起搏器室早后反应合并心室安全起搏一例

2017-01-04贺波张波纪大鹏

实用心电学杂志 2016年6期

贺波张波纪大鹏

起搏器室早后反应合并心室安全起搏一例

贺波张波纪大鹏

目前的双腔起搏器是具有模拟人体生理性起搏功能的全自动起搏器，它通过设置不同的不应期及各种特殊功能来模拟人体生理性起搏。不同厂家及型号的起搏器，其程控参数和特殊功能不同，尤其是对室早后的反应，各种起搏器在心电图上的表现也不同。通过起搏器计时上的差异，可以大致判断出起搏器的厂家和型号，特别是在病史资料缺乏的情况下，可为起搏器心电图的分析提供更多的参考依据。

起搏器心电图；起搏器程控；起搏器室早后反应；心室安全起搏

患者男，86岁，因间断心悸一个月就诊，既往有慢性缺血性心肌病、起搏器植入术史(植入时间、起搏器型号、程控参数不详)。入院后行24 h长程心电图检查。

监测中发现该患者以窦性节律为主，起搏器呈DDD、VAT和AAI模式起搏，起搏器心律占总心搏的1%，频发室性早搏，部分室早呈间插性。在间插性室早后的一次QRS波后可见一次额外的心室脉冲信号(图1)，理论上起搏器感知到了心室激动后起搏器应该表现为抑制，那这次额外的心室脉冲信号是否是心室感知不良所致？在全程监测中，这种情况在间插性室早后反复出现，并且每次额外的心室脉冲与QRS波的间期固定，因此笔者认为该情况应该是触发了起搏器的某种特殊功能。经过仔细辨认，可以看到有一心房脉冲正好与QRS波相融合，但计算机未能识别(图2箭头所示)，测量两次脉冲信号间隔为120 ms。在心房脉冲发放后会有短暂的心室空白期，其目的是防止心房脉冲被心室通道感知而导致心室脉冲被抑制，引起心室停搏。而在AV延迟间期内紧随心室空白期之后，设置为“交叉感知窗”。起搏器在感知电信号后，不能分辨是交叉感知还是自身心室活动；为了防止心室停搏，起搏器释放一个早的心室脉冲，其AV间期在110～120 ms。如果感知信号确实是交叉感知，这个发生的早的心室脉冲便会防止心室的停搏；如果AV延时早期有自身心室电活动发出，心室刺激信号由于发生较早，落入心室的绝对不应期内，产生一次无效起搏。这种设计是一种安全机制，称为“心室安全起搏”(VSP)[1]。通常美敦力公司设置的VSP是110 ms，而圣犹达公司则称为“心室安全备用起搏”(VSS)，设置的间期为120 ms。图2中自身下传的QRS波正好落入该时间内而被感知，因此触发了一次心室安全起搏。

经测量，该患者起搏器下限频率为1 000 ms，AV间期300 ms，插入性室早后的VA间期为600 ms。笔者不禁要思考，该型号起搏器为何要在600 ms发放一次心房脉冲？不同厂家和型号的起搏器对室早后的反应是不同的，因此在心电图上会有不同的特征表现。经过反复测量后，推测为间插性室早的T波中，埋入一次窦性P波，被起搏器电极感知，并在感知后330 ms，发放了一次心房脉冲(图3)。综合心室安全起搏间期的设置，符合该起搏器心电图特征的只有圣犹达公司Victory、Zephyr双腔起搏器及Atlas等双腔ICD，其对室早的反应称为A PCACE ON PVC。当起搏器感知到室早后，在室早后会开放一个480 ms的心室后心房不应期(PVARP)，其中，前150 ms为绝对不应期，后330 ms为相对不应期。当起搏器在330 ms内感知到自身心房激动后，便会在感知到心房激动后的330 ms发放一次心房脉冲。该患者心电图正是因为自身心房激动被起搏器所感知，所以在330 ms后发放了一次心房脉冲，而心房脉冲正好与其窦性激动下传的QRS波相融合而发生了VSS。

图1 患者长程心电图片段，起搏器钉子信号落在心室激动之后

图2 Ⅰ导联心房脉冲与QRS波相融合

讨论通常，起搏器心电图需要结合厂家、型号及程控参数进行分析。不同厂家和类型的起搏器对自身激动后的反应不同，在起搏器心电图上的表现也会不同。起搏器对室早后的反应有着重要的意义，双腔起搏器患者发生室性早搏后，当室性激动逆向传入心房，心房电路感知再次触发心室起搏，如此反复，便形成起搏器介导心动过速(PMT)[2]。美敦力公司的起搏器将室早后反应称为“PVC Response”[3](图4)；起搏器在感知室早后PVARP自动延长400 ms，当P波落入PVARP内，P波不被起搏器感知，避免了诱发PMT；当400 ms后感知到自身P波，在VA间期前被感知，则起搏器将重整计时周期；当VA间期结束时P波仍未出现，则起搏器会在VA间期结束时发放一次心房脉冲。

而圣犹达公司的起搏器将室早后反应称为PVC Options[3]，并有两种反应方式+PVARP ON PVC[3]和A PACE ON PVC[3]。当+PVARP ON PVC功能打开时(图5)，起搏器在感知室早后PVARP会自动延长至480 ms，并在PVARP后紧跟一个330 ms的警觉期。如果330 ms内感知到自身P波，那么就和美敦力公司起搏器一样。如果330 ms结束时未感知到P波出现，当起搏器VA间期>810 ms时，起搏器就会在810 ms处发放一次心房脉冲；当VA间期<810 ms时，心房脉冲的发放就等于VA间期。而A PACE ON PVC功能开启时(图6)，同样心房会开通一个480 ms的PVARP，但前150 ms为绝对不应期，后330 ms为相对不应期。如果330 ms内感知到自身P波，就会在感知P波后的330 ms发放一次心房脉冲；如果330 ms内未感知自身P波，且VA间期结束前也未感知P波，则心房脉冲就会按VA间期结束时发放心房脉冲。

室早被起搏器识别后(VS)，开通一个480 ms的PVARP，其中前150 ms为绝对不应期，后330 ms为相对不应期。该病例P波脱离了绝对不应期，被起搏器识别(AS)，并在330 ms后发放一次心房脉冲(AP)，此时正好与自身下传的QRS波相遇，形成融合波，因此诱发VSP

图4 美敦力公司起搏器的室早后反应“PVC Response”

尽管每种起搏器对室早的反应有所不同，但其目的都是防止逆传的P波被起搏器电极感知而诱发起搏器介导的心动过速(PMT)。正是因为不同厂家和不同型号起搏器程控参数设置上的细微差别，才使笔者对该病例做了逆向的分析和推断。因此，在患者无法提供程控单及无法实施起搏器程控时，熟悉各厂家和型号起搏器的特征功能对起搏器心电图的分析也有着重要的意义。