一句话掌握临床心电图解读要点——“律和率，轴和肌，房室传导波段期”

谢威洋 杨旭明



一句话掌握临床心电图解读要点
——“律和率，轴和肌，房室传导波段期”

谢威洋 杨旭明

心电图检查简便、价廉、无创，具有较高的临床应用价值。然而，心电图学习难度较大，尤其在心电图解读方法上的欠缺造成了心电图初学者往往有入门难的困惑。结合笔者在心电图学习和交流中的心得体会，本文概括总结出“律和率，轴和肌，房室传导波段期”的阅图要点。该口诀简便易记、实用性强，可用于一般临床心电图的解读。

心电图；心律；心率； 心电轴；心肌缺血；心肌梗死；房室肥大；传导阻滞

心电图检查广泛应用于临床，是医务人员和医学生必须掌握的一项基本技能[1]，但心电图初学者往往有入门难的困惑，很多人学习一段时间后仍不能独立地解读心电图。为帮助广大学友走出困惑、改善学习效果和提升临床技能，笔者结合对文献[2]的学习，用一句话概括总结出临床心电图解读要点：“律和率，轴和肌，房室传导波段期”，下文分别予以介绍。

1 “律”——心律和节律

心房除极产生的P波是分析心律起源的主要依据。人体的正常心律，即窦性心律来自窦房结，心电图上表现为P波在Ⅱ导联直立、在aVR导联倒置[3]。节律是指心跳的规律性，表现在心电图上则是指QRS波群的规律性，一般通过观察Ⅱ导联节律条图来判断节律是否匀齐。

临床上，人们将起源于心房、房室交界区或心室的心律统称为异位心律，根据其节律变化的特点，可分为不同的心律失常类型。例如：房性心律失常包括房性逸搏、房性逸搏心律、房性早搏、房性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动和心房颤动等。

2 “率”——心率

心率通常代指心室率，正常心率范围是60～100次/min，>100次/min称为心动过速，<60次/min称为心动过缓。心率有多种测算方法，如果节律相对规则，可采用300除以相邻RR间期的中格数来计算。当节律不齐时，可计数10 s(50个中格)内的QRS波群数乘以6即得出每分钟心率。

临床上，窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、心肌炎、心力衰竭、药物影响(如肾上腺素)及新生儿、儿童等。心动过缓可见于窦房结功能障碍、甲状腺功能低下、老年人、运动员、药物影响(如美托洛尔)等。

3 “轴”——心电轴

心电轴通常是指额面平均QRS波群电轴，国内多以目测法观察Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向来判别有无电轴偏移，判断要点如下：① Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波同时向上，电轴不偏；② Ⅰ导联向上、Ⅲ导联向下，电轴左偏(“口对口，向左走”)；③ Ⅰ导联向下、Ⅲ导联向上，电轴右偏(“尖对尖，向右偏”)。

临床上，电轴左偏多见于左心室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滞、心室预激及肥胖、妊娠等情形。电轴右偏多见于右心室肥大、高侧壁心肌梗死、心室预激、左后分支阻滞、肺气肿、急性肺栓塞等病理情况，也可见于正常儿童、右位心及瘦长体型者。

4 “肌”——心肌缺血和心肌梗死

心电图诊断心肌缺血、心肌梗死多以病理性Q波、ST-T改变为依据。一般情况下，心肌缺血主要表现为ST段下斜型或水平型压低≥0.05 mV；心肌梗死的典型心电图改变包括病理性Q波、弓背型ST段抬高、高尖T波及冠状T波。推荐的阅图顺序如下：高侧壁导联(Ⅰ、aVL)→下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)→前间壁导联(V1、V2)→前壁导联(V3、V4)→侧壁导联(V5、V6)→右室导联(V3R～V5R)/后壁导联(V7～V9)。

无论是心肌缺血还是心肌梗死，心电图检查都强调了多次描记、动态观察及结合临床资料的重要性。根据不同的心电图表现，心肌梗死可分为四期。① 超急性期：无病理性Q波，有ST段抬高和/或T波高尖。② 急性期：有病理性Q波、ST段抬高，T波由直立逐渐转为倒置。③ 亚急性期/近期：有病理性Q波，ST段降至等电位线，T波倒置由浅入深、再由深变浅。④ 陈旧期：有病理性Q波、ST段呈等电位线、T波或直立或低平或浅倒。

5 “房室”——房室肥大

房室肥大是心电图分析中的一项重要内容，现就房室肥大的不同情况加以说明。① 左心房肥大：Ⅱ导联P波时限≥0.12 s或呈双峰切迹，或V1导联有宽大负向的P波。② 右心房肥大：Ⅱ导联P波振幅≥0.25 mV或>1/2×R波振幅，或V1导联正向P波振幅≥0.15 mV。③ 右心室肥大：V1导联R波振幅≥1.0 mV或R/S>1或RV1+SV5≥1.2 mV、电轴右偏。④ 左心室肥大：V5/V6导联R波振幅≥2.5 mV或RV5+SV1≥4.0 mV(男性)/3.5 mV(女性)、ST-T改变+电轴左偏。

临床上，心房肥大以心房腔增大为主，心室肥大以心室肌肥厚为主。心室肌肥厚多导致心肌复极异常，引起继发性ST-T改变，一般不再诊断为心肌缺血。虽然心电图诊断房室肥大的特异性很高(敏感性较差)，但还需结合病史及心脏超声等检查结果才能确诊。目前国际指南对心房肥大等相关术语进行了调整：心房肥大改称为“心房异常”[4]，房室传导阻滞改称为“房室阻滞”， 振幅、电压单位为mm，间期、时限单位为ms等。考虑国内的临床实际，本文仍以传统命名为准。

6 “传导”——传导阻滞

传导阻滞可发生在心脏的任何部位，临床上最常见于房室结和左右束支。传导阻滞的判断要点如下：① 从Ⅱ导联节律条图上观察有无房室阻滞；② 在胸导联上观察V1、V5导联形态，明确有无左、右束支阻滞；③ 观察肢体导联形态，确定有无左前、左后分支阻滞。

一般地，将PR间期>0.20 s(P波后无QRS波群脱落)称为一度房室阻滞；P波后部分QRS波群脱落则称为二度房室阻滞；P波后QRS波群完全脱落则称为三度房室阻滞(P波与QRS波群完全无关，QRS波群由交界区或心室异位起搏点产生[5])。临床上，右束支阻滞远较左束支阻滞多见。右束支阻滞时，V1导联QRS波群多呈rSR′型或M型；左束支阻滞时，V1导联呈rS或QS型，V5导联多呈顶端粗钝的单R型。临床上诊断分支阻滞时，需先排除心室肥大、心肌梗死、心室预激等情况。

7 “波、段、期”

“波”是指P波、QRS波、T波和U波；“段”是指PR段和ST段；“期”是指PP间期、PR间期、RR间期和QT间期。阅图时一般着重看以下几项。① 3个波：肢体导联QRS波群有无低电压，胸导联R波递增的情况，V3、V4导联有无U波增高。② 2个段：aVR导联中PR段、ST段有无抬高或压低。③ 1个期：QT间期有无延长。

临床上，肢体导联QRS波群低电压多见于心包积液、严重的心肌弥漫性病变、大范围心肌梗死、胸壁水肿等。R波递增不良多见于前间壁/前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滞、导联位置过高等。V1导联高R波可见于右心室肥大、后壁心肌梗死、心室预激、右束支阻滞、逆钟向转位、右位心、导联位置错误等。U波增高多提示低钾血症。aVR导联PR段、ST段改变可提示急性心包炎、左主干病变或严重的3支血管病变。从QRS波群起点至T波结束所测得的这段时间可称为QT间期，目测时以QT间期≥1/2×RR间期为QT间期延长。

8 临床示例

以上分别介绍了心电图各判读要点的具体内容和临床说明，其目的不是讲解具体的心电图知识，而是帮助初学者将所学知识有序地运用于临床实践。下面通过一个具体病例来说明心电图解读要点——“律和率，轴和肌，房室传导波段期”的临床运用。

患者男，64岁，主因“胸闷、胸痛2 d，再发加重15 h”入院，既往有高血压病史一年。入院后多次复查心电图(图1)，V2～V4导联形态呈动态演变，符合急性前壁心肌梗死的诊断。心脏超声：左心、右房增大，室间隔增厚，左室壁节段性运动异常，二尖瓣、三尖瓣中量反流，主动脉瓣少量反流，左心功能降低，中度肺动脉高压，心律失常。择期行冠脉造影示3支血管严重病变，并于前降支置入支架两枚。

图1 阅图顺序(“律和率，轴和肌，房室传导波段期”)

根据这句话——“律和率，轴和肌，房室传导波段期”对图1作如下解读：

(1) 律：P波在Ⅱ导联直立、aVR导联倒置，为窦性心律；节律不齐，有宽大畸形、形态及联律间期不一致的提前出现的QRS波群，提示多源性室早的可能性较大。

(2) 率：心率略低于100次/min，约95次/min(300÷3.15≈95)。

(3) 轴：Ⅰ导联主波向上、Ⅲ导联主波向下，心电轴左偏(考虑左心室肥大所致)。

(4) 肌：下壁导联无病理性Q波，ST-T大致正常。V2～V4导联有病理性Q波，ST段抬高，T波正负双向，考虑急性前壁心肌梗死。V5导联T波浅倒，V6导联ST段压低、T波低平，Ⅰ导联T波浅倒，aVL导联T波倒置。

(5) 房室：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波略宽，V1导联P波以负向为主，考虑左房肥大；Ⅱ导联P波振幅接近R波振幅的一半，Ⅲ、aVF导联P波振幅>1/2×R波振幅，考虑右房肥大。V5导联电压>25 mm、T波浅倒，V6导联ST段压低、T波低平，电轴左偏，考虑左心室肥大。

(6) 传导：Ⅱ导联节律条图中PR间期约0.21 s，无QRS波脱落，提示一度房室阻滞。胸导联V1、V5形态不支持左、右束支阻滞；肢体导联图形不支持分支阻滞。

(7) 波段期：肢体导联中无低电压。胸导联V1、V2递增较差(考虑与左心室肥大及前壁心肌梗死有关)。V3、V4导联未见U波。aVR导联PR段、ST段大致正常。QT间期无明显延长。

基于上述心电图异常表现并按照传导系统的顺序，对该患者做出如下临床诊断：① 窦性心律(95次/min)；② 左、右心房肥大；③ 一度房室阻滞；④ 急性前壁心肌梗死；⑤ 多源性室性早搏；⑥ 左心室肥大。

[1] Yanowitz FG. 临床实用心电图实例分析与解读[M]. 王绍军, 刘巍, 译. 长沙：中南大学出版社, 2014：1.

[2] 王建华, 杨守仁, 赵晓梅, 等. 心电图图解速成讲授[M]. 天津：天津科技翻译出版公司, 1992：266.

[3] Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. 临床心电图快速入门[M]. 陈清启, 陈纪君, 译. 济南：山东科学技术出版社, 2014：135.

[4] 中国心电学会, 中国心律学会. 心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M]. 北京：中国环境科学出版社, 2009：28-29.

[5] 万学红, 卢雪峰. 诊断学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社, 2013：516.

(本文编辑：顾艳)

读者·作者·编者

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A word to master the key points of clinical ECG interpretation: rhythm and rate, axis and myocardium, A-V conduction, wave, segment and interval

XieWei-yang,YangXu-ming

Clinical Medicine College, Henan University of Science and Technology; Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang Henan 471003, China)

Electrocardiogram(ECG) examination is simple, convenient, inexpensive and noninvasive, and has great clinical application value. However, ECG learning is difficult, especially the lack of interpretation method usually retards progress of beginners. Combined with authors’ experience from ECG learning and exchange, this paper summarizes a word of ECG interpretation, that is, “rhythm and rate, axis and myocardium, A-V conduction, wave, segment and interval”. The formula is simple, convenient, memorable and practical, which can be used for general clinical ECG interpretation.

electrocardiogram; heart rhythm; heart rate; electrical axis of heart; myocardial ischemia; myocardial infarction; atrioventricular hypertrophy; block

河南省卫生厅普通项目(2011020104)

471003 河南 洛阳，河南科技大学临床医学院，河南科技大学第一附属医院心内科

谢威洋，在读研究生，主要从事心血管疾病基础研究。

杨旭明，E-mail：yxmly225@medmail.com.cn

R541.4

A

2095-9354(2016)06-0433-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.012

2016-08-15)