肺静脉开口面积及左心房容积指数与房颤患者血栓栓塞风险的相关性研究

王文娟 常栋 董颖雪 尹晓盟 夏云龙 高连君 张树龙



肺静脉开口面积及左心房容积指数与房颤患者血栓栓塞风险的相关性研究

王文娟 常栋 董颖雪 尹晓盟 夏云龙 高连君 张树龙

目的 探讨肺静脉开口面积及左心房容积指数与房颤患者血栓栓塞风险的相关性。方法连续纳入206例非瓣膜性房颤患者，计算CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分，将评分为0分、1分和≥2分者分别归入低危组、中危组、高危组。根据经食管超声心动图和脑CT检查结果，将所有患者分为血栓组和非血栓组。应用肺静脉多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)测量左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉及右下肺静脉的开口面积；运用经胸心脏彩色多普勒超声测量左心房上下径、前后径及左右径，计算左心房容积指数(left atrial volume index，LAVI)。采用Spearman等级相关性分析，分析肺静脉开口面积及LAVI与血栓栓塞风险计分的相关性，通过ROC曲线比较各项指标对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的预测价值。结果(1) CHADS2评分低危、中危、高危患者分别有73例(35.4%)、82例(39.8%)和51例(24.8%)，而在CHA2DS2-VASc评分下，各组分别有41例(19.9%)、67例(32.5%)和98例(47.6%)。LAVI、左上肺静脉开口面积、左下肺静脉开口面积、右上肺静脉开口面积、肺静脉开口总面积与CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分均存在显著相关性。(2) LAVI、左上肺静脉开口面积、左下肺静脉开口面积及肺静脉开口总面积对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险的预测有诊断价值。结论心脏超声测得的LAVI、MSCT测得的肺静脉开口面积与CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分存在相关性。这些指标对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险具有一定的预测价值。

非瓣膜性心房颤动；卒中；肺静脉开口面积；左心房容积指数；血栓危险分层

心房颤动(房颤)是临床上一类常见的心律失常，脑卒中是其重要的并发症[1]。区分房颤患者中血栓栓塞的高危人群，对指导抗凝治疗、减少血栓栓塞并发症具有重要的临床意义。虽然CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分系统已经被广泛应用于临床危险分层，但存在较大的局限性[2]，尤其是这两种评分系统均采用临床指标，主观性较大，如原本为卒中低危的患者，在发生卒中时即刻就变为高危患者。因此，如果能找到更客观的卒中风险预测指标，那么就能更好地指导抗凝治疗和预防血栓栓塞。

经胸超声心动图及心脏多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)检查是房颤住院患者的常规检查。随着这两项检查技术的不断完善，新的检测指标不断用于临床，其诊断灵敏度和特异度不断提高。夏云龙等[3]发现MSCT检查可用来筛查房颤患者的心房血栓。余淑华等[4]指出64层螺旋CT可替代经食管超声，成为非瓣膜性房颤患者左房血栓的安全可靠的检测方法；但张丽丽等[5]则认为，64排螺旋CT检测左房及左心耳血栓的灵敏度不够，尚无法完全代替经食管超声。

本研究通过分析超声心动图及MSCT检查指标，即肺静脉开口面积、左心房容积指数(left atrial volume index，LAVI)与CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分间的相关性，并比较各指标对非瓣膜性房颤左房血栓形成的预测价值，旨在为非瓣膜性房颤患者卒中风险评估提供新的客观指标。

1 材料与方法

1.1 临床资料

连续纳入2011年1月至2013年12月于大连医科大学附属第一医院住院，经心电图或动态心电图证实为房颤的206例患者。其中，男133例、女73例，平均(58.20±9.23)岁，房颤病程平均42(12～72)个月。所有入选患者排除合并先天性心脏病、瓣膜病和急性冠脉综合征、扩张型心肌病。

每位患者根据CHADS2、CHA2DS2-VASc评分系统进行评分。按评分0分、1分、≥2分将病例分为低危、中危、高危组。CHADS2评分标准：C充血性心衰，1分；H高血压病，1分；A年龄≥75岁，1分；D糖尿病，1分；S中风或短暂性脑缺血发作史，2分；总分6分。CHA2DS2-VASc评分标准：C充血性心衰，1分；H高血压病，1分；A年龄65～74岁，1分；D糖尿病，1分；S中风或短暂性脑缺血发作史，2分；V血管性疾病，1分；A年龄≥75岁，2分，S女性，1分；总分9分。

根据入院食管超声心动图及MSCT检查结果，将有左心房或左心耳血栓，或既往有临床病史并经脑CT诊断为脑梗死者分入血栓栓塞组(14例)；其余入非血栓栓塞组(192例)。

1.2 心脏超声及MSCT检查指标

应用Vivid 7彩色多普勒超声检查仪(美国GE公司)测量左心房上下径、前后径、左右径，计算出左心房容积=1/6×π×上下径×前后径×左右径，LAVI=左心房容积/标化体表面积。

应用德国西门子炫速双源心血管CT分别测量左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉的长径及短径，并根据椭圆面积公式计算各肺静脉开口面积。根据人体体表面积(BSA)公式，即男性BSA=0.006 1×身高(cm)+0.012 7×体质量(kg)-0.069 8，女性BSA=0.005 9×身高(cm)+0.012 6×体质量(kg)-0.046，对计算得到的肺静脉开口面积进行标准化处理，得出标准化值。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0软件，采用Spearman等级相关性分析，分析肺静脉开口面积、LAVI与血栓栓塞风险计分的相关性。绘制ROC曲线，比较各项指标对非瓣膜性房颤左房血栓形成的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHADS2评分与肺静脉开口面积、左心房容积指数的相关性

根据CHADS2评分，低危、中危、高危组患者分别有73例(35.4%)、82例(39.8%)和51例(24.8%)。与CHADS2评分存在显著相关性的指标为LAVI、左上肺静脉开口面积、左下肺静脉开口面积和肺静脉开口总面积。见表1。

2.2 CHA2DS2-VASc评分与肺静脉开口面积、左心房容积指数的相关性

根据CHA2DS2-VASc评分，低危、中危、高危组患者分别有41例(19.9%)、67例(32.5%)和98例(47.6%)。与CHA2DS2-VASc评分存在显著相关性的指标为LAVI、左上肺静脉开口面积、左下肺静脉开口面积、右上肺静脉开口面积及肺静脉开口总面积。见表2。

由表1、表2可见，随着CHADS2及CHA2DS2-VASc评分的增加，LAVI、左上肺静脉开口面积、左下肺静脉开口面积、右上肺静脉开口面积和肺静脉开口总面积增大。

表1 CHADS2评分与肺静脉开口面积、左心房容积指数的相关性

*：存在相关性；**：显著相关

表2 CHA2DS2-VASc评分与肺静脉开口面积、左心房容积指数的相关性

续表

*：存在相关性；**：显著相关

2.3 单因素分析

血栓栓塞组与非血栓栓塞组患者在年龄、性别方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析结果显示：血栓栓塞组患者的LAVI、左上肺静脉开口面积、左下肺静脉开口面积及肺静脉开口总面积均显著大于非血栓栓塞组，差异有统计学意义(P<0.05)；右上肺静脉开口面积两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 ROC曲线

对LAVI、左上肺静脉开口面积、左下肺静脉开口面积、肺静脉开口总面积、CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分进行ROC曲线检测，并计算相应界值的灵敏度及特异度。具体结果见表4。

表3 肺静脉开口面积及左心房容积指数的单因素分析

表4 各指标ROC曲线分析结果

3 讨论

抗凝是房颤治疗中的重要组成部分，制定合理而有效的抗凝治疗方案对预防脑卒中尤为重要。利用CHADS2、CHA2DS2-VASc评分系统对房颤患者进行血栓栓塞危险分层的主观性较大，以致原本的卒中低危患者一旦发生卒中，即刻就被认定为卒中高危患者。所以，目前在临床上找到更客观的卒中风险预测指标，对指导抗凝治疗具有重要意义。本研究发现心脏超声测得的LAVI、MSCT测得的肺静脉开口面积与CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分存在相关性，这些指标对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险均有一定的预测价值。

3.1 左心房大小与卒中

房颤患者的血栓主要来源于左心房，而左心房增大是左房血栓形成并发生卒中的原因之一[6]。Doukky等[7]的前瞻性研究中连续纳入215例房颤患者，其中19例出现左心耳血栓，分析结果提示低左心室射血分数(LVEF)和高LAVI是左心耳血栓形成的独立预测因素。Nishikii-Tachibana等[8]研究了543例房颤患者，经食管超声检查发现其中35例形成了左房血栓；多因素回归分析发现左心房容积≥50 mL、LVEF<56%,脑钠尿肽(BNP)>75 pg/mL与左心耳血栓形成有关。Tang等[9]研究证实左心房增大是房颤患者发生栓塞性脑卒中的独立预测因子。Faustino等[10]连续纳入500例房颤患者，行经胸超声和经食管超声检查，测量卒中事件的替代指标——左心耳血栓、左心耳血流速度、左心房的自发显影；结果发现左心房增大(尤其是左心房面积指数增大)与这些指标相关，提示左心房增大是发生卒中的重要预测因素。Malik等[11]研究发现左心房排空速度降低是房颤患者发生栓塞事件的独立预测因素。房颤患者左心房收缩功能基本丧失，使得左心房内血流动力学改变，造成心房内易形成血栓，血栓脱落易造成脑栓塞。同时，随着左心房的增大，紊乱血流的剪切作用导致心房组织水肿或纤维基质浸润，引起心内膜损伤，从而增加了左房血栓形成的风险[12]。本研究表明，对非瓣膜性房颤患者而言，LAVI与CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分具有相关性，且随着上述两项评分的增加而增大，其对这类患者的血栓栓塞风险具有一定的预测价值。因此，左心房增大及其功能受损，可能影响左心房血液向左室充盈，致使左心房内血液淤滞，易形成微小血栓，这与杨颖等[13]的报道结果一致，即左心房增大是卒中的危险因素。

3.2 肺静脉开口面积与卒中

研究已明确房颤的发生与肺静脉关系密切，肺静脉在房颤的发作及维持中起重要作用[14]。通常情况下，多数血管在腔内压力增大时，其内径往往也随之增大，特别是静脉系统，如Blidd-Chiari综合征患者门静脉增宽[15]等。而房颤患者左心房内压升高，肺静脉回流受阻，从肺静脉回流到左心房的血流速度降低，导致左心房血液淤滞。同时，房颤患者左心房收缩功能基本丧失，造成左心房内血流动力学改变，而左心房血液均是肺静脉回流血液，左心房通过二尖瓣环将血液泵入左心室。有研究证明二尖瓣狭窄、人工瓣膜与瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险有关，是患有瓣膜疾病的房颤患者血栓栓塞风险评估的主要危险因素。本研究中排除了瓣膜性房颤患者，同时考虑到肺静脉内径并不随房颤持续时间变化，所以我们推测：肺静脉开口面积越大，就越容易造成心房血液淤滞，从而导致心房血栓的形成，甚至卒中的发生。本研究结果表明：① 左上肺静脉开口面积、左下肺静脉开口面积、右上肺静脉开口面积和肺静脉开口总面积与CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分具有相关性，且随着评分的增加而增大；② 左上肺静脉开口面积、左下肺静脉开口面积和肺静脉开口总面积对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险具有预测价值，且与CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分对其的预测价值相似。

总之，房颤血栓栓塞风险预测的客观指标对于房颤血栓栓塞的预防具有重要的意义。肺静脉开口面积对房颤血栓栓塞风险具有一定的预测价值，可以为房颤治疗提供参考，其测量简单方便，克服了CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分的局限性；然而仍需更多、更深入的研究证实其临床应用价值。

[1] Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2010, 31(19)：2369.

[2] Berisha B, Gashi M, Crasniqi X, et al. Limitations of CHADS scoring system in predicting stroke risk—need to change the age criteria[J]. Med Arh, 2010, 65(1)：27-29.

[3] 夏云龙, 杨延宗, 丛涛, 等. 心房颤动导管消融术前多层螺旋CT对比食管超声检测心房血栓的应用价值探讨[J]. 中华心律失常学杂志, 2006, 10(5)：333-337.

[4] 余淑华, 沈玉祥, 葛英辉, 等. 64层螺旋CT检测非瓣膜性心房颤动患者左房血栓的临床价值[J]. 临床心血管病杂志, 2009, 25(5)：364-366.

[5] 张丽丽, 石琳, 祝安慧, 等. 64排螺旋CT与经食道超声对房颤患者左房血栓的检测[J]. 中国心血管杂志, 2016, 21(1)：42-45.

[6] Korhonen M, Muuronen A, Arponen O, et al. Left atrial appendage morphology in patients with suspected cardiogenic stroke without known atrial fibrillation[J]. PLoS One, 2015, 10(3)：1371-1383.

[7] Doukky R, Khandelwal A, Garcia-Sayan E, et al. External validation of a novel transthoracic echocardiographic tool in predicting left atrial appendage thrombus formation in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2013, 14(9)：876-881.

[8] Nishikii-Tachibana M, Murakoshi N, Seo Y, et al. Prevalence and clinical determinants of left appendage thrombus in patients with atrial fibrillation before pulmonary vein isolation[J]. Am J Cardiol, 2015, 116(9)：1368-1373.

[9] Tang R, Dong J, Shang M, et al. Impact of left atrium size on left atrial thrombus in patients with non-valvular persistent atrial fibrillation[J]. Zhong Hua Yi Xue Za Zhi(Chinese), 2015, 95(14)：1083-1087.

[10] Faustino A, Providência R, Barra S, et al. Which method of left atrium size quantification is the most accurate to recognize thromboembolic risk in patients with non-valvular atrial fibrillation?[J]. Cardiovasc Ultrasoud, 2014, 12(1)：1186-1198.

[11] Malik R, Alyeshmerni DM, Wang Z, et al. Prevalence and predictors of left atrial thrombus in patients with atrial fibrillation:is transesophageal echocardiography necessary before cardioversion?[J].Cardiovasc Revasc Med, 2015, 16(1)：12-14.

[12] Guazzi M, Arena R. Endothelial dysfunction and pathophysiological correlates in atrial fibrillation[J]. Heart, 2009, 95(2)：102-106.

[13] 杨颖, 罗晖, 刘坤, 等. 风湿性心脏病患者左心房血栓形成因素的分析[J]. 重庆医学, 2013, 42(18)：2141-2142.

[14] Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J]. N Engl J Med, 1998, 339(10)：659-666.

[15] Bowman AW, Kovács SJ. Prediction and assessment of the time-varying effective pulmonary vein area via cardiac MRI and Doppler echocardiography[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2005, 288(1)：H280-H286.

The correlation of pulmonary vein ostium area and left atrial volume index with the risk of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation

WangWen-juan1,ChangDong2,DongYing-xue2,YinXiao-meng2,XiaYun-long2,GaoLian-jun2,ZhangShu-long3

1. Department of Cardiology, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou Hebei 061000; 2. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011; 3. Heart Center, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Objective To investigate the correlation of pulmonary vein ostium area and left atrial volume index(LAVI) with the risk of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation(AF). Methods A total of 206 non-valvular AF patients were continuously included in our study. According to CHADS2and CHA2DS2-VASc scores, those scoring zero, 1 point and no less than 2 points were divided into low-risk, average-risk and high-risk groups, respectively. All the patients were classified into thrombosis group and non-thrombosis group based on the results by transesophageal echocardiography(TEE) and brain computed tomography(CT). By the technology of multi-slice spiral computed tomography(MSCT), the ostium areas of left superior pulmonary vein (LSPV), left inferior pulmonary vein (LIPV), right superior pulmonary vein(RSPV) and right inferior pulmonary vein(RIPV) were measured. By transthoracic Doppler echocardiography, the upper and lower diameter, anteroposterior diameter, and left and right diameters of left atrium were measured while LAVI was calculated. By Spearman rank correlation analysis, the correlation of pulmonary vein ostium area and LAVI with the scores of thromboembolism risk was investigated. The clinical value of each index in predicting thromboembolism of non-valvular AF patients was compared via ROC curve. Results (i) According to CHADS2scores, there were 73 cases(35.4%) in low-risk group, 82(39.8%) in average-risk group and 51(24.8%) in high-risk group while according to CHA2DS2-VASc scores, there were 41 cases(19.9%), 67 cases(32.5%) and 98 cases(47.6%) separately in the three groups. LAVI, area of LSPV ostium, area of LIPV ostium, area of RSPV ostium and the total area of pulmonary vein ostium were significantly correlated with both CHADS2and CHA2DS2-VASc scores. (ii) LAVI, area of LSPV ostium, area of LIPV ostium and the total area of pulmonary vein ostium had diagnostic value in predicting the risk of thromboembolic events among non-valvular AF patients. Conclusion LAVI measured by TEE and area of pulmonary vein ostium by MSCT were correlated with CHADS2and CHA2DS2-VASc scores. These indices have some predictive value for thromboembolism risk of non-valvular AF patients.[Key words] non-valvular atrial fibrillation; stroke; pulmonary vein ostium area; left atrial volume index; risk stratification of thrombus

R541.75

A

2095-9354(2016)06-0411-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.007

453000河南 新乡，新乡医学院第三附属医院心内科(楼善杰，赵云，赵国安)；315010 浙江 宁波，宁波市第一医院心内科(杜先锋，何斌)

楼善杰，副主任医师，主要从事冠脉及心脏起搏和电生理介入治疗。

赵国安，E-mail：guoanzhao@yeah.net