经皮微创与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎单椎体无神经症状压缩性骨折的比较

朱 坤 张长春

蚌埠医学院第一附属医院骨科 安徽蚌埠 233000



经皮微创与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎单椎体无神经症状压缩性骨折的比较

朱 坤 张长春

蚌埠医学院第一附属医院骨科 安徽蚌埠 233000

①目的 比较经皮微创与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎单椎体无神经症状压缩性骨折的临床疗效。②方法 2011年12月～2013年12月，采用经皮微创(A组，31例)与传统开放(B组，30例)椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎单椎体无神经症状压缩性骨折患者，对其进行术后随访18～29个月。③结果 A组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)术前、术后1年两组无明显差异性；术后3天与术后3个月存在显著差异(P<0.05)：术后3天A组高于B组，术后3个月B组高于A组。两组患者血清肌酸激酶水平术后第1、3、7天存在显著差异，A组低于B组，但两组总体呈下降趋势;术后第10天两组血清肌酸激酶无明显差异。两组患者术前、术后即刻、随访时骨折椎体后凸角无明显差异；两组术后即刻、随访时均较术前明显改善，术后即刻与随访时无明显差异。④结论 经皮微创椎弓根螺钉内固定技术治疗胸腰椎无神经症状压缩性骨折是安全的。

经皮微创椎弓根 传统开放椎弓根 胸腰椎单椎体压缩性骨折 无神经症状

现代社会意外事故发生率上升，胸腰椎骨折的在全球呈现高发生率。以往对于胸腰椎无神经症状性单椎体压缩性骨折的治疗主要为开放手术，术中需广泛剥离椎旁肌肉组织及长时间牵拉，容易引起椎旁肌肉坏死及瘢痕化，导致腰背部慢性疼痛[1]，影响手术效果。近年来我院采用经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎单椎体无神经症状压缩性骨折，达到与开放手术同样的疗效。本术式具有操作简单、创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点，与相关报道一致[2,3]，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年12月～2013年12 月我院脊柱骨科收治无神经症状性胸腰椎骨折患者61例，男39例，女22例；年龄22～50岁，平均40.5岁。骨折部位：T116例，T1223例，L124例，L27例，L31例。均有明显外伤史，腰背部疼痛活动时加重，相应棘突有压痛、叩击痛，服用非类固醇消炎药或麻醉类镇痛药效果不佳。术前摄站立位胸腰椎正侧位X 线片及胸腰椎MRI检查以明确骨折椎体，无脊髓神经根受损；CT检查示伤椎后缘突出骨块占位≤椎管矢状径1/3。入院后经影像学评估确定应用微创经皮椎弓根螺钉内固定或开放手术均可达到治疗目的。纳入标准：①男性患者年龄≤60岁，女性患者均为绝经前；②临床诊断为单纯性胸腰椎单椎体压缩性骨折；③所有患者骨折类型均为胸腰椎单椎体A型骨折[4]，伤椎后缘突出骨块占位≤椎管矢状径的1/3。排除标准：①患有代谢性疾病；②近期服用影响骨代谢药物；⑥有脊髓压迫症状需要行椎管减压患者。本项研究获得蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术分组 根据采用手术方法不同分为两组：A组31例，采用经皮微创椎弓根螺钉内固定术；B组30例，采用传统开放椎弓根螺钉内固定术。A组：年龄18～56岁，平均(36.84±9.78)岁，病程3～15天，平均(9.13±3.40)天；椎体骨折T113例，T1211例，L113例，L24例。根据国际通用的半定量法( GENANT分度)标准[5]对骨折进行分度：Ⅰ度13例，Ⅱ度15例，Ⅲ度3 例。B组：年龄22～57岁，平均(38.48±9.38)岁，病程5～17天，平均(10.55±3.44)天；椎体骨折T113例，T1212例，L111例，L23例，L31例；骨折分度：Ⅰ度11例，Ⅱ度16例，Ⅲ度3 例。两组患者年龄、病程、致伤原因、骨折椎体、骨折分度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05 )，具有可比性。

1.3 手术方法 A组：①患者均采用气静复合麻醉，取俯卧位于可调整曲度俯卧位架上，调整俯卧位架弧度至最低，而后常规C型臂X 射线机定位伤椎及其上下椎体并查看体位复位法复位效果。②标记伤椎上、下各一椎体的椎弓根中心点的体表投影处，而后常规消毒铺巾，并沿体表标记处做4个长约1.5～2.0cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，从多裂肌和最长肌间隙钝性分离直达关节突及横突。先在正位X 射线透视下，将穿刺针尖置于伤椎上、下椎体椎弓根的外上缘( 即左侧10:00处、右侧2:00处) ，进针方向与矢状面夹角约10°～15°。向椎体内穿刺，穿刺针尖端达到椎弓根中心点时，然后透视侧位片确认穿刺针与终板平行并穿透椎体后壁，继续穿刺至椎体前1/3 ，拔出穿刺针内芯，置入导针，取出穿刺针。通过导针，依次从小到大导入扩大管及最终置入保护套管，经导针使用中空丝攻扩大钉道，而后将椎弓根螺钉通过导针拧入椎体，取出导针，C型臂X 射线机透视正侧位片确认椎弓根螺钉位置是否良好，相同方法置入剩余3枚椎弓根螺钉。而后选着长度、弧度合适钛棒经皮下肌肉内依次置入上、下两椎体椎弓根螺钉尾U型槽中，依次拧入固定尾帽，旋紧上方或者下方尾帽。③使用撑开器撑开复位伤椎，C型臂X 射线机透视见伤椎高度恢复满意后，旋紧剩余固定尾帽，而后逐层缝合切口。B组方法：①同A组。②以伤椎为中心做脊柱后正中纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，骨膜下分离两侧椎旁肌至关节突关节，充分暴露伤椎上、下各一椎体的上、下关节突和横突基底部。确定进钉点(胸椎以上关节突基底、椎板外侧缘及横突的交汇点为进钉点，腰椎以横突中轴线与上关节突外侧缘交点为进钉点) ，开孔锥与矢状面成10°～15°,缓慢钻入椎弓根，进针深度以4cm为限，用探针探测骨洞恰在椎弓根内，置入定位针，C 型臂X射线机透视确定进针点及进针方向与终板的关系，确定方向满意后，采用螺纹丝攻攻丝后，逐个拧入长度合适椎弓根螺钉，旋紧上方或者下方尾帽，然后使用撑开器撑开复位伤椎。③同A组。

1.4 术后处理 手术开始前30分钟及手术后24小时内常规预防性使用抗生素，手术后卧床轴向翻身，适当进行腰背肌功能锻炼，术后2个月佩带支具逐渐下地活动，术后1年内每隔3个月进行复查，1年后根据复查情况去除内固定，并进行随访，平均随访时间2年。

1.5 检测指标

1.5.1 临床评价。①围手术期观察指标：观察手术切口总长度、手术操作时间、手术中出血量、手术后引流量和住院时间等指标。②疼痛评分：采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS法)评估手术前、手术后3天、手术后3月和手术后1年的疼痛情况。

1.5.2 实验室指标。两组患者分别于术后第1、3、7、10天测量肌肉受损指标肌酸激酶(CK)变化情况。

1.5.3 影像学评价。于术前、术后即刻和术后1年使用AutoCAD 2010软件(Autodesk 公司，美国)测量骨折椎体后凸角，以了解脊柱矢状序列恢复情况。

2 结果

2.1 两组患者围手术期测量指标比较 A组与B组的手术时间无明显统计学差异(P>0.05) ， 而手术切口长度(A组为4切口长度之和)、术中出血量、术后引流量、住院时间等均有显著差异(P<0.05)，表1。

2.2 两组患者疼痛评分比较 见表2。

2.3 两组患者CK水平比较 见表3。

表1 两组患者围手术期测量指标的比较±s)

表2 两组患者术前、术后3天、术后3月、术后1年VAS评分的比较±s，分)

注：与术前比较，*P<0.05，与术后3天比较,△P<0.05，与术后3个月比较，#P<0.05

表3 两组患者术后1、3、7、10天CK水平的比较

注：与术后1天比较，*P<0.05;与术后3天比较,△P<0.05;与术后7天比较，#P<0.05

2.4 骨折椎体后凸角 见表4。

表4 两组患者术前、术后即刻、随访时骨折椎体后凸角的比较±s,度)

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

近几年随着经皮椎弓根螺钉技术的发展，对于胸腰椎单椎体无神经症状压缩性骨折患者的治疗理念逐渐发生了改变。其具有手术时间短、置钉准确性高、翻修手术率低、能保存后方肌肉功能、出血少、手术时间短、感染风险低、术后疼痛轻、康复时间短的优点[6]，正逐渐取代传统切开椎弓根螺钉技术。其局限性则包括无法实现椎管减压、无法进行融合、增加医生和患者的辐射量等[7～9]。

3.1 围手术期指标及疼痛评分 Vanek等[10]对37例单节段无神经症状胸椎骨折患者(18例行经皮椎弓根内固定术，19例行传统正中切口椎弓根螺钉内固定术)进行了为期16个月的临床研究，发现经皮组平均手术时间为(53±10)分钟、平均出血量(56±17)mL，切开组分别为(60±9)分钟、(331±149)mL; 术后前7天经皮组VAS评分明显低于切开组，而椎体高度的纠正无明显差异，置钉准确性方面两组无明显差异，无患者需要翻修。认为经皮椎弓根螺钉内固术治疗无神经症状性胸椎压缩性骨折具有出血少、术后疼痛轻、手术时间短的优点，在为期两年的随访时间里两组临床疗效、功能恢复、影像学评价方面无明显差异。Dong等[11]持相同的观点。

本研究中A组切口长度、术中出血量、术后引流量、住院时间均显著低于B组；疼痛评分术前、术后1年两组无统计学意义，术后3天与术后3个月差异有统计学意义，术后3天A组高于B组，术后3月B组高于A组。

3.2 对肌肉组织影响 Fan等[12]发现采用微创方法行单节段脊柱椎间融合术的患者术后CK水平显著低于采用传统切开方法的患者，微创方法对于椎旁肌的损害明显低于传统组，从而减少下腰痛的发生率。邹澍等[13]发现微创或开放经椎间孔腰椎椎间融合术治疗的患者，术前CK无明显差异，术后24小时两组CK均显著升高，但微创组升高幅度明显小于开放组，提示微创组对于椎旁损伤小于开放组。

Wang等[14]比较了41例微创经椎间孔椎体融合术与38例开放经椎间孔椎体融合术患者，发现两组(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)在术前1 天及术后1、3、7 天比较无明显差异。Adogwa等[15]比较了14例微创椎间孔椎体融合术与7例开放经椎间孔椎体融合术患者，发现开放组术后CK值为(96±30)U/L，而微创组为(111±130)U/L，无明显差异；开放术后1天CK峰值为(387±242)U/L，低于微创组的(739±1002)U/L，但无明显差异；故而认为微创手术对于椎旁肌的创伤可能更大。

本研究两组患者于术后第1、3、7、10天分别测量血清CK水平，发现术后第1、3、7天存在显著差异，A组低于B组，但两组总体趋势是下降的;第10天两组血清CK无明显差异。且A组第7天CK就趋于平稳，与术后10天比较无显著差异。因关于经皮椎弓根技术对于血清CK的研究尚较少，尚需大样本量研究进一步证实。

3.3 骨折椎体后凸角 Yang等[16]对21例经皮椎弓根内固定术治疗的胸腰椎爆裂骨折患者进行了一项回访性研究，发现该技术对于损伤节段后凸角的纠正、椎体前后缘高度的恢复、椎管矢状径的恢复均具有显著疗效，且改善程度维持到随访时(6个月)。方礼明等[17]对35例伴后方韧带复合体损伤的胸腰椎骨折患者进行了一项回顾性分析，所有患者术后即刻伤椎高度均较术前明显改善，末次随访时(24～36个月)伤椎高度较术后即刻无明显差异。张志成等[18]进行了12个月的随访，持相同的观点。

Jiang等[19]发现对于胸腰椎爆裂骨折的患者，椎旁肌入路手术在纠正驼背和椎体高度的维持方面优于经皮手术，认为对于体位复位效果不佳的患者，提倡椎旁肌入路手术。

本项研究两组患者术前、术后即刻、随访时骨折椎体后凸角无明显差异，两组术后即刻、随访时均较术前明显改善，术后即刻与随访时无明显差异。

综上所述，经皮微创椎弓根螺钉内固定技术相对于传统开放技术，治疗胸腰椎骨折具有手术时间短、创伤小、术中出血量少、术后引流量少、住院时间短、术后早期患者痛苦小的优点，而且随访时对于伤椎后凸畸形的矫正及维持效果与传统切开手术相当。故而认为经皮微创椎弓根螺钉内固定技术，对于治疗胸腰椎无神经症状性压缩性骨折是安全且微创的方法，值得在临床提倡[20]。

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(2016-05-17 收稿)(张爱国 编辑)

Comparative study of percutaneous minimally invasive pedicle and traditional open pedicle screw fixation for thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture without neurologic symptoms

ZHUKun,ZHANGChangchun

(TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233000,China)

Objective To compare the clinical curative effect of percutaneous minimally invasive pedicle and traditional open pedicle screw fixation for thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture without neurologic symptoms.Methods From December 2011 to December 2013,61 cases of thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture without neurologic symptoms underwent minimally invasive percutaneous(group A,31 cases) and traditional open(group B,30 cases) pedicle screw fixation,and we made a postoperative follow-up.Results The incision length,operative time,intraoperative blood loss,postoperative indices and the lengh of hospital day in group A were lower than group B.There was significant differences(P<0.05).Visual analogue scale(VAS) in 1 year preoperative and postoperative in two groups showed no significant difference,and there was significant difference in 3 days and 3 monthes postoperative,3 days postoperative group A were higher than group B,3 monthes postoperative group B were higher than group A.The serum creatine kinase showed significant difference of the two groups in 1,3 and 7 days postoperative,group A were lower than group B,but the overall trend was decline in both groups,the serum creatine kinase showed no significant difference of the two groups in 10 days postoperative.The kyphotic angle of fracture vertebral body showed no significant difference in two groups preoperative,postoperative instantly and follow-up.Conclusion Percutaneous minimally invasive pedicle screw fixation is worth to be used widely, which is safe and minimally invasive method for the treatment of thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture without neurologic symptoms.

Percutaneous minimally invasive pedicle.Traditional open pedicle. Thoracolumbar single vertebral body compressibility fracture.Without neurologic symptoms

朱 坤(1987-)，男，硕士研究生，住院医师。研究方向：脊柱外科。

张长春。

R 683.2

A

2095-2694(2016)06-425-06