良恶性肺部孤立局灶性磨玻璃密度结节CT征象及其临床诊断价值

张怀信，周 伟，蒋雪峰

(江苏省昆山市第一人民医院放射科，江苏 昆山 215300)



·论 著·

良恶性肺部孤立局灶性磨玻璃密度结节CT征象及其临床诊断价值

张怀信，周 伟，蒋雪峰

(江苏省昆山市第一人民医院放射科，江苏 昆山 215300)

目的观察肺部局灶性磨玻璃密度结节(focal ground-glass opacity,fGGO)多排螺旋CT检查的图像特征，特别是分析血管、支气管及fGGO的关系，以鉴别fGGO的良、恶性，从而提高fGGO临床诊断的有效性及准确性。方法回顾性分析80例患者的临床资料，将患者分为良性病变组、浸润性腺癌组及浸润前病变组，应用64排螺旋CT机进行检查，将数据传送至工作站进行分析处理。依照患者结节区病灶内是否存在实性组织成分将fGGO分为混合性磨玻璃密度结节(mixed ground-glass opacity,mGGO)和单纯性磨玻璃密度结节(pure ground-glass opacity,pGGO)，观察患者病灶区的具体形态特征、病灶与血管及支气管关系即胸膜改变情况。结果浸润性腺癌、浸润前病变组年龄高于良性病变组(P<0.05)，病灶内部空气支气管征/气泡征检出率高于良性病变组(P<0.05)，胸膜凹陷征检出率高于良性病变组(P<0.05)；浸润性腺癌组血管纠集征检出率高于良性病变组(P<0.05)。浸润性腺癌、浸润前病变组病灶边缘的分叶/毛刺/光整的分布，血管类型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分布，支气管类型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分布与良性病变组差异均有统计学意义(P<0.05)。结论年龄偏大患者，病灶边缘呈毛刺或分叶状，病灶内部支气管出现气泡征、充气征，病灶周围出现血管纠集征或胸膜凹陷征，血管与支气管在病灶处变窄或截断，可利用薄层图像及重建技术进行深入分析。

孤立性肺结节；体层摄影术, 螺旋计算机；诊断

磨玻璃样结节是临床中较为常见的肺窗上云雾样或磨玻璃样阴影结节。近年来，伴随着多排螺旋CT在临床上的普遍应用及CT成像分辨率的显著提升，临床中患者肺部局灶性磨玻璃密度结节(focal ground-glass opacity,fGGO)的临床检出率也显著增加[1-2]。研究发现，fGGO可出现在炎症渗出、肿瘤浸润、局灶性肺出血、局部性纤维化等多种病理状态下，因而有效诊断及定性fGGO对患者治疗方案的选择至关重要，其对肺癌的早发现、早治疗及提高预后质量均具有十分重要的临床意义[3]。本研究观察肺部fGGO多排螺旋CT检查的图像特征，特别是分析血管、支气管及fGGO的关系，以鉴别fGGO的良、恶性，旨在提高fGGO临床诊断的有效性及准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年6月—2015年6月间我院收治的肺部fGGO患者80例，其中68例患者同时使用增强扫描及平扫进行检查，12例患者仅使用平扫进行检查，且所有患者的结节病灶区最大径均低于3 cm。依照腺癌分类新标准，80例肺部fGGO患者的病理诊断结果为原位腺癌26例、不典型腺瘤样增生5例、浸润性腺癌16例、炎性假瘤8例、硬化性血管瘤2例、局灶性间质纤维化10例、肺泡出血2例、机化性肺炎4例、错构瘤5例、海绵状血管瘤2例。本研究除外纯实性结节、无病理诊断或存在多个磨玻璃结节病灶区患者。80例肺部fGGO患者分为浸润性腺癌组16例、浸润前病变组30例和良性病变组34例。

1.2扫描检查方法 应用西门子SOMATOM64排螺旋CT机进行检查，检查时患者采取仰卧位，检查时嘱咐患者深呼吸、深吸气后进行屏气扫描，探测器宽度为64×0.625 mm，扫描参数120 kV，螺距为0.984 1，扫描范围为肺底至肺尖。应用自动管电流调制，SFOV为36 cm，扫描矩阵为512×512，横断位扫描常规全肺层厚5 mm，扫描结束后行0.625 mm薄层重建技术对横断位图像进行检查，并将数据传送至工作站进行分析处理。采用静脉期(60 s)及动脉期(30 s)对患者行双期CT增强扫描，增强扫描与平扫的参数、范围保持一致。扫描时使用碘海醇作为非离子型对比剂，注射流率为3.0 mL/s，注射量为90 mL。

1.3扫描图像分析方法 依照患者结节区病灶内是否存在实性组织成分将fGGO分为混合性磨玻璃密度结节(mixed ground-glass opacity,mGGO)和单纯性磨玻璃密度结节(pure ground-glass opacity,pGGO)，其中mGGO病灶区含实性组织，且在纵隔窗下及肺窗内均可见实性组织；pGGO病灶区内密度较为浅淡，多呈云雾状、磨玻璃样，且其内部可见支气管及血管显影，但病灶区内无实性组织成分，在纵隔窗内不可见，仅在肺窗下可见。使用工作站重组薄层扫描图像，包括最小密度投影、最大密度投影、冠状位、矢状位及容积再现法后处理。

观察患者病灶区的具体形态特征、病灶与血管及支气管关系即胸膜改变情况。将支气管与fGGO关系分为4型：Ⅰ型，支气管截断；Ⅱ型，支气管在进入结节后呈明显的锥形狭窄；Ⅲ型，支气管管腔结节内行走保持通畅；Ⅳ型，支气管为进入结节区，仅沿边缘行走[4]。依照血管与fGGO的图像关系将其分为3型：Ⅰ，血管行走自然；Ⅱ，血管进入结节病灶后管腔呈锥形截断或变窄；Ⅲ，结节将血管截断。并观察分析血管纠集征是否存在于结节周围[5]。分析记录病灶边缘(分叶、光整、毛刺)、周围情况(血管纠集征、胸膜凹陷征)、内部特征(气泡征、空气支气管征)、类型(mGGO、pGGO)、血管及支气管改变的类型。所有患者图像均由2名专业医生独立分析，意见相左时共同商榷确诊。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0数据包完成数据采集与统计学分析。计量资料比较分别采用单因素方差分析和q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3男女比例和病灶类型差异均无统计学意义(P>0.05)。浸润性腺癌、浸润前病变组年龄高于良性病变组(P<0.05)，病灶内部空气支气管征/气泡征检出率高于良性病变组(P<0.05)，胸膜凹陷征检出率高于良性病变组(P<0.05)；浸润性腺癌组血管纠集征检出率高于良性病变组(P<0.05)。浸润性腺癌、浸润前病变组病灶边缘的分叶/毛刺/光整的分布，血管类型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分布，支气管类型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分布与良性病变组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1，图1～9。

表1 3组临床特征及病理分析比较 (例数)

图1 支气管结节截断(Ⅰ型)，浸润性腺癌

图2 支气管结节后截断/狭窄(Ⅱ型)，浸润性腺癌

图3 结节内支气管管腔通畅(Ⅲ型)，原位腺癌

图4 支气管紧贴结节行走(Ⅳ型)，局部性间质纤维化

图5 血管结节内自然行走(Ⅰ型)，错构瘤

图6 结节内血管狭窄或锥形(Ⅱ型)，原位腺癌

图7 结节截断血管(Ⅲ型)，浸润性腺癌

图8 胸膜凹陷征或血管纠集征，浸润性腺癌

图9 原位癌症A.磨玻璃样密度病灶；B.纵隔窗未见实性成分；C.0.625 mm薄层重建冠状位存在少量实性成分；D.0.625 mm薄层重建矢状位存在少量实性成分

3 讨 论

孤立性磨玻璃样肺结节指含有磨玻璃阴影的孤立性结节，使用CT肺窗检查发现其图像密度呈轻度增加，在肺窗上可见云雾样、磨玻璃样密度，由于其图像密度较淡，因而血管及支气管纹理仍清晰可见，但纵隔窗上并未发现磨玻璃阴影[6]。若病灶内存在实性组织成分，则在纵隔窗、肺窗上均可显示，因而可依照存在实性组织成分与否将磨玻璃结节分为mGGO(含部分实性组织成分)和pGGO(不含实性组织成分)[7]。当终末气囊及肺泡内含液体成分、肺实质气体量减少、炎性成分浸润及肿瘤细胞浸润可诱发纤维化、机化，且肺泡并未萎陷时即可造成患者肺部呈磨玻璃影。因此，其是在多种病理状态下均可出现的非特异性影像特征。有研究发现，患者生理状态及病理状态改变均可造成磨玻璃样结节[8]。近年来肺癌恶性病变与磨玻璃结节的关系日益受到关注，特别是肺腺癌不同阶段及组织类型与磨玻璃结节的关系。依照肺腺癌分类新标准将患者分为浸润性腺癌、浸润前病变及良性病变3组，其中浸润性腺癌、微浸润性腺癌及变异型浸润性腺癌均归为浸润性腺癌组[9]。

本研究结果显示3组性别差异无统计学意义。但有学者研究发现，女性腺癌患者的临床发病率高于男性，且吸烟女性的临床发病率最高，分析认为这可能与中西方女性的差异相关，也可能与临床研究样本数相关。本研究浸润性腺癌组及浸润前病变组患者的平均年龄大于良性病变组，因此认为恶性病变患者年龄大于良性病变组。尽管fGGO病灶区呈磨玻璃样且密度较弱，但恶性fGGO仍可发现实性肺癌特征，恶性fGGO边缘常见毛刺、分叶等，其内部常见支气管气泡征/充气征，病灶周围常可见血管纠集征及胸膜凹陷征，因而对良、恶性fGGO的鉴别具有极其重要的临床意义。血管纠集征仅在恶性病变中可见，因而也可作为重要的影像学征象。使用影像学重组技术进行分析可从多方位观察病灶区的形态特征，有利于精准分析病灶CT特征并提高恶性fGGO的临床诊断率[10-11]。

有学者指出，若肺磨玻璃结节病灶区内含有实性组织成分则提示其极可能为腺癌，且恶性率高达九成以上，因而认为其病灶区内是否存在实性组织成分对病灶性质的判定具有十分重要的临床意义[12]。pGGO的恶性程度明显低于mGGO，应对mGGO患者进行早期手术治疗[13]。但本研究发现，病灶的良性及恶性与mGGO和pGGO分型差异无统计学意义。部分患者常规轴位呈现结果提示为pGGO，但经重组分析后证实其为mGGO，且3组的mGGO患者数均显著多于pGGO。仅对病灶区内是否含有实性组织成分进行轴位图像检查极易造成误诊，因此需要使用重组技术进行分析，多方位观察病灶，并分析病灶成分。

使用薄层重建技术对成像进行分析可充分观察病变区特征，并在真实反映其病理学特征的基础上有效显示肿瘤破坏情况、肺泡及支气管的空泡征和支气管充气征、血管代偿性增粗增生及病灶区血管纠集征、胸膜凹陷征等[14]。本研究结果显示，fGGO与支气管Ⅲ型关系最为常见，约占50%左右；浸润性肺癌及浸润前病变的病灶区以Ⅲ型和Ⅱ型较为常见，良性病变区以Ⅲ型及Ⅳ型较为常见，且仅良性病变区可见Ⅳ型关系，浸润性肺癌多见Ⅱ型关系[15]；浸润性腺癌组与浸润前病变组差异无统计学意义，但与良性病变组差异有统计学意义。fGGO与血管Ⅰ型关系最为常见，约占50%；浸润性腺癌患者以Ⅲ型关系最为常见，约占70%；浸润前病变患者则以Ⅱ型关系较为常见，约占37%；良性病变区则仅有Ⅰ型关系，各组间差异有统计学意义。因此，血管、支气管自然行走且未见变窄或截断则提示良性病变，但其被截断或变窄则提示其可能为恶性病灶，因而可考虑进行活组织检查并密切关注[16]。

综上所述，年龄偏大患者，病灶边缘呈毛刺或分叶状，病灶内部支气管出现气泡征、充气征，病灶周围出现血管纠集征或胸膜凹陷征，血管与支气管在病灶处变窄或截断，可利用薄层图像及重建技术进行深入分析。但由于本研究病例数较少，其是否具有广泛临床意义还有待于扩大临床样本数进行深入探讨。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-03-31；

2016-05-11

张怀信(1962-)， 男，内蒙古阿拉善人，江苏省昆山市第一人民医院主任医师，医学学士，从事医学影像诊断研究。

R521.6

B

1007-3205(2016)12-1458-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.024