单操作孔胸腔镜下食管胃胸内吻合术在食管癌治疗中的应用效果

2016-12-23王鹏程郑一鸣吴兵兵

实用临床医药杂志 2016年24期

关键词：吻合器吻合术胸腔镜

陈泉, 王鹏程, 郑一鸣, 吴兵兵

(江苏省泰州市人民医院胸外科, 江苏泰州, 225300)

单操作孔胸腔镜下食管胃胸内吻合术在食管癌治疗中的应用效果

陈泉, 王鹏程, 郑一鸣, 吴兵兵

(江苏省泰州市人民医院胸外科, 江苏泰州, 225300)

全胸腔镜; 食管胃; 胸内吻合; 颈部吻合; 中下段食管癌

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤[1], 发生于食管上皮及腺体组织，死亡率极高，仅次于胃癌，早期多发于男性中老年群体。食管癌具有与大部分癌症相似的流行病理特征，如早期症状不明显，偶尔可感受到胸骨后隐痛或钝痛，一般不会出现持续刺痛感[2]; 中后期肿瘤迅速增大，咽部出现异物感，吞咽功能障碍逐步加深，直至滴水不进，严重时危及生命。本研究以全胸腔镜下的微创手术为核心，探讨食管胃胸内吻合技术的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取行上消化道X钡餐检查、经胃镜病理活检确诊为中下段食管癌的门诊患者共70例，各项检查未见明显合并症，术前与家属签订手术同意书和风险协定。随机分为观察组46例，男21例，女25例；年龄41～78岁，平均年龄(57.12±9.30)岁；肿瘤分布：中段32例，下段14例；鳞癌35例，腺癌11例；患病时期: Ⅰ～Ⅲ期。对照组24例，男20例，女4例；年龄44～76岁，平均年龄(58.31±10.67)岁；肿瘤分布：上段19例，下段5例；鳞癌24例；患病时期: Ⅰ～Ⅲ期。2组患者肿瘤分布、患病类型、性别、年龄、患病时期等资料均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

观察组：气管插管全身麻醉，手术期间严密监控脉搏、血压等生命指标的波动情况。① 游离胃并制作管状胃：患者采取仰卧腹部手术，双肺通气，手术操作取5个前腹壁孔，分别为位于脐下的观察孔1个，腹正中及左、右锁骨沿中线上辅助操作孔3个，右锁骨中线于脐上2.5 cm处主操作孔1个，置入腹腔镜，并于腹正中辅助操作口拉离肝左叶，暴露食管裂孔。具体操作：切除小网膜，游离血管、膈肌脚、脾胃韧带对其行淋巴结清除处理；游离胃保留大网瓣膜与预定吻合口平齐；于腹正中辅助操作孔取出胃，分离大小弯胃，大弯胃制作管状胃，营养管倒置与胃壁固定。②游离食管：左侧卧位，单肺通气，手术操作于胸部取2个切口，分别为右肩胛线第10肋间切口长约15 mm为观察孔，腋前线第7肋间30 mm切口为单操作孔，置入胸腔镜。具体操作：分离胸腔黏连，游离食管；血管钉离断奇静脉，清除纵膈等部位淋巴结；常规吻合器吻合、倒拉放置营养管：食管游离末端下方1.5 cm预缝荷包线，其下剪开食管全层，切除食管及肿瘤，将顶部有孔的吻合器抵钉座与胃管侧孔缝合，嘱麻醉师协助倒拖至食管上切端荷包缝线内，结扎固定，将管状胃提入胸腔，打开胃腔，使用小胸撑稍撑开单操作孔，放入吻合器，将预定的管状胃吻合器点通过连接杆与吻合器头连接，吻合确切，嘱麻醉师牵拉胃管带出营养管末端，剪开两管结扎线，腔镜缝合器接绿钉关闭胃残端，关闭胃残端时，需用卵圆钳触碰胃壁，避免将营养管、胃管误切割入残端缝钉内。继续放置胃管，妥善固定。

对照组：仰卧位，腹腔镜下游离胃并制作管状胃，转左侧卧位，食管全游离，于颈部置入吻合器头，将管状胃吻合器点提至颈部吻合[3]。

1.3 评价指标

观察2组患者手术的时间、术中出血量、淋巴结清扫个数，评定手术操作的难易程度、安全性及成功率；比较术后2组患者并发症的发生率和住院观察期的时间，综合性评价2组治疗方案的临床疗效。

2 结果

观察组的手术时间、术中出血量与对照组比较无显著差异(P>0.05); 而住院观察期时间则显著短于对照组(P<0.05), 见表1。观察组患者术后发生吻合口瘘1例，吻合口狭窄2例，喉返神经损伤0例，食物反流3例，并发症发生率为13.0%; 对照组患者术后发生吻合口瘘5例，吻合口狭窄5例，喉返神经损伤2例，食物反流5例，并发症发生率为70.8%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

表1 2组患者的手术情况及术后住院观察期时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨论

食管癌作为一种致死率较高的恶性肿瘤，早发现、早治疗是提高患者存活率的关键。临床诊断食管癌的方法是食管吞钡X线检查[4], 其能检测出早期食管癌的症状如局限性的食管壁僵硬、上皮黏膜的皱裂增粗等，也可能较早的出现充盈缺损[5], 如此经过钡餐造影技术的支持，主要区分于食管贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管良性肿瘤等[6], 较大程度地缓解了癌症初期因现象不明显而造成病情延误[7]。

临床上常见的食管癌疾病有鳞癌、腺癌、腺鳞癌等[8], 手术是治疗食管癌的有效手段之一，特别是内镜下的微创手术[9-10]。全胸腔镜(腹腔镜+胸腔镜)能迅速准确地定位肿瘤的位置，多角度全方位的切除肿瘤，减少了术中出血量，提高了肿瘤全切率，减少了机体损害，避免了较长时间的封闭引流造成的术后感染等并发症[11-12]。然而，该术式易发生术后吻合口狭窄、吻合口瘘等并发症。

本研究观察组以全胸腔镜下的食管胃胸内吻合术为核心，改进了吻合器的放置方式，以较纯熟的技艺在规范顺序下完成吻合，创造性地倒置营养管，避免常规空肠造瘘术后潜在的肠梗阻风险。观察组的手术时间、术中出血量与对照组比较无显著差异(P>0.05); 而住院观察期时间则显著短于对照组(P<0.05)。观察组患者术后发生吻合口瘘1例，吻合口狭窄2例，喉返神经损伤0例，食物反流3例，并发症发生率为13.0%; 对照组患者术后发生吻合口瘘5例，吻合口狭窄5例，喉返神经损伤2例，食物反流5例，并发症发生率为70.8%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

综上所述，经改良后的全胸腔镜下食管胃胸内吻合术对中下段食管癌的治疗疗效确切，手术操作难度显著降低，适于临床推广。

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