关节镜下腘绳肌腱重建内侧髌股韧带治疗青少年习惯性髌骨脱位的疗效观察

陈 进 王 强 董利军 黄德刚 贺华正

皖南医学院第一附属医院弋矶山医院骨科 安徽芜湖 241000



关节镜下腘绳肌腱重建内侧髌股韧带治疗青少年习惯性髌骨脱位的疗效观察

陈 进 王 强 董利军 黄德刚 贺华正

皖南医学院第一附属医院弋矶山医院骨科 安徽芜湖 241000

①目的 探讨关节镜下腘绳肌腱重建内侧髌股韧带术治疗青少年习惯性髌骨脱位的临床疗效。②方法 2013年12月～2016年2月来我院就诊17例(18膝)青少年习惯性髌骨脱位患者，术前均行双下肢全长片及膝关节CT平扫等影像学资料测量髌骨Q角、胫骨结节-滑车间距( TT-TG值)，17例(18膝)患者术前及术后膝关节功能疗效评比均使用Lysholm评分、IKDC功能评分、Kujala评分。③结果 所有患者随访时间3～30个月，平均(14.47±7.67)个月，随访过程中无脱落。术后所有患者膝关节功能较术前明显改善,且髌骨没有发生再次脱位的现象，髌骨轴位片示膑股关节面良好，髌骨外推以及恐惧实验均转为阴性。术前与术后膝关节Lysholm评分[(53.778±9.334)、(86.889±7.918)]，IKDC评分[(51.389±8.952)、(85.833±10.007)]，Kujala膝关节主观功能评分[(50.556±8.403)、(87.944±8.349)]，差异均有统计学意义(P均<0．05)。④结论 关节镜下腘绳肌腱重建内侧髌股韧带术治疗青少年髌骨习惯性脱位，患者术后膝关节功能得到明显提高，其疗效值得肯定。

关节镜 髌股韧带 髌骨脱位 支持带松解

青少年习惯性髌骨脱位在骨科疾病中是常见病，其诱因大多数为膝关节的急性损伤引起髌骨内侧支持带的损伤甚至断裂[1]。此病好发于青少年且女性多见，患此病的青少年常伴有膝关节解剖的异常，包括股骨滑车及髌骨骨性结构畸形和内侧支持带的松弛[2]。在膝关节髌骨Q角度数并无明显增大、且股骨滑车骨性结构无明显异常的情况下，Davis等[3]认为保持膝关节髌骨稳定的主要组织是内侧髌股韧带。习惯性髌骨脱位若不及时治疗，脱位次数越多对膝关节损害就越大。青少年习惯性髌骨脱位主要的治疗方法为手术治疗且方法较多，但没有良好的保守治疗方案。随着医学的发展，关节镜因创伤较小而运用越来越广泛。本研究采用关节镜下腘绳肌腱重建内侧髌股韧带治疗青少年髌骨习惯性脱位，随访结果得知有良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月～2016年2月，本院共诊治青少年习惯性髌骨脱位且适合行关节镜下腘绳肌腱重建内侧髌股韧带术的患者共17例(18膝)，其中男5例均为单膝，女12例，其中1例为双膝；左侧10膝，右侧8膝；年龄(15.41±3.74)岁，病程(27.71±13.76)个月；11例有明确的外伤史，6例则无明显外伤史(先天性)。所有患者主诉髌骨脱位2次以上，且膝关节有不同程度的疼痛以及害怕屈膝。排除标准：股骨滑车发育不良者；身体条件不允许行此手术治疗者；术后不愿参与功能锻炼及随访者；初次发生髌骨脱位者。

1.2 术前评估 术前患者均行膝关节正侧位片、双下肢全长位平片以及双侧完全伸膝位CT平扫，以便了解患侧髌骨Q角、胫骨结节-股骨滑车间距( TT-TG值) 以及髌股关节面之间滑行匹配情况。CT扫描也可见股骨髁的发育情况。术前行患侧膝MRI平扫可了解其他结构或软骨的损伤情况。

1.3 手术方法 患者取标准平卧位，腰麻满意后患侧大腿上段绑电动止血带，消毒铺巾后标准关节镜髌前内侧及前外侧入路行诊断性探查：先按顺序探查膝关节内各腔室。镜下可见髌骨向外侧移位，股骨滑车发育不良滑车浅即髌股关系匹配不良，继续探查膝关节十字韧带连续性是否完好，髌骨软骨有无损伤，内外侧半月板未见明显损伤，若有损伤需作出相应处理，如软骨或半月板的修整术或软骨的微骨折处理、关节腔内有无游离体。先给予患侧膝关节腔清理，根据髌骨轴位像判断有无行外侧髌骨支持带松解的必要(必要时给予松解)。随后作胫骨平台内侧小切口取出完整的半腱、股薄肌腱编织成(5×200)mm肌腱预张备用。于髌骨内侧缘制作一大小约5mm骨槽，置入牵引针引入自体腱，于髌骨旁向髌骨置入2枚锚钉，缝合固定自体移植腱，再于股骨内髁内侧原支持带止点处作一适配大小的骨隧道，引入编织腱，屈曲膝关节后可吸收挤压固定，冲洗关节腔后镜下见髌骨与滑车匹配良好，缝合切口包扎，松止血带。(手术过程见图一)。

1.4 术后处理 术后要求患者患肢佩戴膝关节可调节卡盘支具，且需固定8周。术后第一天嘱患者行股四头肌直腿抬高练习，锻炼强度根据患者术后的耐受程度决定。术后3～5天卡盘支具调至0°～30°进行膝关节屈膝功能锻炼，术后4周要求卡盘支具调至90°，可完全负重行走，术后4～6周睡眠时必须佩戴卡盘支具，防止睡眠时无意识屈膝超过120°，术后8周活动度基本达到正常范围。

手术操作过程中 术前膝关节CT见髌骨脱位 术后膝关节CT见髌骨复位良好

图一

1.5 疗效评价 出院嘱患者术后1、3、6、9、12个月门诊复查以及1年后门诊复查时间为每半年一次。其术后疗效通过问卷形式完成膝关节Lysholm评分、Kujala评分以及IKDC膝关节主观功能评分，随访末次所得分数与患者术前所测的分数进行对比。门诊复查对患者还需进行专科查体及摄片，主要包括膝关节功能、髌骨有无异常活动、髌股关节面的匹配情况、髌骨外推以及恐惧实验等。

2 结果

术后17例患者(18膝)随访时间3～30个月，平均(14.47±7.67)个月，随访过程中无脱落，全部纳入结果分析。所有患者伤口愈合良好，无感染。术后所有患者膝关节功能均较术前明显改善，且髌骨没有发生再次脱位的现象，髌骨轴位片中膑股关节面良好，髌骨外推以及恐惧实验均转为阴性。随访中术后9个月及以上的患者伸屈活动自如，日常生活中患侧膝关节良好。术后患者膝关节Lysholm评分、IKDC评分、Kujala膝关节主观功能评分与术前相比均明显提高，差异有统计学意义(P均<0．05)，见表1。

表1 17例(18膝)患者术前与术后Lysholm评分、IKDC评分、Kujala膝关节主观功能评分比较,分)

3 讨论

3.1 内侧髌股韧带应用解剖与意义 内侧髌股韧带其解剖位于膝关节的内侧，主要作用是限制髌骨向膝关节外侧移位，始发于内髁与内收肌结节间成扇形终止于髌骨内侧边缘上方，属于特殊的膝关节滑膜外韧带。内侧髌股韧带对稳定髌骨非常重要，也是维持膝关节囊内侧结构正常张力的组织[4,5]。当膝关节伸直时此韧带处于紧张状态，相反则处于松弛状态，正常屈膝约20°髌骨会稳定维持在股骨滑车上。然而当发生髌骨脱位时，内侧髌股韧带常会发生损伤甚至断裂，内侧限制结构遭破坏导致习惯性髌骨脱位的发生[6]。有相关研究报道：若患者脱位2次或以上行保守治疗复发率高达50%[7]，需手术治疗行内侧髌股韧带重建术，但是重建后也有翻修的病例报道，其原因是术中所定的内侧髌股韧带股骨隧道不在解剖结构上，也与术中固定移植腱操作不当导致张力松紧度有误有关[8]。只要引起髌骨动力学与髌股关节面的接触压力改变都会导致术后的复发。已有相关文献报道[9]：由于术中所定的股骨附着区域偏离解剖区域近或者远各5mm，引起术后屈膝时膝关节髌骨滑行轨道的改变而发生术后膝疼痛症状，有时会导致手术的翻修。外科治疗是该病治疗的主要方法，且方法种类较多，手术方案的多样性说明了当前没有一种方案是最佳的选择，当前临床对于髌骨脱位仍没有标准的统一意见[10]。但是对于此病，重建内侧髌股韧带术后的随访中，术后的复发率明显下降，并取得良好的临床疗效[5,11,12]。

3.2 内侧髌股韧带重建手术适应证及术式的优缺点 内侧髌股韧带重建手术适应证主要有：①术前膝MRI平扫提示内侧髌股韧带完全断裂且保守治疗后临床疗效差；②膝关节髌骨脱位习惯性发生；③患者因外伤导致脱位的病史至少1次；④患者因习惯性脱位对正常生活产生严重影响。然而对于那些膝关节髌骨Q角>20°[13]、股骨髁滑车发育不佳、TT-TG>20mm[14]的患者。采用此术式而不处理骨性发育异常问题，术后临床疗效往往并不理想[15]。在此笔者建议术前应给患者常规测量Q角与TT-TG值，以确定选择何种手术方法。然而股骨滑车骨性结构矫正术后，会引起膝关节的软骨软化和弹响等一系列并发症[16,17]，应当慎重考虑选择。该术式的优点主要有：①由于股绳肌腱位置变异较少且易定位，取材简单、创伤小以及肌腱本身弹性好硬度强；②股绳肌腱的长度较长，能够满足我们术中的需要量；③内侧髌股韧带重建采用锚钉以及可吸收挤压螺钉可以增加术后的稳定性[10]。④该重建术固定的肌腱符合内侧髌股韧带解剖走形的扇形结构固定。相关研究资料报道此固定方式是目前最好的选择[18]。本研究中所有手术顺利结束，未因术中视野差而改成其他的手术方法。在此我们建议可以采用该术式治疗青少年习惯性髌骨脱位。然而，此术式术中操作使用电钻钻肌腱髌骨隧道时，要注意防止髌骨骨折的发生[10]。

3.3 术中有无行外侧支持带松解的必要 通常以为，术中松解外侧支持带可以运用在全部患有习惯性髌骨脱位的患者中，但是单纯行外侧松解术几乎无任何临床疗效，单纯松解外侧支持带相应的只能减少外侧周围软组织的牵引力，Deie[19]通过研究发现术中松解对髌骨稳定性只可以起到一个很小的作用，但是Bollier[20]报道，对于脱位的患者行内侧髌股韧带重建可以将髌骨的运动轨迹恢复到正常范围，如果再行外侧支持带的松解，也许会再次引起髌骨稳定性的下降，导致术后脱位的复发。Sally等[21]通过实验研究得出急性髌骨脱位约有94%患者只发生了内侧髌股韧带断裂且外侧支持带并无发生异常表现。因此松解外侧可能导致外侧的不稳而加重膝关节的损害，而且术中松解操作可能引起医源性的损伤，进而对患者术后进行功能锻炼也存在不利的一面，导致手术疗效的下降。有相关文献报道[22]若髌骨轴位像显示髌骨倾斜>20°时，术中则需要松解。但是本研究中测量无一例>20°，因此所有患者均未行松解术，但是术后随访结果均恢复满意。笔者认为，行外侧支持带松解还需选择适当的病例，不可以作为术中常规的操作步骤。因为松解不一定给患者带来好的临床疗效，松解外侧时也要注意松解范围避免过度以及损伤周围组织如股四头肌。

3.4 关节镜下的优势 在关节镜下完成该手术的主要优点：①操作创伤小有利于患者术后的恢复，且术中可探查髌股关节软骨及十字韧带或半月板等结构的损害情况以便进行同时治疗。Nomura等[23]研究报道在急性髌骨脱位的患者中，大约有95%合并不同程度的软骨损害，本组资料中有14例患者合并有软骨的损伤，术中根据损害的严重程度行相应的手术治疗方案，如软骨部分修复或摘除脱落的游离体等；②若术中需行外侧支持带松解可精确的操作，避免对周围组织及韧带本身的不必要损伤；③镜下可清楚的观察髌股关节面的匹配情况，术中根据匹配情况可有效的调节重建髌股韧带的张力，进而使得髌骨运行轨迹恢复正常范围。

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(2016-08-11 收稿)(张爱国 编辑)

Clinical effect of arthroscopic hamstring tendon medial patellofemoral ligament reconstruction in treatment of juvenile habitual patellar dislocation

CHENJin,WANGQiang,DONGLijun,etal

(DepartmentofOrthopaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,China)

Objective To explore the clinical effect of arthroscopic hamstring tendon medial patellofemoral ligament reconstruction in treatment of juvenile habitual patellar dislocation. Methods Analyzed from December 2013 to February 2016 in our hospital 17 cases (18 patellas) with habitual patellar dislocation adolescent patients, Q-angles and TT-TG values in all patients were routinely measured before surgery, though Full-length radiographs of both lower limbs, knee CT scan and other imaging data, the preoperative and postoperative effect was evaluated by Lysholm scores, IKDC scores, Kujala scores. Results During follow-up with no loss,all patients were followed up for 3～30(14.47±7.67)months,All the patients knee function improved significantly compared with that before surgery,and without redislocation of the patella.Patellar axial radiograph pointed good patellar articular surface,the patella extrapolation and the patellar apprehension test showed negative in all patients at follow-up.The preoperative and postoperative Lysholm knee function scores were(53.778±9.334),(86.889±7.918),The preoperative and postoperative IKDI knee function scores were(51.389±8.952), (85.833±10.007), The preoperative and postoperative Kujala knee function subjective scores were (50.556±8.403),(87.944±8.349).These function scores increased significantly(P<0.05).There were statistically significant difference.Conclusion Arthroscopic hamstring tendon medial patellofemoral ligament reconstruction treat adolescents habitual dislocation of the patella,and postoperative knee function improve significantly, its effect is worthy of recognition.

Arthroscopy.Patellofemoral ligament.Patellar dislocation.Retinacular release

陈 进(1989-)，男，硕士研究生。研究方向：关节骨科。

王 强。

R 686.5

A

2095-2694(2016)06-438-05