儿童股骨远端骺板骨折的治疗及并发症

李海冰 叶文松 徐璐杰 李立 朱伟玮

儿童股骨远端骺板骨折的治疗及并发症

李海冰 叶文松 徐璐杰 李立 朱伟玮

目的 探讨儿童股骨远端骺板骨折的治疗、并发症及预后。方法 回顾性分析儿童股骨远端骺板骨折42例，按照Salter-Harris分型：I型11例，II型20例，III型7例，IV型4例。采用手法复位石膏固定（17例）、闭合复位或切开复位内固定（25例）进行治疗，术后按照HSS膝关节评分标准对膝关节功能进行疗效评定。结果 42例患儿均获得随访。术后疗效评定，优31例，良5例，可1例，差5例，优良率85.7%。结论 对于有移位的Salter-HarrisⅢ～IV型骺板骨折、闭合复位失败的其他类型的骺板骨折以及伴有其他损伤，应行切开复位克氏针或空心钉内固定治疗，可以达到满意的疗效。

儿童 股骨远端 骺板骨折 并发症 治疗

儿童股骨远端骺板骨折，又称股骨远端骨骺损伤，约占儿童骨骺损伤的6%～9%，不足所有儿童骨折的1%[1-2]，一般见于高能量损伤如交通事故伤、高处坠落伤、重物砸伤、自然灾害损伤或运动伤等。据报道其损伤后骺板早闭可达27.3%～90%[3]，可导致下肢短缩或成角畸形[4]，严重影响儿童生长发育，需引起高度重视。本院从2002年1月1日至2012年6月1日共收治42例患儿，治疗效果满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院收治的儿童股骨远端骺板骨折患儿42例，男24例，女18例；年龄1.1～14.7岁，平均8.7岁。左侧18例，右侧20例，双侧4例，均为闭合性骨折。受伤原因：交通事故伤20例，运动伤5例，重物砸伤8例，高处坠落伤5例，其他原因4例。按照Salter-Harris分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型20例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例。合并腓总神经损伤1例，合并左胫骨近端骨折2例，合并右股骨骨折2例，合并前交叉韧带损伤1例。

1.2 治疗方法 11例Ⅰ型患儿中5例行手法复位长腿管型石膏固定；2例行手法复位髋人字石膏固定；4例手法复位失败，其中2例行闭合复位在C型臂X线机透视下经皮克氏针内固定，2例行切开复位克氏针内固定。20例Ⅱ型患儿中3例行手法复位长腿管型石膏固定；3例行手法复位髋人字石膏固定；5例行闭合复位在C型臂X线机透视下经皮内固定，其中1例行空心钉内固定，4例行交叉克氏针内固定；9例手法复位失败，其中6例行切开复位克氏针内固定，3例行空心钉内固定。7例Ⅲ型患儿中3例行手法复位髋人字石膏固定，1例行切开复位克氏针内固定，1例行切开复位采用空心钉联合克氏针内固定，2例行切开复位空心钉内固定。4例Ⅳ型患儿中1例行手法复位髋人字石膏固定，3例行切开复位空心钉内固定。所有内固定术后均行髋人字石膏或支具固定。

1.3 术后处理及随访 定期门诊随访复查X线片，术后4～6周拆除石膏，积极开始膝关节功能锻炼；术后8～ 10周左右负重行走；内固定物视情况于术后3～6个月取出。术后6个月复查双下肢全长X线片，比较两侧的肢体轴线和长度，并对步态进行分析，作出总体评定。骨折愈合时间以临床症状及X线片表现为评定指标。术后末次随访采用HSS膝关节评分标准[5]进行评估，临床功能评分总分最高为100分，其中≥80分为优，70～79分为良，60～69分为可，＜59分为差。

2 结果

本组42例患儿均获得随访，随访时间1.5～10年，平均4.2年；骨折均愈合时间8～20周，平均11.2周。按照HSS膝关节评分标准对膝关节功能进行疗效评定，优31例，良5例，可1例，差5例，优良率85.7%。其中4例出现膝关节僵硬，屈曲可达40°～80°，在CMP功能训练机辅助下积极行功能锻炼后膝关节活动基本恢复正常。6例发生骺板早闭，患肢平均短缩约3.7cm，最长肢体短缩达6.5cm，其中5例肢体短缩超过2cm，1例合并约10°膝内翻畸形，1例合并约15°膝外翻畸形。典型病例手术前后影像学检查结果见图1-2。

图1 患儿，女，2岁2个月。右股骨远端骺板骨折，Salter-HarrisⅡ型（a～b：术前正侧位X线片；c～d：术后1个月正侧位X线片；e～f：术后2个月正侧位X线片；g～h：术后2个月拔除克氏针正侧位X线片，骨折愈合良好）

3 讨论

儿童股骨远端骺板骨折是一种少见的损伤，与踝部和上肢的骺板骨折相比，发生率较低，但股骨远端骺板是人体最大、生长最迅速的骨骺，生长速度约占股骨长度的70%，占下肢长度的40%，每年生长约10mm，引起生长紊乱的发生率在骨骺损伤中最高[6]。该类型骨折见于儿童各个年龄段，甚至新生儿[7]。随着高速高能量损伤的增加，发生率亦有增加趋势[8]。若处理不当将导致诸多并发症，以骨骺早闭最为严重，一旦出现骨骺早闭，将导致显著的肢体短缩及成角畸形，严重影响患儿下肢行走及外观。

股骨远端骺板骨折可根据骨折类型、移位方向及损失机制进行分类，其中Salter-Harris分型对描述骨折类型、指导选择治疗及判断预后有重要意义，将其分为6型[9]。其中Ⅱ型是最常见的骺板骨折，但这个部位的骨折比其他部位的Salter-Harris骨折更容易发生骺板早闭[10]，在本组患儿中占47.6%（20/42）。Ⅴ型骺板骨折最少见，一般诊断困难，通常在晚期出现骺板骨桥，才回顾性地作出此型骨折的诊断。Ⅵ型骺板骨折治疗困难，几乎都并发骺板早闭，本组患儿未包含Ⅴ型、Ⅵ型骺板骨折。

图2 患儿，男，6岁6个月。左股骨远端骺板骨折，Salter-HarrisⅣ型（a～b：术前正侧位X线片；c～d：术前三维CT片；e～f：术后1个月半正侧位X线片；g～h：术后2个月半正侧位X线片，骨折愈合，未见骺板早闭）

治疗方法应根据骨折类型和移位程度。对于无移位的Ⅰ型和Ⅱ型骺板骨折，通常采用长腿管型石膏固定，但对于肥胖儿童或不稳定的骨折，建议使用髋人字石膏固定[11]。前2周每周复查X线片，以便及时发现骨折是否再移位，如发现骨折有移位，需考虑及时行切开复位。对于移位明显的Ⅰ型和Ⅱ型骺板骨折，首选闭合复位石膏外固定，若复位不能维持，可尝试采用经皮交叉克氏针或空心钉内固定。对于少数Ⅰ型或Ⅱ型骺板骨折患儿因骨膜等软组织嵌入，闭合复位不能获得满意结果，需行切开复位。

对于有移位的Ⅲ型和Ⅳ型骺板骨折，闭合复位失败的其他类型的骺板骨折以及伴有血管、神经等其他损伤的骺板骨折，均采用切开复位。目前对Ⅲ型和Ⅳ型骺板骨折可被接受的移位程度尚未形成一致意见，大多数学者认为＜2mm是可以接受的移位程度[12]。本组患儿中3例Ⅲ型骺板骨折、1例Ⅳ型骺板骨折行保守治疗，其中2例Ⅲ型骺板骨折及1例Ⅳ型骺板骨折后期出现骺板早闭，肢体短缩超过2cm。因此笔者认为切开复位能实现减少移位，则有理由切开复位。笔者采用股骨远端前内侧或前外侧纵行皮肤切口，根据骨折的类型、骨折块的大小选择了空心钉和（或）克氏针。本组患儿中有3例Ⅳ型骺板骨折行切开复位空心钉内固定，关节内解剖复位，愈合良好，未影响骺板生长。本组患儿有2例Ⅲ型骺板骨折行切开复位空心钉内固定术，另1例Ⅲ型骺板骨折采用空心钉联合克氏针固定，关节内解剖复位，愈合良好，未影响骺板生长。有3例Ⅳ型骺板骨折，在C型臂X线机透视下用空心钉分别横行穿入骨骺和干骺端固定，1例术后随访出现骺板早闭，肢体短缩约2.16cm。此外有3例Ⅱ型骨折伴有较大干骺端三角型骨块，亦选用空心钉经干骺端三角骨块与干骺端固定，效果满意。若骨骺及干骺端三角骨块太小时，可使用克氏针。

因此，对于儿童股骨远端骺板骨折，建议：（1）术前需行CT平扫+三维重建检查，了解骨折类型及移位程度；（2）闭合复位或切开复位操作过程中，尽量减少复位所需的外力，避免粗暴手法复位加重骺板的二次损伤；（3）对于Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型或干骺端骨折较块大的Ⅱ型骺板骨折，应进行解剖复位，可考虑采用空心钉内固定，需在X线透视下避免穿过骺板；（4）若采用克氏针固定，应尽量选择直径小、光滑无螺纹的克氏针，且尽可能向骨骺中心穿过，不要影响骨骺边缘；（5）术后康复训练的基本原则是避免过早负重；（6）骨骺愈合后尽早取出内固定物，以防止膝关节强直。

早期并发症主要有腘动脉损伤、腓总神经暂时性麻痹、韧带损伤以及复位后再移位[13]。腘动脉紧邻股骨远端的后面，只有一层脂肪组织将该动脉与干骺端的腘面相分隔，过伸型骨折产生骺板向前移位，干骺端进入过腘窝，容易产生血管神经损伤，若骨折复位后仍有缺血体征，需考虑探查腘动脉。本组中无一例合并腘动脉损伤；1例Ⅱ型骺板骨折合并腓总神经损伤表现，术后3个月随访基本恢复正常；1例合并前交叉韧带损伤，长期随访未见膝关节不稳。本组中2例出现闭合复位后石膏内移位，均为Salter-HarrisⅡ型骺板骨折，其中1例伤后1周复查发现，及时行切开复位内固定；另1例伤后2周复查发现，已有骨痂生长，不宜行闭合复位或切开复位，以免进一步加重骨骺损伤，建议后期行截骨矫形。

晚期并发症主要包括骺板早闭导致的肢体不等长或成角畸形、膝关节僵硬、股四头肌无力以及膝关节持续不稳定[14]。本组患儿中有6例出现骺板早闭，占总病例数的14.3%，严重影响行走而不得不行肢体延长术。有4例出现膝关节僵硬，在CMP功能训练机辅助下积极行功能锻炼后膝关节活动基本恢复正常。

儿童股骨远端骺板骨折若复位满意，可获得良好预后，能够恢复原有的生长能力，但骨折后发生骺板早闭的可能性仍大，可能与高能量损伤、年龄大小、骨折移位程度及类型，或治疗不当等因素有关[15]，因此，对所有股骨远端骺板骨折患儿，应定期随访观察，直至骨骼发育成熟[16]。

综上所述，儿童股骨远端骺板骨折是临床较少见的一种骨骺损伤，由于近几年发病率有所增加，应加强对其认识，选择合理的治疗方法，对提高手术疗效和减少术后并发症的发生有积极的促进作用。

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Management of distal femoral epiphyseal plate fractures in children

LI Haibing,YE Wensong,XU Lujie,et al.Department of Orthopedics,the Affiliated Children's Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310052，China

【 Abstract】 Objective To analyze the results of the management of distal femoral epiphyseal plate fractures in children. Methods The clinical data of 42 children with fractures of the distal femoral epiphysis were reviewed.According to the Salter-Harris classification system,types I,II,III and IV were 11,20,7 and 4 cases,respectively.Among 42 cases,17 were treated with closed reduction and immobilization with plaster cast,other 25 were treated with open or closed reduction and internal fixation.The outcomes were evaluated according to the HSS knee function score. Results All patients were available at the final follow-up.According to the HSS knee function score,the knee joint function was excellent in 31,good in 5,better in 1 and poor in 6 with an excellent and good rate of 85.7%. Conclusion Open reduction and internal fixation with Kirschenel wires or hollow lag screw should be recommended for Salter-Harris type III and type IVfactures with marked displacement or other types with the failure of closed reduction.

Children DistalfemoralGrowth plate fracture Complications Management

2016-07-18）

（本文编辑：陈丽）

310052 杭州，浙江大学附属儿童医院骨科

叶文松，E-mail：18058800115@163.com