依托咪酯与丙泊酚对烟雾病患儿脑-硬膜-动脉血管融通术中脑氧代谢的影响

蔺发林，姜 博，马 琨3，赵建辉，彭景燕，李玉霞

(1.河北省赞皇县医院麻醉科，河北 赞皇 051230；2.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；3.河北省石家庄市第四医院麻醉科，河北 石家庄 050011)



·临床研究·

依托咪酯与丙泊酚对烟雾病患儿脑-硬膜-动脉血管融通术中脑氧代谢的影响

蔺发林1，姜 博2*，马 琨3，赵建辉2，彭景燕2，李玉霞2

(1.河北省赞皇县医院麻醉科，河北 赞皇 051230；2.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；3.河北省石家庄市第四医院麻醉科，河北 石家庄 050011)

脑底异常血管网病；依托咪酯;丙泊酚

烟雾病是一种原发性的以异常毛细血管网代偿性增生呈烟雾状为特征的慢性血管闭塞性疾病，病情呈进行性加重。烟雾病主要病因为先天性脑血管畸形及动脉硬化、放疗术后、脑膜炎、镰状细胞病肿瘤、外伤等多种后天病因学疾病导致。近年来随着脑血管成像技术的逐渐成熟，新型脑血流检查技术的应用推广，使我国对烟雾病检出率逐年提高。在烟雾病患者人群中又以儿童多见，常以头痛、癫痫、脑缺血症状及智力下降为主要症状。对于烟雾病的治疗，在内科方面主要是对症治疗，无法延缓烟雾病的进展，也无法预防烟雾病所致缺血和出血症状的发生，而外科手术治疗是目前最有效的治疗措施。有研究表明，脑-硬膜-动脉血管融通术可有效改善脑组织的血供[1]。目前国内文献对于烟雾病脑氧代谢的影响多集中在成年患者或药物浓度剂量方面。而关于依托咪酯和丙泊酚2种静脉麻醉药物对于行脑-硬膜-动脉血管融通术缺血性烟雾病患儿脑氧代谢的影响尚未见报道。本研究比较依托咪酯与丙泊酚2种静脉麻醉药对行脑-硬膜-动脉血管融通术缺血性烟雾病患儿脑氧代谢的影响，旨在寻找更佳的静脉麻醉方式，以便更好地降低缺血性烟雾病患儿的脑氧代谢和颅脑手术相关并发症的发生率，为患儿脑保护提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年7月—2015年7月河北省石家庄市第一医院诊断为烟雾病的患儿40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准参照日本厚生省烟雾病诊断标准(1996)[2]：①DSA/MRA检查显示颈内动脉末端或大脑前/中动脉起始部狭窄或闭塞；②大脑内出现异常的血管网；③病变可呈双侧性改变；④排除其他全身系统性疾病(如动脉硬化、放射治疗后、镰状细胞性贫血等)所引起的烟雾现象。按随机数字表法将患儿分为丙泊酚瑞芬太尼(PR)组和依托咪酯瑞芬太尼(ER组)。PR 组20例，男性3例， 女性17例，年龄4～11岁，平均(7.2±3.0)岁，体质量指数(body mass index ，BMI)22.3±3.5,单侧发病4例，双侧16例；ER组20例，男性5例， 女性15例，年龄4～9岁，平均(6.9±2.0)岁，BMI 21.9±3.7,单侧发病5例，双侧发病15例。2组性别、年龄、BMI、发病部位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2麻醉方法 所有患儿入手术室前肌内注射0.01 mg/kg阿托品，患儿入手术室后建立静脉通路，输注液体为乳酸林格液，常规监测心电图、动脉血氧饱和度、心率(hear rate，HR)以及脑电双频指数(bispectral index,BIS)，2%利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，监测术中患儿动脉压。麻醉诱导时，给予舒芬太尼1 μg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，PR组给予丙泊酚2 mg/kg，ER组给予依托咪酯0.4 mg/kg后进行明视下经口气管插管，插管成功后连接麻醉机行正压通气，潮气量设置为6～8 mL/kg，根据患儿年龄调整呼吸频率，术中监测患儿呼气末二氧化碳分压，维持35～45 mmhg之间。在B超引导下行中心静脉穿刺置管术。麻醉维持，静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.6 μg·kg-1·min-1，PR组微量泵泵入丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，ER组微量泵入依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1。根据BIS值调整2组术中静脉麻醉药物剂量，将BIS值维持在45～55。

1.3观察指标 记录2组入室麻醉前(T1)、气管导管插入即刻(T2)、手术开始切皮即刻(T3)、硬脑膜切开即刻(T4)、硬脑膜切开后1 h(T5)、关闭硬脑膜即刻(T6)6个时间点的HR、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。测量2组T3、T4、T5、T64个时间点的颈内静脉球血氧饱和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、脑动静脉血氧含量差(arteriovenous oxygen content difference，AV-DO2)及脑氧摄取率(cerebral extraction of oxygen，CO2ER)。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料比较采用重复测量数据的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组MAP、HR比较 2组HR、MAP均呈升高降低再升高的趋势，不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.22组脑氧代谢指标比较 PR组和 ER 组AV-DO2值和CO2ER值呈逐渐下降趋势，SjvO2值呈逐渐升高趋势，但ER 组下降和升高幅度更大,2组组间、 不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组不同时点MAP、HR比较

表2 2组AV-DO2、AV-DO2和SjvO2比较

3 讨 论

烟雾病是一种不明原因的、进行性的慢性血管闭塞性疾病。因患儿脑底部及软脑膜异常毛细血管网为保障脑部供血代偿性增生形成大量的侧支血管，在颅内血管造影中表现为烟雾状团块，所以称为烟雾病[3]。烟雾病的临床表现主要与患者颈内动脉供血情况相关。烟雾病患者一般有脑出血和脑缺血2种表现类型。烟雾病患者中成人和儿童患病类型存在一定的差异，儿童主要以短暂性脑缺血发作和脑梗死等缺血型脑血管病为主要表现症状，而成人以脑室、丘脑及基底节区的脑出血为表现类型[4]。与成年人烟雾病发病率比较，儿童及青少年的烟雾病发病率明显较高，且女性发病率明显高于男性。烟雾病患儿脑血管发育较差，可供代偿的血管较少，容易发生短暂性脑缺血发作，由于儿童表达能力较差，往往导致病情延误，进而使病情进一步发展，造成更大危害。成人发病相对缓慢，脑血管代偿功能比较成熟，多以恶心呕吐、头晕、头痛等脑出血的症状为首发症状[5]。一般通过影像学检查可以早期确诊。全身麻醉药物可以导致血压、心率的下降，进一步加重脑缺血症状，因此烟雾病患儿的麻醉要更为平稳，对麻醉医师的要求更高。本研究探讨麻醉相关因素对烟雾病患儿术中脑氧代谢的影响，旨在为临床用药提供参考。

本研究通过观察手术不同时间点患儿的HR、MAP来监测血流动力学变化，发现丙泊酚和依托咪酯在手术过程中的HR、MAP均呈现先升高降低再升高的趋势，主要与不同手术步骤麻醉医师调节麻醉深度有关。但是与丙泊酚组相比较，依托咪酯组患儿在血流动感力学更加平稳。

AV-DO2、CO2ER、SjvO2为监测脑氧代谢的常用指标。随着AV-DO2及CO2ER增高，脑部流经血流量将相对不足；反之，AV-DO2越低，同时CO2ER越低，脑血流量相对有余[6]。本研究2组T3～T64个时间点CO2ER和AV-DO2值呈逐渐下降趋势。当麻醉深度趋于稳定后，患儿的动静脉氧分压逐渐降低，但仍处于脑氧供应的正常范围。另外一个监测脑氧代谢的指标SjvO2正常范围为50%～75%，低于50%时，相应区域的脑血流量减少，低于40%时，存在全脑缺血缺氧。本研究结果显示，2组SjvO2值均处于正常值范围内，且在T3～T6时间点，ER组高于PR组。说明相对于丙泊酚，依托咪酯能够为大脑提供更多的氧气。

依托咪酯和丙泊酚均为短效静脉麻醉药物，起效快，代谢时间短，苏醒迅速平稳，都具有一定脑保护作用。依托咪酯的脑保护作用主要通过对γ-氨基丁酸的调节作用、减少氧自由基的生成、抑制细胞凋亡等机制完成[7]。丙泊酚的脑保护机制可能是由减少氧自由基产生、减少细胞膜损伤、保证线粒体钠泵功能实现的[8]。有文献显示依托咪酯不但没有脑保护作用，还可以增加CO2ER，加重脑损害[9]。但本研究发现，依托咪酯可以明显降低缺血性烟雾病患儿术中的CO2ER，起到脑保护作用。表明依托咪酯在麻醉过程中血流动力学变化较丙泊酚更平稳，更加有利于保证缺血性烟雾病患儿围麻醉期的安全。

烟雾病的治疗在内科方面尚无有效的药物，主要是对症治疗，无法有效去除病因，也无法延缓烟雾病的发病进程。目前临床上对烟雾病的治疗主要以手术为主[10],且有症状侧优先，脑-硬膜-动脉血管融通术是一种损伤小、操作简便、效果显著同时不破坏原来已经形成的侧支循环的改良的血管重建术。有研究显示脑-硬膜-动脉血管融通术后4～5 d，患儿症状就可以得到改善，但是存在临床症状改善情况与颅内血管造影显示脑血管重建情况不符的情况，即脑血管造影显示血管重建良好，但是仍然存在临床症状，考虑可能与烟雾病患儿病情较重有关，较重的颅内血管病变情况导致颅内血管血流减少，而术后颅外血管对颅内血管的血流补偿抵消了此部分因素，脑-硬膜-动脉血管融通术是一种间接的血管重建术，术后3～4个月即可形成侧支循环，增加脑灌注，改善患儿脑缺血症状，还能有效保证患儿智力发育[11]。其诸多优点使脑-硬膜-动脉血管融通术成为烟雾病患儿应用最广的手术方式，有报道显示脑-硬膜-动脉血管融通术对烟雾病患儿的治愈率可达90%以上[12]。2012年日本出版的烟雾病治疗指南中指出血管重建术是治疗缺血性烟雾病的有效手段[13]。并且联合血管重建术后脑出血和脑缺血症状发生率低于直接血管重建术[14]。

小儿的新陈代谢率较高，儿童时期是大脑成长发育的关键时期，这一时期脑部发育较快，脑耗氧量相对较大。而且小儿缺乏中枢抑制因素，遇疼痛刺激后免疫反应较成年人更为剧烈，对疼痛的敏感程度较成年人更高[15]。因此，小儿颅脑手术对麻醉医师技术水平要求更高，在小儿颅脑手术中更需要保证患儿大脑充足的氧供。七氟醚作为吸入麻醉药物，容易造成患儿苏醒期躁动[16]。而烟雾病患儿脑-硬膜-动脉血管融通术需要血流动力学更为平稳的麻醉过程，本研究比较依托咪酯和丙泊酚2种静脉麻醉，旨在寻找对烟雾病患儿更安全以及对脑氧代谢降低更有效的麻醉药物。

综述所述，与丙泊酚比较，依托咪酯能够为烟雾病脑-硬膜-动脉血管融通术患儿提供更加充足的氧气供应，患儿术中血流动力学更加平稳，更适合在小儿颅脑手术中应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-04-27；

2016-09-28

蔺发林(1965-)，男，河北赞皇人，河北省赞皇县医院副主任医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

*通讯作者。E-mail：jiangdashan001@qq.com

R743.4

B

1007-3205(2016)12-1475-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.029