慢性鼻-鼻窦炎上颌窦黏膜的病理形态学改变对手术预后的相关性研究

李燕萍，刘亚超，李 栋，张 凡

(1.河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院病理科， 河北 张家口 075000)



·论 著·

慢性鼻-鼻窦炎上颌窦黏膜的病理形态学改变对手术预后的相关性研究

李燕萍1，刘亚超1，李 栋1，张 凡2

(1.河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院病理科， 河北 张家口 075000)

目的探讨慢性鼻-鼻窦炎患者上颌窦黏膜病理形态学改变与鼻内镜手术预后的相关性。方法选取接受鼻内镜手术的慢性鼻-鼻窦炎患者50例，术中取所选患者上颌窦黏膜，进行HE染色，观察其病理形态学改变，并对其病理学改变程度进行分级；采用鼻内镜评分系统和鼻腔鼻窦结局测试-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)量表评价预后。结果随着黏膜病理分级的提高，鼻内镜评分和SNOT-20评分也逐渐升高，黏膜病理分级2级的鼻内镜评分高于黏膜病理分级1级(P<0.05)，黏膜病理分级3级的鼻内镜评分高于黏膜病理分级2级和1级，差异有统计学意义(P<0.05)；黏膜病理分级3级的SNOT-20评分高于黏膜病理分级1级和2级，差异有统计学意义(P<0.05)。结论窦腔黏膜病理形态学改变程度能够反映患者预后情况并推测手术疗效。

鼻窦炎；病理学；评估研究

近年来有关慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)鼻窦骨质[1]的病理变化与手术疗效、复发率、预后之间关系的文章屡见不鲜，普遍认为鼻窦骨质发生类似骨髓炎改变，可能是炎症持续及术后复发的重要原因[2]，新骨形成或重塑可能是难治性鼻窦炎产生的原因，骨组织病理学改变程度能够反映患者预后情况。那么覆盖在骨质表面的鼻窦黏膜的病理学改变程度是否能够反映患者的预后情况呢？本研究通过对CRS患者上颌窦黏膜进行病理学观察，比较其与术后疗效之间的关系，希望能够推测鼻内镜手术的疗效，以便指导临床。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月—2015 年1月在河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科住院行鼻内镜鼻窦手术治疗的CRS患者50例，男性35例，女性15例，年龄16～75岁，平均(43.5±14.6)岁。患者出现鼻塞、流脓涕、嗅觉减退和(或)头疼病史4个月～19年，既往有鼻窦炎或鼻息肉手术史11例，合并有鼻中隔偏曲10例，下鼻甲肥大18例，泡状中鼻甲3例，变应性鼻炎10例。

1.2术前检查 经前鼻镜检查和(或)鼻内镜检查发现中鼻道黏膜充血、肿胀，大量黏脓性分泌物附着，伴或不伴光滑水肿息肉样物，术前CT检查显示伴有广泛炎性病变的鼻窦及鼻腔黏膜，术后经病理结果报告提示送检物为鼻窦黏膜慢性炎症或鼻腔鼻窦息肉。除外伴有全身各系统慢性疾病如顽固性高血压、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不良、糖尿病等患者。

1.3治疗 所有患者均由高年资主任医师在全身麻醉下行鼻内镜鼻窦手术，手术范围根据术前鼻窦 CT 检查及术中鼻内镜检查所见确定，将病变的鼻腔及鼻窦内息肉清除干净，病变窦口引流通畅，合并有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、泡状中鼻甲影响鼻腔鼻窦引流者同期一并矫正。术中均予高膨胀止血海绵+明胶海绵填塞术腔，术后予以克拉霉素250 mg/次，2次/d，口服抗感染治疗。术后第2天撤出鼻腔填塞材料，给予布地奈德鼻喷雾剂256 μg/d，早晨1次喷入或早晚分2次喷入；口服黏液促排剂桃金娘油肠溶胶囊300 mg/次，3次/d；伴有变应性鼻炎患者加用抗组胺药及白三烯受体拮抗剂，氯雷他定10 mg/次，1次/d，孟鲁斯特钠片10 mg/次，1次/d；每日行生理盐水鼻腔冲洗。术后定期行鼻内镜复查清理鼻腔分泌物及粘连分解，并酌情调整用药，清理术腔时尽可能注意对黏膜的保护，减少黏膜损伤，避免造成新的创面，术后随访半年。

1.4标本制作和病理观察 术中镰状刀于上颌窦口下方黏膜取材，留取标本放入福尔马林液中浸泡固定，石蜡包埋，切片4 μm，HE染色，OLYMPUS显微镜下每张切片低倍镜下(×100)选取5个视野，观察黏膜的病理形态学改变。实验采取双盲原则，并由专业病理医师进行病理评分。黏膜上皮：完整0分，部分脱落1分，全部脱落2分； 纤毛细胞：正常0分，数量减少1分，看不到纤毛细胞2分； 杯状细胞：正常0分，数量增多1分，看不到杯状细胞2分；基底膜厚度：正常0分，增厚1分，鳞状上皮化生2分； 腺体面积：正常(<15%)0分，增多(15%～30%)1分，显著增多(>30%)2分； 炎细胞数量：正常(<200个细胞/高倍镜)0分，增多(<800个细胞/高倍镜)1分，显著增多(>800个细胞/高倍镜)2分。 统计总分，进行病理分级：1级为黏膜上皮轻度病变总分0～4分， 2级为黏膜上皮中度病变总分5～8分，3级为黏膜上皮重度病变总分9～12分，结果取均值。

1.5疗效评价 鼻内镜评分系统评分标准如下。①术腔黏膜：清洁0分，整个术腔轮廓清晰，术腔上皮化完成；水肿1分，术腔整体炎性肿胀，表面光滑，边界不清；瘢痕形成和组织增生2分；血痂或棕黄色痂皮形成3分。②分泌物：没有或不多0分；稍多1分；大量透明黏液2分；大量浑浊黏液3分；大量黏脓涕4分。③囊泡、肉芽、息肉、粘连，上述需要清理的术腔黏膜病变出现任何1项计为2分。④窦口狭窄和阻塞、术腔狭窄和闭塞计为4分。统计总分。

1.6生活质量状况(quality of life,QOL)评估 应用鼻腔鼻窦结局测试-20(sino nasal outcome test-20，SNOT-20)量表对鼻内镜患者术后6个月进行QOL评估，统计20个条目的总分。填写该量表之前调查人员应详细解释答卷方法、注意事项及基本内容，然后由患者独立完成量表，如文化程度低答卷困难者，由调查人员逐条向患者询问并记录，答卷完毕检查量表有无错项、漏项后回收。如果发现错漏，及时向患者提出修改，补充，以保证量表的完整性。

1.7统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件包处理数据，计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

50例患者上颌窦黏膜均发生不同程度的病理形态学改变：1级11例(22%)，2级25例(50%)，3级14例(28%),随着黏膜病理分级的提高，鼻内镜评分和SNOT-20的评分也逐渐升高，黏膜病理分级2级鼻内镜评分高于黏膜病理分级1级(P<0.05)，黏膜病理分级3级鼻内镜评分高于黏膜病理分级1级和2级，差异均有统计学意义(P<0.05)； 黏膜病理分级3级SNOT-20评分高于黏膜病理分级1级和2级，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同病理分级鼻内镜评分和SNOT-20评分比较 ，分)

3 讨 论

CRS为鼻腔多发性疾病，严重影响患者的生活质量。CRS发病的病理过程及发病机制是复杂的，国内外在CRS黏膜病理学上的研究都处于起步和探索阶段，各方面的研究都在努力提高对CRS的认识，希望能制定出更加合理和有效的治疗策略，改善鼻窦炎患者术后疗效，提高生活质量。CRS本质上是一种慢性炎症性疾病，是局部微环境的炎性改变，病理学上表现为黏膜上皮不完整、上皮细胞部分或全部脱落、纤毛细胞数量减少、杯状细胞数量增多、比例倒置、基底膜增厚甚至局部出现纤维化、黏膜下腺体显著增生肥大、炎性细胞浸润以嗜酸细胞和淋巴细胞浸润为主、伴有少量浆细胞、上皮下水肿明显[3]。另外，CRS患者的促炎性介质、细胞因子、生长因子水平比无CRS者高[4]。以往很多学者认为这些只是炎症刺激引起黏膜微环境的改变，但是最近的观点认为这些改变实际是一种上皮损伤后的异常修复和组织重构，是造成黏液纤毛清除能力降低、有害物质得不到有效清除而形成恶性循环的重要原因。

鼻内镜技术引入中国30年来，已经成为CRS的主要治疗手段，其主要是将鼻窦口开放，清除窦腔内的炎性组织,改善通气引流，解决CRS患者的痛苦，改善患者的生活质量。但术后效果却因人而异,针对这一问题，很多学者都有自己不同的看法，目前尚未形成共识。既往的经验发现，有哮喘或变应性鼻炎病史，有前期手术史，鼻窦病变的CT分级等都是鼻内镜术后预后不良的因素，但归根结底引起CRS病变的基础是窦腔内黏膜的组织病理学改变，因此越来越多的学者开始把关注的焦点集中在鼻窦黏膜的组织病理学改变上。王晓燕等[5]认为对于CRS发病机制相关基础研究应格外关注，尤其应该清楚地认识CRS的病理本质。唐隽等[6]报道鼻窦黏膜病理学指标与鼻内镜术后疗效相关。

本研究结果显示，不同病理分级患者术后鼻内镜评分差异有统计学意义，黏膜病理分级1级的患者鼻内镜评分低、术腔恢复好，黏膜病理分级2级、3级的患者鼻内镜评分高、术腔恢复差，术后术腔恢复情况会随着黏膜病变程度增加而变得越来越差。随着正常鼻黏膜结构被破坏，黏膜上皮不断脱落，纤毛细胞减少，会使得纤毛的清除功能受损，鼻腔黏膜自洁、自净能力下降，分泌物难以运送出去，黏膜清除异物及防御屏障的作用随之降低；杯状细胞数量增多，固有层浆液腺和黏液腺数量增多，体积增大，分泌旺盛，会使得分泌物不断增多且持续不断，随着病情迁延，稠厚的黏液堵塞腺管口，分泌物增多聚集，严重影响黏膜上皮正常的生理功能；结缔组织中大量炎性细胞浸润，使黏稠的分泌物变成黏脓性，长期慢性炎症刺激会进一步加速上皮细胞脱落、基底膜增厚[7]；基底膜增厚和黏膜下层纤维化是CRS黏膜重构的特征性改变，增厚的基底膜会影响纤毛上皮营养物质的供应，不利于上皮细胞的代谢和修复，妨碍血液和间质中各种保护因子的转运，严重影响黏膜的功能，产生一系列的症状。上述病理改变，使得术腔易出现瘢痕、窦口狭窄、黏膜水肿、分泌物增多聚集等，影响鼻腔通气引流，进而影响鼻腔正常生理功能。

鼻内镜评估对于判定鼻窦手术的疗效虽然重要，但是进行生活质量评价也是客观评价手术效果的重要手段。最初是由美国华盛顿大学医学院研制的鼻-鼻窦炎疾病特异性生活质量量表，2005年经中山大学医学院引进并形成中文量表试用版[8]，2008年经进一步修订，研制成鼻腔鼻窦结局测试-20量表中文版。近年来越来越多的文献报道CRS对患者的生活质量可造成影响[9-10]。本研究亦得到类似的结果，不同病理分级患者鼻内镜术后生活质量差异有统计学意义：黏膜病理分级1级患者SNOT-20评分低，术后症状改善明显，生活质量好；黏膜病理分级2级、3级患者SNOT-20评分高，术后症状改善不明显，生活质量差。表明生活质量状况会随着黏膜病变程度的增加而变得越来越差，黏膜病理分级越重，术后SNOT-20分值越高，其术后疗效越差，患者健康受到的影响越大，生活质量也越差，会出现一些与健康相关的生活质量问题，如必须擤鼻涕、流黏稠鼻涕、鼻涕向后流、缺乏高质量睡眠、头晕等。上颌窦黏膜病理学改变严重程度与鼻内镜预后有相关性，随着病理分级增加，术腔恢复越差，生活质量改善越差，患者的健康状况受到的影响也越大。

综上所述，窦腔黏膜病理形态学改变程度能够反映患者预后情况，对术后疗效的预测具有现实应用意义。在鼻内镜外科技术普及的今天，CRS的临床治疗已经达到较高水平，通过鼻内镜手术可以解除引起鼻腔、鼻窦阻塞的因素，改善鼻腔的通气引流,但就医生的能力来说，已经意识到“控制”是更符合实际的对治疗预期的表述[11]，如何使病变黏膜完全恢复正常的病理形态进而恢复正常鼻腔、鼻窦的生理功能是今后慢性鼻窦炎治疗的方向和目标。

[1] 唐凤珠，瞿申红，韦海明，等.慢性鼻及鼻窦炎患者筛窦骨质病理形态学改变与手术预后的相关性研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19(7):381-384.

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[3] 李燕萍，王振海，张冰.慢性鼻-鼻窦炎上颌窦口黏膜的病理形态学研究[J].河北医科大学学报,2010，31(5)：590-592,封2.

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[6] 唐隽，张良运，招换蝉，等.慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后症状与病理学指标相关分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(23)：1079-1081，1085.

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(本文编辑：许卓文)

2015-09-02；

2015-09-28

李燕萍(1982-)，女， 江西萍乡人，河北北方学院附属第一医院主治医师，医学硕士，从事耳鼻咽喉头颈外科疾病诊治研究。

R765.41

B

1007-3205(2016)12-1451-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.022