髌股关节病的研究进展

何友武　许超　范秋平

[摘要] 髌股关节疾病（patellofemoral disorder，PFD）以膝前疼痛为主要症状，是临床常见的膝关节疾患之一。即时了解髌股关节病在诊疗领域的研究进展，有助于进一步加深对髌股关节病的认识，对临床诊疗工作意义重大。同时，也让我们可以从多方面入手诊疗髌股关节病，为解除或缓解髌股关节病患者的痛苦提供新的思路和尝试。本文就髌骨关节病的诊断、治疗等方面的研究进展做一综述。

[关键词] 髌股关节；髌股；膝关节；软骨疾病

[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）23-0160-05

[Abstract] Patellofemoral disease（PFD）， with anterior knee pain as the main symptom， is one of the common clinical knee disorders. Immediate understanding of the research progress of patellofemoral joint disease in the field of diagnosis and treatment helps to further deepen the understanding of patellofemoral disease， which has a great significant in the clinical diagnosis and treatment. At the same time， we are able to make the diagnosis and treatment of PFD from various aspects， so as to provide new ideas and efforts to relieve or alleviate the pain of patients with PFD. This article aims to review the research progress of the diagnosis and treatment of PFD.

[Key words] Patellofemoral joint； Patellofemoral； Knee joint； Cartilage disease

髌股关节病（patellofemoral disorder，PFD）是关节外科的常见病种，表现为活动时的膝关节疼痛，以前膝为主，爬楼梯、下蹲及跨步时加重，休息时缓解，对患者的生活造成影响。病因包括以髌股关节磨损（劳动，运动引起）为主的后天性因素和以髌骨发育障碍、位置异常为主的先天性因素[1]。对于早期髌股关节病患者，常采取对症治疗的方法，对于中重度的髌股关节病患者或对症治疗无效者，由于其症状体征较重，严重影响生活，采取手术治疗。手术方式主要为关节镜下微创治疗，人工关节假体置换等。

1 髌骨关节病的病史

各个年龄段均有关于膝前疼痛的报道，往往从青少年开始，一般膝痛都在膝关节负重时（如上楼梯、跨步、下蹲）出现。最新研究认为这与髌股关节病的进展有关。在过去，青少年的膝关节痛常被认为是自限性的，随着证据的增多，表明在大部分人中（约50%～90%）膝关节疼痛是一个慢性病变过程[2-3]。Collins NJ等[4]在一个多中心研究报告（膝关节疼痛患者310例，女59%，平均年龄27岁）中显示随着时间推移慢性膝关节疼痛会进展为髌股关节炎。Thorstensson CA等[5]报道了125例慢性膝关节疼痛的患者，其中33%的患者（年龄在34～54岁）出现了髌股关节的异常影像学改变，且在7年时间内，有31%的患者进展成髌股关节病。这个发现也支持了两个回顾性研究：（1）Schiphof等[6]调查了888位年龄大于45岁的女性，发现前膝疼痛史和膝关节摩擦感都是引起髌股关节病MRI影像学改变的高危因素。（2）Utting MR等[7]报道了150例因髌股关节病行膝关节手术的患者，其中22%的患者表明在青少年或青年时都有过膝关节疼痛病史。虽从目前的研究中看来，有膝关节疼痛病史的患者可能进展为髌股关节病，但仍缺少直接的生物力学方面的证据，两者的生物力学的相似性暗示他们是同一种病的不同阶段。将来的研究需进一步明确膝前疼痛与髌股关节病发生的生物力学方面的联系，有助于我们发现引起髌股关节的高危因素，进而有目的地进行预防和治疗[8]。

2 髌股关节病的治疗

导致髌股关节病的病因具有多样性，根据其病因不同，其治疗方法也不盡相同，国外的一些研究表明，大多数的髌股关节病通过非手术治疗即可缓解，只有少部分患者需要手术干预[9]。对于髌股关节炎经保守治疗无效或已处于中、晚期的患者，症状和体征较严重，均考虑手术治疗，目前针对髌股关节炎开展的手术方式较多。

2.1 髌股关节病的非手术治疗方案

2.1.1 生物力学疗法 股四头肌对维持髌股关节的正常力线至关重要，研究中已证实髌股关节疼痛的病因之一就是髌股关节力线的改变[10]，相反的力线正常者患髌股关节炎的几率更低[7]。患者通过锻炼股四头肌，可以协调膝关节内外侧的肌力，改变异常的力线，从而达到治疗的目的。对于髌骨轨迹异常的髌股关节病患者，也可采用髌骨内推联合股四头肌锻炼的方法，达到较满意的疗效[11]。

2.1.2 口服药物治疗 目前临床上常用的口服药物为氨基葡萄糖和非甾体类药物。NSAIDS是临床上治疗髌股关节病的最常见药物，通过作用于外周组织和中枢神经系统中的COX，减弱神经的敏感性，减轻炎症，达到短时间内缓解疼痛的目的。NSAIDS可分为两种，一种为非选择性NSAIDS如芬必得、扶他林等，由于服用后会对胃及肠道产生影响，抑制血小板的凝血功能，较少使用。另一种为选择性NSAIDS如依托考昔、塞来昔布等，特异性作用于COX-2，副作用较少，但研究表明其可能增加心血管事件（主要为血栓性不良事件）发生的风险，所以应控制用药，避免长期使用[12]。氨基葡萄糖作为天然的氨基单糖，一方面可抑制能损伤软骨细胞的超氧化自由基的产生，另一方面可促进软骨细胞产生蛋白多糖，从而达到缓解患者疼痛，抑制病程进展的作用。王昆等[13]对86例髌股关节病患者的研究中发现：氨基葡萄糖和透明质酸钠均可有效缓解髌股关节病的症状，且前者的具有不良反应较轻，使用方便，安全等优点。单独使用氨基葡萄糖或非甾体类抗炎药物，可缓解轻度髌股关节病患者的临床症状，两者联合运用，可以较好的控制中度髌股关节病的临床症状，而对于重度膝骨关节炎，一般采取手术治疗，药物治疗效果不佳[14]。endprint

2.1.3 关节腔注射药物治疗 糖皮质激素是常用的抗炎药物。注射后减少毛细血管的通透性，抑制炎性细胞的浸润，减轻局部的炎症反应，达到快速消炎镇痛的目的。在口服药物作用不明显时，常作为快速缓解髌股关节炎患者疼痛的主要手段。其副作用主要为加速关节软骨的破坏，影响关节正常的成骨及溶骨过程，造成骨质疏松。因此，一般认为1年使用不得超过3次[15]。

玻璃酸钠是一种黏多糖类物质，由关节腔内滑膜细胞分泌，具有减震，润滑，保护关节，防止软骨破坏，促进软骨细胞修复，维持滑膜细胞膜的稳定性等作用。还可保护滑膜，减少炎症对滑膜下感觉神经末梢的刺激，从而减轻患者的疼痛[16]。对于早中期髌股关节病患者，见效明显，疗效确切。

2.1.4 医用三氧 髌股关节病患者关节腔内注射医用三氧，可有效抑制炎症，减轻疼痛研究表明自由基在膝骨关节炎的发病过程中至关重要，医用三氧通过降低NO，MDA，提高SOD的方法，加快自由基的清除，减少炎症和疼痛相关物质如前列腺素、缓激肽等的合成与释放，从而抑制炎症，维持关节腔内环境的稳定，加快软骨基质的修复，减轻患者的病痛[17-18]。

2.1.5 推拿理疗 中医认为髌股关节炎的出现与机体劳损时风寒湿气入侵，血流不畅，风邪经络，血脉淤积，导致筋脉关节失养有关。中医推拿可促进局部血液循环，舒筋活络，益气补血，去除风邪，促进炎症的吸收和关节囊及滑膜的关节液的分泌，还可松解局部粘连的软组织，增强股四头肌强度，进而缓解髌股关节病患者的病痛。临床上为取得满意的疗效，一般行中西医结合的方法，两种方法相辅相成，如在注射玻璃酸钠基础上采用中医推拿辅助治疗[19]。

2.2 髌骨关节病的手术治疗方案

对于髌股关节炎经保守治疗无效，或者已处于中、晚期的患者，症状和体征较严重，均考虑手术治疗，目前针对髌股关节炎开展的手术方式较多。

2.2.1 小针刀微创疗法 小针刀疗法属于微创疗法，是目前治疗髌股关节病的手段之一，是把西医解剖学与中医的针灸学及经络学相结合的手术疗法。可直达病灶，常见手法有纵切、横剥、铲剥等，能彻底松解软组织，解除患者髌股关节周围粘连或挛缩的肌肉、韧带等组织，改善患者的临床症状，阻止疾病的进展。肖玉莲[20]运用小针刀配合手法康复治疗髌股关节炎120例，镇痛有效率为84.2%，效果显著。

2.2.2 自体软骨移植术（autologous cartilage implantation，ACI） ACI是以透明软骨组织修复髌股关节的缺损区域，能够与周围正常软骨、软骨下骨整合较好，同时术后产生的软骨组织的硬度与正常关节软骨硬度相当[21]。对于髌股关节炎患者，采用 ACI，必须严格掌握 ACI的适应证：软骨缺损较轻、面积较小，髌骨轨迹无异常，关节对位良好。由于长期的髌股关节过度负重，关节表面因自体软骨缺失骨密度增大，使得骨膜移植后难以存活，如何提高移植后形成的软骨与关节面正常软骨的整合程度还需进一步研究。

另一种新兴的软骨移植术为鼻软骨移植术：常规的自体或异体软骨来源及修复缺损面积往往受限；鼻中隔来源的软骨，较关节软骨具有更佳的成软骨能力，更好的耐磨度。Mumme M等[22]招募10名股骨髁或滑车具有创伤后软骨全厚缺损（2～6 cm2，国际软骨修复学会分级Ⅲ或Ⅳ级）的患者参与这项研究，于局麻下取患者鼻中隔软骨（直径6 mm），并采集72 mL静脉血以备自体血清，体外培养软骨细胞。通过小切口切开关节，暴露软骨缺损处，清理缺损处软骨至软骨下骨，将体外培养的鼻中隔软骨置入缺损处并固定。最终9例患者完成为期24个月的随访，所有患者皆可扩增足量软骨细胞且无不良反应，疼痛、膝关节功能和生活质量较术前改善明显。MRI评估：缺损得以不同程度填充，修复组织接近天然软骨的构成。该方法虽然还在临床研究当中，仍需大量的临床试验来明确疗效，但对于髌股关节病的治疗开辟了新的道路。

2.2.3 关节镜微创手术 （1）膝关节清理术 作为在临床上应用广泛的一种微创手术，膝关节清理术结合患者疼痛的位置，选择合适的入路（一般为髌下前内侧和前外侧入路），再依次探查膝关节生理结构，对于病变部位予以处理，如髌股关节面不平者，进行关节面打磨，对于髌股轨迹异常者，可进行软组织重建、外侧副韧带松解及内侧支持带紧缩等。膝关节清理术具有疗效确切，并发症少，患者术后恢复快等优点。（2）微骨折术 髌股关节病患者常伴有关节面软骨钙化或缺损，造成活动受限，微骨折术即在关节镜下把钙化的软骨清除，并在该区域进行钻孔，使骨髓干细胞和血液从钻孔中流出、凝固在关节表面形成一层保护层，起到代替软骨的作用。李帅垒等[23]运用关节镜下微骨折术治疗髌股关节炎患者38例（42膝），效果显著，2例（3膝）患者有轻微疼痛，其余患者疼痛消失或者明显减轻。关节镜下微骨折术疗效明确，安全性高。虽然越来越多的先进的技术运用到治疗软骨缺失方面来，但微骨折术仍然是一种常用的治疗关节面软骨缺损的方法。（3）关节镜下髌周去神经化治疗 疼痛是一种自我保护机制，慢性疼痛危害较大，对于髌骨关节病而言，疼痛的产生由化学源性及机械源性刺激共同作用所致，对于髌股关节炎患者疼痛的主要原因是髌周皮神经，隐神经上支、伸膝肌支及关节支受刺激引起，关节镜下髌周去神经化治疗即在关节镜下射频烧灼髌骨周围神经，包括股骨内外髁前方、侧方、后方及关节囊附着处的神经，范围约为 5～10 cm。通过清除部分髌骨周围神经，减少伤害性感受神经元数量及其释放的神经肽类物质，减少疼痛的传导，从而增强患者自主活动能力，提高患肢运动量，加速膝盖处血液循环，减少炎症，进而减少临床症状[24]。神经去极化能更理想的控制疼痛效果，改善长远预后，不会严重影响髌骨以及周围皮肤感觉。但单纯的髌周去神经化治疗的缺点也很明显，无法对病因起到作用，不能有效控制疾病的进展，需与其他治疗方法相結合。（4）胫骨结节内移术 髌股关节异常磨损被认为与胫骨结节位置有关，通过胫骨结节内移术，使胫骨结节向内侧移动15 mm，从而纠正Q角，恢复正常的生物力学结构，减少髌股关节外侧接触面的压力，消除异常应力线，从而改善患者症状[25]。Valenzuela L等[26]报道28例髌股关节炎患者，在行胫骨结节截骨术后，术后5年，有效率为85.7%，术后10年，有效率降为 75%，一方面说明了该手术疗效较明显，另一方面也说明了随着时间的推移，该手术效果下降较明显。胫骨结节内移时会同时向后移动，增大髌股关节的内侧接触压力，使其更容易磨损。术后并发症还包括骨折，局部疼痛等。因此还需进一步的临床研究。endprint

2.2.4 髌骨切除术 髌骨作为全身最大的籽骨，参与维护膝关节的稳定性，也作为支点，减少股四头肌生物力学做功，提高肌肉运作效率。严重髌股关节病患者，膝前疼痛不适、活动障碍等临床症状明显，髌股关节磨损严重，可行髌骨切除术改善症状。髌骨切除后，患者需预防创伤性骨关节炎引起的疼痛，再配合术后功能位的石膏固定和股四头肌力量锻炼及膝关节伸屈锻炼，减少股四头肌的萎缩和活动受限。该手术现仍存在争议，争议的焦点为髌骨的缺失可致股四头肌力臂明显短缩，而导致活动受限。

2.2.5 髌股关节置换术（PFA） 髌股关节置换术指置换区域局限于髌股关节的人工假体置换术（PFA假体分为两代，一代假体以置换病变关节面为主，二代假体置换原有关节面），常作为重度单纯性髌股关节病的外科治疗手段之一，范围较人工全膝关节假体置换小，保留了绝大部分膝关节解剖结构，如胫股关节、半月板、交叉韧带等，使得膝关节的正常生理功能得以保留。其对患者创伤小，并发症少，术后恢复快。黄群等[27]对髌股关节病患者行髌骨关节置换术（PFA）和全膝关节置换术（TKA）进行了对比研究，结果显示：PFA失败率为13.6%（一代假体失败率为19%，二代假体为8.3%），TKA失败率为1.8%。可见PFA的不足在于失败率较高。从一二代假体的对比中得出随着科学的进步，髌股关节假体也会日趋成熟，结合计算机辅助技术，可以制造出更符合每个个体的人工假体，使得髌骨关节置换的临床效果不断增强，逐步代替TKA成为重度髌股关节病的主要外科治疗方法[28]。

2.2.6 人工全膝關节置换术（TKA） 全膝关节置换术现在为临床上治疗重度髌股关节病的主要外科治疗方法。具有手术效果好，术后患者膝关节疼痛明显减轻，活动度及关节功能改善明显等特点。术后并发症包括髌股的脱位及半脱位，髌股假体磨损、假体翻修、假体周围骨折等。目前把全膝关节置换术运用于治疗髌股关节病仍然存在争议，一部分人认为，为单纯髌股关节病患者实施TKA，会加重患者和社会的经济负担，造成医疗资源的过度浪费[29]。

3小结与展望

全面了解髌股关节病的相关研究进展，对临床诊疗工作具有重要意义。临床工作中，准确诊断是合理治疗的前提，治疗的重点是恢复髌骨周围软组织的平衡。科学的治疗手段可以减少患者的病痛，缩短治疗周期。对于早期的髌股关节病，一般简单的肢体的锻炼即可有效的缓解症状，当其失败时，可以通过药物辅助减少疼痛，氨基葡萄糖的副作用较非甾体类少，不会引起凝血异常及心血管事件，还能促进关节软骨恢复，可做为药物治疗的首选。关节腔内注射药物时需要注意的是由于药物是直接注射入关节，存在感染等风险。因此，相关操作需严格按照无菌要求，严格掌握禁忌证和适应证。而推拿手法等中医疗法的疗效有待进一步研究，如何将祖国医学与西医充分结合治疗髌股关节炎将是未来研究的方向。

多数髌股关节病患者都可以通过保守治疗缓解症状。若病情需要选择手术治疗，应根据具体的病情特点、病理机制、软骨损伤的具体部位及程度等因素，综合考虑制定手术方案。对于早期髌股关节软骨缺损（缺损面积小于2 cm2）的患者可以选用自体软骨细胞移植术，填补缺失的软骨面，恢复关节功能，但何种组织来源的的软骨细胞能更好的发挥作用，仍需进一步研究，如鼻中隔来源的软骨细胞，虽然临床实验效果好，但技术还未成熟。对于中度髌股关节病患者，关节镜微创手术及微骨折术常常作为外科治疗的首选方法，需要注意的是随着关节镜的普及，临床上关节镜术后并发症例数也越来越多，就膝关节而言，术后并发症发生率大约为1.6%，其中关节积血占60.1%，细菌感染占12.1%，血栓占6.9%，麻醉相关的并发症占6.4%，韧带、神经等组织损伤占4.1%，其余占10.4%[30]。尤其对于髌股关节病患者，其发病机制复杂，常伴有Q角及髌股轨迹异常等，要较好的处理好各种问题，对术者有较高的技术要求。若处理不当，则提高关节镜术后并发症的发生率[31]。加大对髌股关节病的认识，有利于减少术后并发症的发生，提高髌股关节病的治疗效果。且术后为达到满意的疗效，常需要一段时间膝关节无负重的休息期，然后再逐渐开始负重练习，对术后患者的管理常常是目前关节镜及微骨折术后患者恢复的关键。

胫骨结节内移术由于术后并发症的原因，很少被采用，结合其可改变异常髌股运动轨迹的特点，可联合PFA或TKA，减少术后翻修的概率。对于老年重度髌股关节病患者，可以直接考虑 PKA或TKA，因而选用哪种手术方法，应首先确定髌股关节病是单纯还是合并膝骨关节炎，再结合患者年龄、经济承受能力及对手术后的膝关节活动要求选择不同的手术方案，如为单纯性髌股关节炎且年龄较小，可采用PFA，该手术具有创伤小，针对病变的髌股关节，保留了正常的膝关节结构且不影响后期TKA的优点，但仍需改进髌股关节假体的质量，优化患者的选择，降低失败率，随着PKA技术的成熟，将来可代替TKA成为髌股关节病的首选治疗手段。TKA的优点在于成功率高，手术疗效显著，常作为治疗重度髌股关节病的金标准，但存在二次翻修困难，切除大部分正常的膝关节生理结构等问题，常用于年龄大于60岁或累及胫股关节的患者，也可用于PKA失败的患者，若能延长膝关节假体的寿命，减少翻修次数，可明显减少患者的负担；目前对于髌股关节病的手术治疗还未达到共识，还待进一步研究。希望能引起更多专家学者的重视，对本病的诊疗作出更多研究，为临床疾病诊疗提供更多新的视野。

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（收稿日期：2017-05-23）endprint