行术侧椎动脉造影，确认无支架内急性血栓形成或同侧小脑后下动脉急性闭塞。将术后动态造影图像与术前图像对比，观察狭窄改变程度以及远端管腔显影的改善。手术成功标准：责任椎动脉颅内段狭窄处残余狭窄率＜50%，支架远端管腔显影较术前改善。待患者麻醉复苏，行神经外科查体确认无明显新发体征后返回重症监护室，保留股动脉鞘至术后24 h拔除，严密观察患者意识状态及生命体征情况。

1.3.3 术后复查术后出现新发神经系统症状者或原发症状较前加重者于24 h内复查头MRI，所有患者住院期间于术后3 d内复查脑MR灌注成像或脑CT灌注成像，术后3个月到门诊复查TCD或头CT血管成像，出现新发后循环缺血症状并怀疑支架内再狭窄者住院行数字减影血管造影（DSA）检查。

2 结果

2.1 术后疗效评价32例患者共植入Wingspan支架33枚，Apollo支架1枚，手术成功率100%，狭窄率由（76.6±6.1）%降为（27.9±5.2）%。术后3 d内30例患者复查脑MR灌注成像、2例复查脑CT灌注成像，均显示术前低灌注区域均有一定程度改善。术后3个月25例复查TCD、7例复查头CT血管成像，均未出现支架内再狭窄。

2.2 并发症术后24 h内2例患者（图1）出现眩晕加重，新发呕吐、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难、呃逆症状。其中1例为双侧椎动脉颅内段均植入支架（患者2），术后出现眼球震颤、左侧面部痛温觉障碍及左侧Horner综合征。急查头MRI证实发生术侧（双侧均植入支架者为左侧）延髓外侧急性梗死。经神经内科会诊以及病例讨论后，考虑该2例患者均存在延髓穿支动脉闭塞。经药物及后期康复治疗，术后2周出院时双侧均植入支架患者面部感觉障碍已明显改善，术后3个月复查时该2例患者构音障碍、吞咽困难及饮水呛咳症状均消失。

Fig.1 The typical case of lateral medullary infarction图1 延髓外侧急性梗死的典型病例

3 讨论

自Mori等［6］首次报道成功施行支架成形术治疗椎动脉颅内段狭窄以来，该方法逐渐在临床开展并取得了一定疗效。但Rasmussen等［7］认为术后可能出现严重并发症，故仍作为一种替代治疗。随着技术的进步，柔顺性更好、以便于通过迂曲的颅内血管的支架已研制成功。Wingspan支架是一种新型的颅内专用自膨支架，国外多家机构的研究均表明其治疗颅内动脉狭窄是安全可行的，近期疗效也令人满意［8-9］。国内高峰等［10］也报道了利用Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄的初步经验。

支架成形术治疗椎动脉颅内段狭窄时的并发症之一是穿支动脉闭塞。椎动脉颅内段直接发出的穿支血管主要为延髓动脉［2］，而造成延髓外侧梗死的责任动脉究竟是小脑后下动脉的分支还是延髓动脉，业界一直存在争议。起初临床将延髓外侧梗死归因为小脑后下动脉血栓的形成。但之后BAKER等［3］通过解剖证实，向延髓外侧供血的动脉分为椎动脉短旋支与小脑后下动脉分支两部分，其中椎动脉短旋支是主要的供血血管，小脑后下动脉分支只是补充椎动脉短旋支供血的不足。而Duvernoy等［11］研究发现小脑后下动脉并不向延髓外侧供血。张恩潭等［12］将延髓外侧血供分为3种类型：小脑后下动脉缺失，椎动脉优势型；椎动脉缺失，小脑后下动脉优势型；联合供应型（其中小脑后下动脉优势型仅占20%）。上述研究为延髓动脉的急性闭塞导致的延髓外侧梗死提供了解剖学依据。在本研究中，术后24 h内发生延髓外侧急性梗死的1例患者（双侧椎动脉颅内段均植入支架），术前CTA及术中DSA均发现其左侧小脑后下动脉缺失，术后MRI证实发生延髓偏左急性梗死。因此，笔者认为对于一侧小脑后下动脉缺失患者，其延髓外侧区血供全部来自于同侧椎动脉颅内段穿支，其穿支动脉闭塞造成延髓外侧梗死的风险增大。

目前认为影响穿支动脉闭塞的机制主要为“雪犁效应”、支架封堵、支架内新生内膜增殖［13］。在本研究中，2例患者术后24 h内出现延髓外侧梗死，而支架内完全内皮化则需要12周［14］，所以排除了支架内新生内膜增殖所引起的急性穿支动脉闭塞的可能，但其引起的远期穿支动脉的慢性闭塞仍需进一步明确。椎动脉颅内段发出的延髓动脉直径多在80～120 μm［12］，而颅内支架网丝为50 μm，支架网孔约2 F（0.67 mm），支架网丝可能对穿支动脉有遮挡作用，但仍缺乏大样本数据的论证。支架植入术中球囊与支架对粥样硬化斑块的切割、挤压，会造成穿支动脉的堵塞，即“雪犁效应”［15］。但胡深等［16］认为除了被覆盖血管支配区的代偿或是耐受外，还可能与斑块的性质有关，软斑块因其缺乏钙质沉着和纤维化程度低，较硬斑块更容易被推动移位和挤压变形。高菊华等［17］发现阿托伐他汀具有抑制颈动脉血管内膜增生，增加斑块纤维帽厚度，稳定粥样硬化斑块作用。本研究中的2例术后急性梗死的患者，其术前准备时发现肝功能异常，均予以停用他汀类药物。笔者认为原因可能为术前停用他汀类药物后，其椎动脉颅内段狭窄处粥样硬化斑块稳定性下降，术中球囊与支架的机械作用下导致斑块位移，引发穿支动脉闭塞。但术后发生的卒中事件并不能仅仅归因为术前缺乏强化他汀类药物治疗，而是在缺乏他汀类药物稳定斑块的基础上，联合“雪犁效应”、延髓动脉的解剖学特点、以及支架网丝的遮挡等因素的综合作用所导致的。

笔者认为减少椎动脉颅内段支架成形术后穿支动脉闭塞风险应注意以下几点：（1）术前充分评估患者脑缺血情况，应在内科药物治疗无效的情况下再考虑手术治疗。（2）在明确责任血管为椎动脉颅内段后，通过影像学检查评估其他血管如小脑后下动脉的代偿能力，若责任侧小脑后下动脉缺失，手术治疗应慎重选择。（3）术前应强化稳定斑块治疗，肝功能异常者应在内科医师指导下应用他汀类药物。（4）术中不应过分追求影像学完美而选择过大球囊，应用小球囊扩张后放置适当规格的支架，利用支架不断释放的径向张力在未来几周逐渐使狭窄处扩张［10］。（5）支架放置完成后应多次行脑血管造影，除外支架内急性血栓形成，若发生血栓形成，应立即经导引导管或微导管推注rtPA行选择性动脉溶栓治疗。

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（2016-07-11收稿 2016-09-30修回）

（本文编辑 胡小宁）

A clinical study of perforating artery occlusion occurring after stent implantation of intracranial branch of vertebral artery

ZHENG Lijian1，LIU Jie1，TONG Xiaoguang2△
1 Graduate School of Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China;2 Tianjin Huanhu Hospital△

ObjectiveTo explore the methods to reduce the occlusion of perforating arteries after intracranial stenting of the vertebral artery.MethodsClinical data of 32 cases of Gateway-Wingspan stent implantation for intracranial branch of vertebral artery were retrospectively analyzed.The postoperative stricture and perfusion improvement situation were evaluated,the reason of perforating artery occlusion was analyzed.ResultsThirty-two patients were implanted with 33 pieces of Wingspan stent and 1 piece of Apollo bracket.The operation success rate were 100%,and the stenosis rate reduced from(76.6±6.1)%to(27.9±5.2)%.After three months,the transcranial doppler sonography(TCD)and CT angiography were checked,showing no in-stent restenosis in all patients.Two patients occurred the perforating artery occlusion within 24 hours after operation.The possible reason was the change of stability of atherosclerotic plaque at the stenosis and the plaque displacement caused by the mechanical action of the balloon or stent,which may lead to medulla oblongata artery block. After drug and rehabilitation treatment,the symptoms in patients were improved significantly.ConclusionThe perforating artery occlusion after stent implantation in intracranial branch of vertebral artery can be prevented by strict evaluation and preoperative preparation,the right selection of intraoperative balloon and stent,which still needs larger sample data to prove.

arterial occlusive diseases;angioplasty;lateral medullary syndrome;perforating artery occlusion; intracranial branch of vertebral artery;stent angioplasty

R651.1+2

A

10.11958/20160642

1天津医科大学研究生院（邮编300070）；2天津市环湖医院

郑立建（1991），男，硕士在读，主要从事脑血管疾病的诊断与治疗

△通讯作者E-mail:tongxg@yahoo.com