集束化护理在重度有机磷农药中毒患者洗胃中的护理体会

2016-12-23王晓莉常莉华马素林

实用临床医药杂志 2016年24期

关键词：毒物胃液有机磷

王晓莉, 常莉华, 徐莉, 马素林

(江苏省泰兴市人民医院急诊中心, 江苏泰兴, 225400)

集束化护理在重度有机磷农药中毒患者洗胃中的护理体会

王晓莉, 常莉华, 徐莉, 马素林

(江苏省泰兴市人民医院急诊中心, 江苏泰兴, 225400)

有机磷中毒; 洗胃; 集束化护理

急性有机磷农药口服中毒是临床常见急症，彻底清除胃内毒物，最大限度地减少毒物吸收是抢救成功的关键。集束化护理是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施，一般包括3～5项，比单独执行护理措施更能改善患者结局[1]。本院自2014年12月对急性重度有机磷农药口服中毒患者洗胃治疗时采取集束化护理，缩短了中毒患者阿托品化时间及胆碱酯酶恢复正常时间，减少了综合征的发生，降低了死亡率，缩短了住院时间，减少了住院费用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月—2015年11月本院急诊中心救治的急性重度有机磷中毒患者42例，均符合急性重度有机磷中毒诊断标准[2], 均为口服中毒，中毒时间2h内。采用随机数字表法分成观察组与对照组各21例。观察组男9例，女12例; 年龄24～73岁，平均(39.8±7.5)岁; 有机磷种类: 乐果7例，甲胺磷14例; 昏迷2例。对照组男11例，女10例; 年龄35～68岁，平均(43.2±8.9)岁; 有机磷种类: 乐果8例，甲胺磷12例，辛硫磷1例; 昏迷3例。2组患者性别、年龄、有机磷种类等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 实施常规护理，患者取左侧卧位，经口置入胃管，深度45～55 cm，昏迷患者为平卧位头偏向一侧; 选用25～38℃温水洗胃，直至洗出液澄清、无味; 洗胃结束后胃管注入30 g活性碳稀释的150 mL悬浮液，即拔除洗胃管。

1.2.2 观察组: 首先成立循证小组，组员包括护士长、临床医生、专科护士、责任护士共6人，通过查阅文献、系统评价，寻找证据，制定出集束化护理干预策略; 对科室所有护士进行培训，人人掌握集束化护理的洗胃方法。在常规护理的基础上实施集束化护理，具体措施包括: 经口插入胃管，插入深度55～70 cm[3-4]; 洗胃溶液选用32～35 ℃的0.45%生理盐水中加入去甲肾上腺素，配置成0.008%的去甲肾上腺素溶液[5]; 在洗胃的前半期使患者左侧卧位，反复彻底地灌洗、抽吸，直至洗出液澄清无味，然后抬高床头15～20°, 将胃管缓缓退出15～20 cm后灌入洗胃液，同时将胃管缓缓下插，直至将胃管插入胃内，用负压吸尽胃内液体，如此反复清洗食管[6]; 再将患者体位变为仰卧位、头低足高左侧卧位继续洗胃，并进行胃部轻轻按摩; 拔除洗胃管后，经鼻留置胃管，每4 h反复洗胃，每次量在1 000～2 000 mL，每次直至洗出液澄清、无味[7]，连续2～3d，间隔期间予胃肠减压术; 增加口腔清洗，每6 h 1次口腔护理。

2组均遵医嘱使用大黄由胃管内注入(大黄粉20 g溶于200 mL温水)，每6 h 1次，交替使用; 阿托品、胆碱酯酶复能剂及其他对症治疗及护理措施。

1.3 观察指标

观察2组患者阿托品化所需时间、CHE恢复正常50%所需时间、中间综合征发生例数、病死例数、平均住院时间。

2 结果

2.1 2组患者患者相关观察指标比较

2组患者在阿托品化所需时间、CHE 恢复正常50%所需时间、中间综合征发生例数、病死例数、平均住院日上有显著差异(P<0.05), 见表1。

3 讨论

急性有机磷农药中毒起病急、发展快，洗胃能有效清除经消化道吸收的毒物，洗胃越彻底，病情改善越明显，预后越好。集束化护理理念的形成是将循证文化引入床边管理，并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[8]。集束化护理中的每一个护理措施都要有可靠的科学依据，能被临床实践接受，具有较强的可操作性。彻底有效的洗胃是本研究的重点。因此，首先成立循证小组，查阅相关文献，并进行系统评价，将一系列相互关联、有循证基础的干预措施组合在一起，包括洗胃液的选取、胃管置入深度、患者体位及洗胃方法、重复洗胃。在原来常规护理的基础上，制定了更为细致的护理操作标准，增强了执行中的科学依据，保证了洗胃的彻底。

表1 2组患者患者相关观察指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

本研究选用0.008%的去甲肾上腺素生理盐水溶液洗胃，与单纯用温水洗胃相比较，去甲肾上腺素洗胃液能使胃黏膜血管强烈收缩，从而阻止或减少胃内毒物在洗胃时经胃黏膜血管继续吸收的途径，减轻了中毒程度，提高了抢救成功率，洗胃效果得到明显改善，且对患者的血压、心率、尿量无不良影响[9]。而洗胃液的温度过低，可导致胃痉挛，使毒物不能及时排出，同时低温液体会使人体体温下降，继而出现代偿性寒颤、心率加快等; 洗胃液温度过高，则会使胃壁的血管扩张，加速胃内有机磷农药的吸收。根据人体体温的特点，选用32～35 ℃的洗胃液，对人体刺激小，减少低温带来的负面影响，对维持患者抢救过程中生命体征的稳定起到积极作用[10]。

集束化护理组采用插入胃管55～70 cm, 在洗胃过程中变换患者体位，并增加口腔、食管清洗的洗胃法。传统插入长度为45～55 cm, 此长度胃管顶孔仅达贲门下，加上洗胃管最远侧孔到顶端约10 cm距离，不能将全部侧孔都留在胃内，导致洗胃不彻底。因此，本研究采用的方法可将胃管顶端到达胃窦部，侧孔全部在胃内，洗胃进出速度快而通畅[11]，能及时彻底清除进入胃内的毒物。同时通过变换体位，改变胃管开口处在胃壁上的清洗盲区，并清洗了口腔、咽部及食管黏膜，达到了充分冲洗胃黏膜的作用，使洗胃更彻底[12-13]。

本研究显示常规护理组在彻底洗胃后进行胃肠减压时，数小时后从胃管中引流出的液体仍有浓烈的农药味。原因为阿托品的大剂量使用，使胃肠蠕动减慢，胃排空延迟; 毒物自胃肠吸收入血后，在胃肠道发生再分泌，形成胃一血一胃循环。因此，单独一次洗胃，远远不能彻底清除胃肠道内的毒物，留置鼻胃管反复多次洗胃及负压吸引可保证胃皱襞残留毒物、肠内反流入胃的毒物及胃肠再分泌的毒物得到持续、最大限度的清除，从而提救成功率。

[1] Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator associated pneumonia[J]. J Qual Patient Saf, 2005, 31: 243-248.

[2] 陆再英, 钟南山. 内科学[M]. 第7版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 928.

[3] 孔雪莲, 王林文, 李水莉, 等. 有机磷农药中毒经鼻洗胃管插入深度的探讨[J]. 临床护理杂志, 2006, 5(3): 5-6.

[4] 高霞. 食物中毒的急救护理25例[J]. 中国实用护理杂志, 2004, 20(6): 19-19.

[5] 江根深, 叶寿山, 杨文霞, 等. 去甲肾上腺素洗胃液对胃吸收有机磷农药影响的实验研究 [J]. 中国危重病急救医学, 2001, 13(4): 234-236.

[6] 陈其仙, 谢景玟, 李琪珍. 重度有机磷中毒救治过程中易忽视的环节与对策[J]. 护理学杂志, 2006, 21(3): 50-51.

[7] 刘洪英, 张宝林, 刘长茹. 重复洗胃在有机磷农药中毒患儿中的应用[J]. 护理研究, 2006, 20(1C): 238.

[8] Bradford W, Todd D. Patient safety and quality initiative in the intensive care unit [J]. Current Opinion in Anaesthe Siology, 2006, 19: 140-145.

[9] 王芝, 姜梅, 杨丽萍, 等. 消化道毒物清除的集束化护理在急性重度有机磷中毒治疗中的应用研究[J]. 护士进修杂志, 2012, 12(27): 389-391.

[10] 刘东顺, 李永. 洗胃液温度对有机磷农药中毒患者的影响[J]. 河北医药, 2011, 33(6): 943-944.

[11] 贾祥革. 口服中毒患者安全洗胃模式的探讨[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(8): 26-27.

[12] 马香蕊, 梁欣. 延长胃管及变换体位对洗胃的影响[J]. 河北医药, 2010, 32(24): 3585-3586.

[13] 仲月霞, 郎红娟, 王伯良, 等. 口服中毒致昏迷患者洗胃方法的改进[J]. 现代护理, 2006, 12(8): 761-761.