经鼻无创纤维支气管镜在难置性气管插管中的应用

靳志峰

【摘要】 目的 探讨经鼻无创纤维支气管镜在难置性气管插管中应用的可行性及临床价值。方法 对48例难置性气管插管患者进行经鼻纤维支气管镜引导下气管插管， 观察效果。结果 经鼻纤维支气管镜引导下的气管插管均一次性成功， 平均耗时1.5 min， 无严重并发症发生。插管后血气分析结果优于插管前（P<0.05）。结论 经鼻纤维支气管镜在难置性气管插管中应用操作安全、提高了一次性插管成功率、减轻患者痛苦、缩短插管时间、减少损伤、降低风险， 值得在临床应用中推广。

【关键词】 经鼻；无创； 纤维支气管镜；难置性；气管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.097

呼吸衰竭是一种呼吸系统的常见危重疾病， 临床有大量资料[1]表明， 普通插管不仅难以保证快速准确地将气管导管放入气管中， 而且容易造成声带损伤、喉头水肿。无创气管插管常采用经口喉镜或是经鼻纤维支气管镜气管插管， 经口气管插管常因颈椎损伤或是患者张口度减少， 舌跟下坠等原因无法实施， 操作娴熟的经鼻纤维支气管镜引导下的气管插管可在清晰视野下进行， 成功率高[2]。本科对48例难置性气管插管患者进行借助纤维支气管镜下的气管插管， 操作顺利， 总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2011年7月～2012年10月收治的48例难置性气管置管患者， 男35例、女13例， 年龄48～86岁， 平均年龄（65.2±11.9）岁， 因呼吸困难加重而收治， 所有患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2007年慢性阻塞性肺疾病诊治指南[3]中的《慢性阻塞性肺疾病诊断标准》， 具有有创机械通气适应证[4]。病史回顾及气管插管困难具体原因分析：颈椎骨折10例， 慢性阻塞性肺疾病合并肥胖颈项短8例， 因爆炸伤导致气管断裂2例， 鼻咽癌放疗后遗症张口受限（张口度<2 cm）3例， 颈部巨大肿块压迫致气管偏移呼吸困难4例， 颌面部重度烧伤瘢痕挛缩致头后仰受限3例， 强直性脊柱炎脊柱侧弯3例， 气管内肿物6例， 气管炎症肉芽肿狭窄2例， 胸廓严重畸形合并肺心病6例， 严重颜面部外伤1例。声门显露程度分级[5]：Ⅰ级：声门完全显露可见前后联合；Ⅱ级：声门部分显露， 仅见声门后联合；Ⅲ级：仅见会厌尖端或会厌， 但不能显露声门；Ⅳ级：声门及会厌均不能显露。所有患者声门显露分级为Ⅲ、Ⅳ级。

1. 2 方法 患者取仰卧位， 开放静脉进行心电图（ECG ）、血压（BP ）、心率（HR ）、呼吸（RR）、动脉血氧饱和度（SaO2）监测。纤维支气管镜型号为Olympus BF-P60， 用硅油均匀涂抹纤维支气管镜干及气管导管， 调试好纤维支气管镜待用。选择较通畅的一侧鼻腔， 滴入数滴麻黄素以收缩血管、扩张鼻腔， 减少鼻出血的发生；2%利多卡因注射液喷雾鼻腔及咽喉部， 减少插管过程的刺激性及对循环呼吸的影响， 提高患者的配合度。患者用面罩充分吸氧后准备开始纤维支气管镜引导气管插管。将气管导管套于纤维支气管镜之外， 紧固在其近端， 开始插管， 纤维支气管镜插到喉头上方时， 调节纤维支气管镜镜头方向以寻找声门， 边操作边吸净鼻腔、咽喉及气道分泌物， 待看到声门后经活检孔注入2%利多卡因2～4 ml作充分局部麻醉， 患者吸气瞬间时声门开放， 将纤维支气管镜插入声门， 气管导管顺势沿纤维支气管镜进入气管， 借助纤维支气管镜观察将气管套管前端准确放置于隆突上2.5～3.5 cm处， 操作者退出纤维支气管镜， 同时将气囊注气。用胶布将气管导管固定牢固后连接简易呼吸器通气， 待血氧饱和度上升至>90%时， 再次置入纤维支气管镜， 吸净气道分泌物， 并确定气管导管的位置。记录插管耗时、并发症、插管前后4 h血气分析结果。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

48例患者均一次性操作成功， 耗时30 s～2 min， 平均耗时1.5 min。操作过程无患者有严重的咽喉损伤、出血、声带水肿、喉痉挛并发症发生， 无一例误入食管， 4例患者发生鼻黏膜出血， 短时间后自行止血。插管后患者血气分析结果：动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、SaO2均优于插管前（P<0.05）。见表1。

3 讨论

呼吸衰竭患者的救治经常需要机械通气， 机械通气成功取决于建立人工气道、确保呼吸道通畅[6]。气道建立分有创的气管切开， 无创的经口喉镜引导和经鼻纤维支气管镜引导三种方式。气管切开存在创伤大、并发症多、抢救时易受操作条件限制， 往往无法实施紧急置管， 并且导管拔除后可刺激瘢痕生成而导致气管狭窄， 再插管难度增大。颈椎骨折患者， 口腔颌面部烧伤瘢痕形成患者无法完成下颌抬起配合经口气管插管；鼻咽癌放疗后口腔打开困难， 颜面部严重烧伤， 颈部巨大肿块致张口困难气管偏移患者因口腔操作空间小无法进行气管插管操作；气管外伤断裂、气管肿物、气管炎性肉芽肿、胸廓畸形、气管侧弯患者因气管解剖学形态差异无法进行经口喉镜引导气管插管。

经鼻纤维支气管镜引导下的气管插管具有以下优点：①插管成功率高， 插管时间短。纤维支气管镜较细、柔软、可弯曲， 纤维支气管镜引导下气管插管使得插管的视野清晰， 插管过程中不断调整纤维支气管镜， 使得操作者清晰看到声门等结构， 边插管边通过操作孔负压吸引气道分泌物， 克服了盲目插管过程中的视野不清晰问题， 降低了插管的难度。对于气管插管困难的患者， 只能采取纤维支气管镜引导下的气管插管， 别无选择。②减轻痛苦、减少损伤。纤维支气管镜引导下的气管插管可回避口腔、咽喉等软组织损伤， 避免水肿影响呼吸以及不适感；同时经纤维支气管镜对局部进行充分表面麻醉， 患者具有良好的耐受性， 减少了纤维支气管镜进入气管时以及气管导管进入气管时带来的巨大刺激。本研究所有患者整个插管过程均在清醒状态下进行。③精确化导管位置。经纤维支气管镜引导下的气管插管可清晰观察导管的位置， 精确测量气管导管末端和隆突之间的距离， 降低了误入食管的几率。④操作风险小。借助纤维支气管镜经鼻气管插管对患者刺激小， 一次性成功插管率高， 降低反复插管， 本研究无引起急性心血管事件、喉头水肿、软组织黏膜损伤出血、肿胀、支气管痉挛以及由此引发的呼吸窘迫， 无颈椎脱位、牙齿脱落发生。仅有鼻黏膜出血患者， 短时间内自行止血。⑤气道建立成功后氧分压提高， 二氧化碳分压降低， 血氧饱和度提高。

综上所述， 经鼻纤维支气管镜引导下的气管插管要求医患之间要详细沟通， 互相配合， 鼻黏膜收敛， 表面麻醉， 喉、声门部的表面麻醉充分， 纤维支气管镜镜头的石蜡油润滑以不影响镜头清晰度为上限， 心电监护密切监控， 气道分泌物及时吸出， 上呼吸道解剖空间结构的熟练掌握。气管建立成功及时气囊给氧， 以免气道阻塞时间长。建立在这些基础上的经鼻纤维支气管镜引导下的气管插管在临床难置性气管插管中有临床应用推广价值。

参考文献

[1] 胡会民.困难气道纤维支气管镜引导经鼻插管127例总结.医药论坛杂志， 2011， 32（12）：75-77.

[2] Halligan M， ChartersP. A clinical evaluation of the Bonfils Intubation Fibrescope. Anaesthesia， 2003（58）：1087-1091.

[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志， 2007， 30（1）：8-17.

[4] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）.中国危重病急救医学， 2007， 16（9）：513-518.

[5] 薛富善.现代呼吸道管理学.郑州：郑州大学出版社， 2002：723.

[6] 贺学强， 林鸿， 黎光强， 等.纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在呼吸道危重症的急救应用分析.临床肺科杂志， 2011（1）：16.

[收稿日期：2015-12-08]