超声引导下相等低剂量不同浓度罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的临床效果观察

丁庆民，张海清

(河北省保定市第二中心医院麻醉科，河北 涿州 072750)



·论 著·

超声引导下相等低剂量不同浓度罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的临床效果观察

丁庆民，张海清

(河北省保定市第二中心医院麻醉科，河北 涿州 072750)

目的观察相同小剂量不同浓度罗哌卡因用于超声引导下臂丛神经阻滞的临床效果和安全性。方法选取ASA Ⅰ～Ⅱ级择期在臂丛神经阻滞下行上肢手术的患者63例，按照麻醉药物浓度的不同分为A组20例、B组22例、C 组21例。A组给予0.375%罗哌卡因26.67 mL，B组给予0.50%罗哌卡因20.00 mL，C组给予0.75%罗哌卡因13.33 mL，观察记录并比较3组感觉阻滞起效时间、镇痛维持时间、阻滞节段总数和完全阻滞率、运动阻滞起效和恢复时间以及并发症发生情况。结果3组均取得满意的麻醉效果。A组起效时间及镇痛维持时间均长于B、C组，阻滞节段总数多于B、C组(P<0.05)。3组完全阻滞率差异无统计学意义(P>0.05)。3组改良Bromage评分均在2分以上，15 min内3组运动完全阻滞均达95%以上。A组运动阻滞起效时间明显长于B、C组(P<0.05)； C组运动阻滞恢复时间明显短于A、B组(P<0.05)。3组均未出现严重并发症，仅A组3例出现胸闷、心动过缓。结论小剂量罗哌卡因用于超声引导下臂丛神经阻滞能取得满意的阻滞效果，且随着浓度的增加起效时间加快，容量增加阻滞范围广，持续时间长，但不良反应发生率也有可能增加。0.375%～0.50%罗哌卡因(100 mg)更适合用于超声引导下臂丛神经阻滞。

神经传导阻滞；罗哌卡因；超声检查

罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局部麻醉药物,以其较低浓度可有效阻滞感觉神经传递、阻滞时程长、感觉与运动阻滞分离以及安全性好等优点已成为临床麻醉常用药。采用罗哌卡因用于臂丛神经阻滞起效快，作用时间长，神经及心脏毒性低,已逐渐取代布比卡因，随着可清晰显示神经图像减少局部麻醉药物用量的超声技术的应用，超声下引导罗哌卡因用于臂丛神经阻滞已在临床得到广泛应用。目前国内外已有不同剂量或不同浓度罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的临床报道，但罗哌卡因浓度、容量与临床效果及安全性始终存有争议。本研究观察相同小剂量不同浓度罗哌卡因用于超声引导下行臂丛神经阻滞时的临床效果和安全性，探讨不同浓度罗哌卡因与临床麻醉效果的关系，旨在寻找臂丛神经阻滞时罗哌卡因的最佳浓度。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2012年1月—2014年2月美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ级择期在臂丛神经阻滞下行上肢手术患者63例，排除有心肺疾病、穿刺点感染、局部麻醉药物过敏史、近期服用阿片类等镇痛药的患者。将63例患者按照麻醉药物浓度的不同分为A组20例、B组22例、C组21例。3组患者年龄、体质量、身高以及术前血压(blood pressure,BP)、血氧饱和度(pulse oximetry,SpO2)、心率(heart rate，HR)等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较Table 1 General data comparison in three groups

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法 3组均行超声引导下肌间沟臂丛阻滞，局部麻醉药物选择7.5%盐酸罗哌卡因100 mg(Astra Zeneca公司生产)，药物容量分别为A组0.9%氯化钠注射液稀释至26.67 mL(0.375%)，B组0.9%氯化钠注射液稀释至20.00 mL(0.50%)，C组0.9%氯化钠注射液稀释至13.33 mL(0.75%)。所有患者麻醉前于准备间常规检测心电图、SpO2、BP,开放对侧肘静脉。患者取仰卧位，超声探头于颈外侧进行斜向轴平面扫描，确认浅表部位的胸锁乳突肌，在胸锁乳突肌的深面为前、中斜角肌，根据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周围血管横断面成像，判断肌间沟臂丛神经根位置，表现为前中斜角肌之间的多个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声晕围绕[1]。进针方向取由外侧向内侧，避免引起膈神经阻滞和误入血管，将穿刺针推进臂丛神经根，超声影像追踪针尖位置，达到所要阻滞的神经干后，注入局部麻醉药,每5 mL回抽1次，每次注药前确保无血液回流，2 min内将药液全部注入。

1.3效果评定 感觉阻滞起效时间：从注药至针尖刺激皮肤无痛感的时间。运动阻滞采用改良Bromage法：0分为未阻滞，可抬高上臂并可弯曲前臂；1分为部分阻滞，上臂沉重感仍可弯曲前臂；2分为几乎完全阻滞，不能抬起上臂仍能弯曲前臂；3分为完全阻滞，不能抬起上臂也不能弯曲前臂。镇痛维持时间：即感觉恢复时间，从注药到感觉疼痛的时间。运动恢复时间：注药至肩关节可活动时间。麻醉前后每5 min记录患者HR、BP、SpO2,观察SpO2随麻醉起效的变化；观察并记录麻醉期间患者可能出现的并发症，如Horner综合征、恶心、呕吐、头痛、头晕、胸闷、鼻塞、耳鸣等。

1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1痛觉阻滞效果 3组均取得满意的麻醉效果，术中均未用镇痛、镇静药物或改为全身麻醉。A组起效时间及镇痛维持时间长于B、C组，阻滞节段总数多于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)。3组完全阻滞率差异无统计学意义(P>0.05)。提示0.375%罗哌卡因(100 mg)阻滞范围更为广泛。见表2。

表2 3组痛觉阻滞效果比较Table 2 Comparison of pain block effects in 3 groups of patients

2.2运动阻滞效果 3组改良Bromage评分均在2分以上，15 min内3组运动完全阻滞均达95%以上。A组运动阻滞起效时间明显长于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组差异无统计学意义(P>0.05)。C组运动阻滞恢复时间明显短于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，A、B组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3并发症 3组均未出现严重并发症，仅A组3例出现胸闷、心动过缓。

表3 3组运动阻滞效果比较Table 3 Effect comparison of 3 groups of patients with motor block

3 讨 论

罗哌卡因是新型长效酰胺类S型局部麻醉药，具有麻醉和镇痛双重效应、起效快、作用时间长、不良反应小等优点，其理化性质介于利多卡因和布比卡因之间，因罗哌卡因麻醉效果确切，神经毒性较小，并且可以在一定程度上产生感觉和运动神经阻滞分离的特性，目前主要应用于临床臂丛神经阻滞[2-5]，是区域神经阻滞的首选药物[6-7]。有研究报道罗哌卡因与等剂量布比卡因的临床麻醉效果相似，心脏毒性和中枢神经毒性较布比卡因轻[8-10]。超声引导臂丛阻滞临床广泛应用的同时，关于罗哌卡因浓度、容量与临床效果的关系相继报道。王祥和等[11]研究发现，150 mg罗哌卡因在神经刺激仪引导下行肌间沟臂丛神经麻醉时，0.75%浓度组运动阻滞出现快，阻滞平面较窄，阻滞持续时间长，0.375%浓度组运动阻滞出现慢，但痛觉阻滞平面宽，持续时间稍短，增大容量时不良反应发生率也有所增加，发生率10%左右。麻醉剂容量因素和浓度是臂丛神经阻滞完善与否的重要条件，阻滞成功需要充足的臂丛神经鞘充盈容量及最低有效麻醉药物浓度，但追求完善阻滞成功率的同时，往往会忽视大剂量或容量局部麻醉药物不良反应的产生。临床工作中发现部分患者臂丛阻滞麻醉术后10 h仍感觉上肢麻木，不能活动，长时间的阻滞作用延长了术后镇痛时间，但增加了发生术后皮肤压伤、坏死以及尺神经损伤等并发症的潜在机会，这可能与局部麻醉药物过量或容量过大有关，因此合适剂量、容量的局部麻醉药物的采用变得尤为重要。多项研究显示，超声引导下多点注射臂丛神经阻滞时，减少局部麻醉药物的剂量或容量可成功完成神经阻滞[12-14]。本研究拟通过在超声引导下对临床已广泛应用的3种浓度的相同小剂量罗哌卡因在臂丛神经阻滞中的应用进行观察分析，以便找出超声引导臂丛神经阻滞罗哌卡因的最佳浓度和最佳剂量，以期罗哌卡因在臂丛神经阻滞中安全、有效应用。

本研究结果显示，0.75%罗哌卡因13.33 mL于臂丛神经阻滞时，感觉和运动起效时间最快，(8.83±1.27) min即可达到4根神经感觉的完全阻滞，(11.84±1.06) min运动完全阻滞，但其感觉、运动神经阻滞恢复时间也最短，无法起到术后镇痛的明显作用，同时其阻滞范围最窄，主要集中在第5颈椎至第7颈椎；罗哌卡因剂量不变，容量增加到20.00 mL即0.50%罗哌卡因用于臂丛阻滞时，感觉起效时间为(9.26±0.61)min，运动起效时间为(12.02±1.54) min，运动恢复时间为(584.73±86.46) min，同时增加了神经阻滞的成功率，术后镇痛作用明显提高，阻滞范围主要集中在第5颈椎至第7颈椎；罗哌卡因剂量不变，容量增加到26.67 mL即0.375%罗哌卡因用于臂丛阻滞时，药物浓度降低，容量升高了，起效时间变慢，感觉起效时间为(13.35±2.32) min，运动起效时间为(16.33±2.12) min，运动恢复时间接近10 h，神经阻滞范围进一步增大，甚至有些患者出现了第2颈椎至第3颈椎的阻滞，本研究出现的3例并发症均在此组中，可能与大容量沿神经鞘扩散范围广有关，但并发症只有胸闷、心动过缓且很快恢复。有研究显示，使用罗哌卡因进行肌间沟臂丛神经阻滞时，相同剂量高浓度罗哌卡因神经阻滞起效快,阻滞范围小，低浓度罗哌卡因神经阻滞起效慢,阻滞范围广[15]。李挺等[16]选取上肢手术患者90例，分为3组分别在超声引导下给予同等低剂量0.15%、0.10%及0.05%的罗哌卡因行腋路臂丛神经阻滞，结果显示0．10%罗哌卡因用于臂丛神经阻滞可产生感觉与运动分离阻滞效果，且安全性好。本研究结论与其相似。

综上所述，超声引导臂丛神经阻滞可以通过减少局部麻醉药物的剂量取得较好的安全性和有效性。0.75%罗哌卡因起效快，阻滞范围窄，0.375%罗哌卡因起效慢，阻滞范围广，持续时间长，并发症发生率相对较高，0.5%罗哌卡因位于其中。因此，最适合用于臂丛神经阻滞的罗哌卡因浓度为0.375%～0.50%，且剂量100 mg安全、有效。根据手术部位、范围、患者的自身情况综合选择不同的容量、不同的神经干进行阻滞为超声引导臂丛神经阻滞的最佳选择。

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(本文编辑：赵丽洁)

Clinical observation on ultrasound-guided with equal small does ropivacaine of different concentrations in brachial plexus block

DING Qing-min, ZHANG Hai-qing

(Department of Anesthesiology, the Second Central Hospital of Baoding City，Hebei Province, Zhuozhou 072750, China)

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of ultrasound-guided with equal small does ropivacaine of different concentrations in brachial plexus block.MethodsSixty-three cases of upper limb surgery with ASA Ⅰ-Ⅱ elective in brachial plexus block were selected. According to the different anesthetic concentration, the patients were divided into A, B, C groups, 20 patients in group A, 22 cases in group B, 21 cases in group C. Group A was given 0.375% ropivacaine 26.67 mL, group B was given 0.50% ropivacaine 20.00 mL, group C was given 0.75% ropivacaine 13.33 mL. The onset time of sensory block, the duration of analgesia, the total number of block segment and total block, the onset of motor block, the recovery time and the incidence of complications in 3 groups were observed and recorded.ResultsThree groups of patients were satisfied with the effect of anesthesia. Sensory blockade time and analgesic effect time of group A were longer than B and C group, the total number of block section was more than group B, C, the differences were statistically significant(P<0.05). Complete block rate of three groups were not statistically significant(P>0.05). Modified Bromage score of 3 group were above two points. Three groups within 15 min movement completely block were above 95%. Group A motion block work time was significantly longer than B and C group(P<0.05).Group C campaign block recovery time is much shorter than group A and B(P<0.05). No serious complications occurred in 3 group. In group A, 3 patients had chest distress, and the heart rate was too slow.ConclusionUltrasound-guided brachial plexus block with small does ropivacaine can obtain satisfactory block effect. With the increase of concentration， the onset time is shorter. With the increase of capacity, the block is broader, and the duration of the block is longer, but the incidence of adverse reactions are also likely to increase. 0.375%-0.50% ropivacaine(100 mg) is more suitable for the ultrasound-guided brachial plexus block.

nerve block； ropivacaine； ultrasonography

2015-12-18；

2016-03-07

丁庆民(1981-)，男，河北涿州人，河北省保定市第二中心医院主治医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

R614.4

A

1007-3205(2016)12-1437-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.018