两种手术方法在不稳定骨盆骨折患者急救中的应用及预后评价

马文书

河北省邢台矿业集团总医院急诊科 河北邢台 054000



两种手术方法在不稳定骨盆骨折患者急救中的应用及预后评价

马文书

河北省邢台矿业集团总医院急诊科 河北邢台 054000

①目的 探讨与分析外固定支架在不稳定骨盆骨折患者急救中的应用及预后。②方法 选取我院2012年12月～2015年12月收治的不稳定盆骨骨折患者104例，采取随机数字表法分为对照组与观察组，各52例。对照组仅给予外固定支架技术治疗，观察组在此基础上加用后路钢板技术治疗，对比两组患者手术时间、术中出血量、支架保留时间、骨盆愈合时间、Majeed 评分及 MATTA 评分。③结果 观察组较对照组相比手术时间缩短、 出血量减少、 支架保留时间缩短、 骨折愈合时间缩短， 差异有统计学意义(P<0.05)， 钉道感染率、继发性移位率、切口感染率、病死率均明显降低， 差异有统计学意义(P<0.05)。 观察组Majeed评分优良率为 90.38%，MATTA评分优良率为 92.31%，对照组分别为69.23%、71.5%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。④结论 外固定支架结合后路钢板固定技术治疗不稳定型骨折的临床疗效显著，具有手术时间较短、出血量较少、外固定支架保留时间较短、愈合时间较短、治愈率较高等优势。

外固定支架 后路钢板技术 不稳定型骨盆骨折

不稳定骨盆骨折作为临床上一类发病率较高的骨科疾病，均由高能量性严重创伤导致。有研究资料显示，68.3%的骨盆骨折为不稳定骨折，是较为复杂、严重的创伤，病死率高达19%，对患者的生活质量造成了较大影响[1,2]。由于骨折创伤引起的失血性休克极易导致患者死亡，在急诊早期给予积极有效的治疗方法至关重要。但早期给予开放性手术存在较多的禁忌证，因此采用外固定支架治疗骨盆骨折得到了骨科医生广泛的认同[3,4]，在其基础上加用后路钢板固定技术成为一种新型的手术方式，治疗效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012年12月～2015年12月收治的不稳定骨盆骨折患者104例。全部患者均在我院确诊，并满足手术治疗的指征。采取随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组各52例。对照组男32例，女20例，年龄37～56岁，平均(46.5±3.4)岁；致伤原因：高处坠落伤19例，交通伤17例，重物砸伤16例；伤后至就诊时间0.5～3h，平均(2.1±0.4)h；骨折按Tile分型：B1型14例，B2型13例，C1型13例，C2型12例；合并伤：颅脑损伤6例，胸部损伤8例，腰部脏器损伤 9 例， 膀胱尿道损伤 6 例。观察组男 33 例，女 19 例，年龄 36～57 岁，平均 (47.9±3.7)岁；致伤原因：高处坠落伤20例，交通伤18例，重物砸伤14例；伤后至就诊时间1～4h，平均(2.3±0.5)h；骨折按Tile分型：B1型13例，B2型12例，C1型14例，C2型13例；合并伤：颅脑损伤7例，胸部损伤7例，腰部脏器损伤8例，膀胱尿道损伤7例。两组患者一般资料无明显差异，具有可比性。全部患者均签署知情同意书，通过医院伦理委员会审核。

1.2 治疗方法 两组患者在入院后均给予补充血容量治疗，建立两条有效补液通道，给予急诊X线片检查，必要时给予CT明确诊断，在3～18h内安装外固定装置。方法：患者仰卧在手术台上，全麻或局麻处理后，根据X线片结果，分别于患者两侧髂骨翼处沿着骨板方向打入2枚导针。采用直径为2.5mm的钻头将骨皮质钻开，向其中钻入4～6mm的螺纹钉，深度为4～6cm，并保证两枚螺纹钉的间距为6cm左右，进针的方向与矢状面呈15°～16°，以适应骨盆的倾斜度。于C臂机透视下，将螺纹钉与连接杆相连接，适当调整压力，复位拧入给予固定。观察组在此基础上给予后路钢板固定，方法如下：患者俯卧位于手术台上，于X线透视下对骨折区进行定位，于骨盆外侧给予适当的皮肤切口，分离组织，于切口皮下通道置入重建钛质钢板，定位后根据患者的骨折程度，向其中置入1～2枚螺纹钉将钢板固定，于透视下检查后将切口缝合。两组患者术后预防下肢深静脉血栓形成，将患肢抬高，鼓励其尽早下床；术后补液，多饮水以避免脱水；改善生活方式，包括戒烟、戒酒、控制血糖、血脂等，也可给予足底静脉泵等物理疗法；必要时针对凝血功能、血常规检测结果给予适当低分子肝素、利伐沙班等药物。另外给予常规抗感染处理。术后2～3周内进行股四头肌收缩、踝关节背伸等训练。给予髋关节运动康复指导，逐渐扶拐步行直至独立行走，康复出院。

1.3 疗效评价标准 对比两组患者手术时间、术中出血量、支架保留时间、骨盆愈合时间、并发症发生率、病死率、Majeed评分[5]及MATTA[6]评分。①常见并发症包括钉道感染、继发性移位、切口感染等。②采用Majeed评分判断骨盆骨折治疗效果：疼痛30分、工作20分、坐立10分、性交4分、辅助行走12分、步态12分、步行距离12分；得分≥85分为优，得分70～84分为良，得分55～69分为可，得分≤54分为差，以优、良之和所占比例为优良率。③采用MATTA评分判断骨盆骨折愈合标准如下：以术后骨折移位<4mm为优，术后骨折移位4～10mm为良，术后骨折移位10～20mm为可，术后骨折移位>20mm为差，以优、良之和所占比例为优良率。

2 结果

2.1 两组患者术中及预后指标比较 观察组较对照组相比手术时间缩短、出血量减少、支架保留时间缩短、骨折愈合时间缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中及预后指标对比±s)

2.2 两组患者术后并发症发生率及病死率比较 观察组较对照组相比钉道感染率、继发性移位率、切口感染率、病死率均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率及病死率对比[例(%)]

2.3 两组患者Majeed评分优良率对比 观察组Majeed评分优良率为90.38%，对照组为69.23%，观察组较对照组优良率高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者Majeed评分优良率对比[例(%)]

2.4 两组患者MATTA评分优良率对比 观察组MATTA评分优良率为92.31%，对照组为71.15%，观察组较对照组优良率高，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者MATTA评分优良率对比[例(%)]

3 讨论

近年来，骨盆骨折发病率不断升高，且多由直接暴力引起，常合并不同部位及类型的骨折及脏器损伤，具有复杂的临床表现，易出现漏诊或误诊等情况;通过CT或X线检查可明确诊断，但因其病情较重，患者预后情况差，若未能得到及时治疗致残率和致死率较高[7]。 骨盆为一不规则的环状结构，在遭受到暴力后可对其稳定性造成破坏而出现大出血，甚至出现低血容量休克[8]。其出血的原因为：①骨盆多为松质骨，绝大多数患者均会出现骨折断面出血；②盆腔小血管的破裂及骨盆壁静脉丛广泛撕裂，由于骨盆盆壁静脉丛无静脉瓣，侧支循环丰富，导致严重大出血；③局部肌肉受到暴力伤害后出血。表现为出血量较多，不易快速止血，且可能合并其他骨折部位及受损脏器出血。因此，当患者入院后应给予积极有效的补充血容量并进行有效止血等治疗，病情平稳后再行骨折手术治疗[9]。

在以往临床工作中，较为常用的手术类型包括单一外固定技术、切开复位内固定技术、动脉栓塞术及经皮固定技术等，其中最为常用的一种急救方法为于X线透视引导下的外固定技术。但大量临床研究资料显示，在一般情况下若仅给于外固定支架或骶髂螺纹钉治疗无法达到对骨盆充分固定的作用，而若在外固定支架技术的基础上联合应用后路钢板技术分别从前方与后方对骨盆进行固定，则可取得更加显著的效果。其中外固定支架技术于骨盆前方经髋臼将固定支架钉在骨盆外旋畸形的主要平面上，以维持骨盆正常的水平，极大程度上缩短了骨盆恢复时间，且具有定位准确、可操作性较强、能够帮助恢复生物力学等优势。后路钢板技术则是于骨盆后方发挥螺纹钉锁定与钢板结合的新型治疗方法，一方面提高了骨盆的牢固度，以达到长期维持复位状态的目的，另一方面减少了手术操作中对患者坐骨神经及股神经的损伤，安全性更高，从而极大程度上降低患者的致残率及致死率。有调查研究资料显示，对于骨盆骨折患者实施外固定支架联合后路钢板治疗可帮助患者获得良好预后，优良率可高达90%以上，经过随访可知，患者的恢复速度较快，且康复效果较好，绝大部分可恢复正常的日常生活与工作。

本次研究结果显示，观察组较对照组相比手术时间缩短、出血量减少、支架保留时间缩短、骨折愈合时间缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组较对照组相比钉道感染率、继发性移位率、切口感染率、病死率均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果提示，观察组所采用的治疗方法不仅缩短了手术治疗时间、稳定骨盆软组织、减少了骨盆容积、降低术中出血量，同时加快了康复进程，减少了对患者造成的负担，但治疗期间同样需注意操作规范及相关护理。对比两组治疗效果可见，对照组Majeed评分优良率为69.23%，观察组为90.38%，观察组较对照组优良率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组MATTA评分优良率为71.15%，观察组为92.31%，观察组较对照组优良率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。提示外固定支架结合后路钢板技术治疗不稳定型骨折的临床效果显著，帮助复位与矫正，促进术后关节活动，维持了骨盆稳定性，这与黄明伟于2015年的研究报道基本一致[10]。

综上所述，外固定支架结合后路钢板技术治疗不稳定型骨折的临床疗效显著，具有手术时间较短、出血量较少、支架保留时间较短、愈合时间较短、治愈率较高等优点。但由于本次样本量较少，随访时间有限，仍存在一定的缺陷，需进一步研究以获得精确结论。

[1] Zhang Y.Clinical epidemiology of orthopedic trauma[J].Thieme，2012,548

[2] Tachibana T, Yokol H, Kirits M, etal. Instability of the pelvic ring and injury severity can be predictors of death in patients with pelvic ring fractures: a retrospective study[J].Orthop Traumatol, 2009, 10(2): 79-82

[3] 高中玉，滕东辉，姜文学,等.急诊应用外固定架治疗不稳定性骨盆骨折[J] .中国骨与关节损伤杂志，2007,22(8)：665

[4] Rommens PM, Hessmann MH.Staged reconstruction of pelvic ring disruption: differences in morbidity,mortality,radiologic results,and functional outcomes between B1,B2/B3,and C-type lesions[J].J Orthop Trauma,2002,2:92-98[5] Majeed SA．Grading the outcome of pelvvic fractures[J].Bone Joint Surg Br,1989,71(2):304-306

[6] Matta JM，Tornetta P 3rd．Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J]．Clin Orthop Relat Res，1996，(329):129-140

[7] 徐 烁，肖建春，党小伍，等.微创经皮重建钢板内固定治疗骨盆前环骨折[J]．中华创伤骨科杂志，2014,16(5)：454-456

[8] Guthrie HC，Owens RW，Bircher MD． Fractures of the pelvis[J]．J Bone Joint Surg Br，2010，92(11):1481-1488

[9] 韩鹏超.骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折的应用研究[D].郑州：郑州大学,2015，5，19

[10] 黄明伟，汤小斌，潘春艳，等. 外固定支架在血流动力学不稳定骨盆骨折患者早期救治中的应用[J].中华危重症医学杂志(电子版)，2015，8(5)：309-310

(2016-08-26 收稿)(张爱国 编辑)

Emergency treatment and prognostic evaluation about external fixator combined with posterior plate technique in patients with unstable pelvic fractures

MAWenshu

(XingtaiMiningGroupGeneralHospital,Xingtai054000,China)

Objective To explore and analyze the emergency treatment and prognosis about external fixation support in patients with unstable pelvic fractures.Methods A total of 104 patients in our hospital from December 2012 to December 2015 were treated with unstable pelvic fractures,which were divided into control group and observation group by random number table method,52 cases in each group.The control group only accepted external fixation support technology treatment,observation group based on the combined with posterior plate technology treatment,compared the operation time,intraoperative blood loss,retention time,pelvic healing time,Majeed score and MATTA score in both two groups.Results The operation time was shorten,blood loss was reduced,stent retention time shortened,shorten fracture healing time in observation group than the control group,the difference had statistical significance(P<0.05).The nail infection rates,secondary migration rate,incision infection rate and mortality in observation group were significantly reduced than the control group(P<0.05).Control group Majeed score was 69.23%, observation group Majeed score was 90.38%,the difference had statistical significance(P<0.05).Control group MATTA score was 71.15%,observation group MATTA score was 92.31%, the difference had statistical significance(P<0.05).Conclusion The external fixator combined with posterior plate type technique in the treatment of unstable fractures of the clinical curative effect is obviously, with shorter operation time,less blood loss,stent retention time is shorter,healing time is shorter, the advantages of high cure rate.

External fixator.Posterior plate technology.Type unstable pelvic fracture

马文书(1973-)，主治医师，本科。研究方向：创伤骨科。

R 683.3

A

2095-2694(2016)06-443-05