经后外侧椎间孔入路椎间植骨融合术治疗胸腰椎骨折伴脱位的临床应用研究

周成洪 沈万祥 谭军 龙亨国

经后外侧椎间孔入路椎间植骨融合术治疗胸腰椎骨折伴脱位的临床应用研究

周成洪 沈万祥 谭军 龙亨国

胸腰椎骨折伴脱位多由严重暴力所致，损伤机制复杂，常累及三柱，导致脊柱严重失稳，且脊髓神经功能均存在不同程度的损伤，严重影响患者的生存质量。对于此类骨折往往需手术治疗以恢复脊柱的正常解剖形态，重建脊柱的稳定性和解除神经压迫。舟山市中医院于2012年3月至2015年3月采用经后外侧椎间孔入路椎间植骨融合术治疗胸腰椎骨折伴脱位26例，取得较好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患者男20例，女6例；年龄27～52岁，平均38.6岁。致伤节段：T124例，L16例，L213例，L33例。致伤原因：坠落伤15例，交通事故伤7例，重物压伤4例。术前常规行X线、CT及MRI检查，明确骨折脱位部位和程度。根据AO分型均为C型。本组患者均在损伤后1～8h送入院，均在2周以内实施手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 患者采用气管插管或局部浸润麻醉。取俯卧位，以骨折椎为中心，取后正中切口，显露受伤椎上位2个和下位1个正常椎体，先作伤椎上下椎体椎弓根钉内固定，撑开伤椎提拉复位，然后切除伤椎压迫较重一侧的部分椎板，切除黄韧带进入椎管，利用自制“L”椎体塌陷器小心绕至硬膜前方，探测椎体平整程度，对椎体后缘突入椎管内骨块锤击复位，在C型臂X线机透视下使塌陷器与其他椎体平行。然后完全切除该侧椎间隙一侧关节突关节，并行椎间盘摘除，清理伤椎椎间盘上下终板纤维软骨至终板渗血，并取适量的减压骨颗粒填入椎间隙打压植骨，并植入大小合适的融合器，透视确认位置后，行椎间适当加压。再次C型臂X线机透视下确认内固定物的位置及骨折复位情况。缝合切口，留置引流。

1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染。本组24例无脑脊液漏者于术后48h内拔除引流管，2例出现脑脊液漏者4d后拔除引流管。患者术后卧床4～6周后佩戴硬塑支具下地。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量，采用ASIA神经功能评定标准对手术前后神经功能进行评价。采用X线片及三维CT检查判断椎间融合情况，并测量手术前，手术后3、6、12、18及36个月（末次随访）时的Cobb’s角。

2 结果

本组患者手术时间为120～165min，平均135min。术中出血量为480～800ml，平均550ml，经自体血回收输入后，均未输异体血。切口均一期愈合，术后14d拆线，平均住院16d。

所有患者均获随访，随访时间18～38个月，平均24.6个月。术后椎体高度恢复满意，成角畸形消失。手术前Cobb's角为（25.34±3.42）°，手术后3个月为（4.01± 2.03）°，末次随访时为（4.34±2.38）°，手术前后比较差异有统计学意义（t=28.23，P=0.00）；而末次随访与手术后3个月比较差异无统计学意义（t=1.76，P=0.09）。ASIA神经功能分级：手术前B级3例，C级14例，D级9例。手术后C级3例，D级11例，E级12例。术后X线片及三维CT复查，所有植骨均一期融合，融合时间3～5个月，平均3.8个月。所有患者均未出现断钉、断棒或螺钉松动及其他并发症。1例典型病例手术前后影像资料见图1。

图1 患者，男，34岁。作业时不慎从4m高处坠落，诊断为L2椎体骨折伴脱位（a1～a2：术前正侧位X线片；a3：术前CT平扫示L2Ⅲ度滑脱；a4：术前MRI检查示脊髓损伤；b1～b2：术后1周正侧位X线片示脊柱生理曲度恢复，Cobb’s角矫正至正常前凸，滑脱完全矫正；c1～c2：术后3个月正侧位X线片复查内固定物无松动，椎体高度无丢失；d1～d3：术后18个月正侧位X线片及三维CT重建示L2～3椎间完全融合；e：术后MRI检查示脊髓连续性存在，椎管容积完全恢复；f1～f5：18个月后拆除部分内固定物，复查三维CT椎间融合良好；g1～g3：术后36个月复查腰椎动态位X线片示脊柱生理曲度存在，Cobb's角无丢失，脊柱稳定性良好）

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折伴脱位治疗策略 对于累及三柱损伤的胸腰椎骨折伴脱位，由于此类损伤极其不稳定，目前学术界大多数学者主张减压、植骨融合、内固定治疗，但是对于采用前路、后路、还是前后联合、长节段或短节段固定等方面问题，存在较大争议[1-2]。后路椎弓根钉固定术由于具有操作简单、复位有效、固定坚强等优点，已成为治疗胸腰椎骨折最常用手术方式。但对于胸腰椎骨折伴脱位患者，单纯后路内固定，前中柱损伤未得以重建，早期易出现椎弓根钉断裂、螺钉弯曲松动，远期可发生矫正度丢失、迟发性后凸畸形、迟发性脊髓压迫等一系列并发症。目前较为流行的经后路椎体次全切除三柱重建术能够达到一个切口、三柱重建效果，但该技术对手术者的要求较高，而且存在术中出血较多的缺点。而单纯前路手术由于重建了前中柱稳定性，后期复位不易丢失，但前路手术在骨折脱位复位方面存在明显不足，难以恢复脊椎生理曲度，而且前路手术只固定一侧，缺乏对称性，加之本身不具备撑开作用，要恢复椎体前高度必须使用辅助器械[3]。虽然前后联合入路可以达到彻底减压和三柱即刻稳定作用，但手术创伤大，时间长。而经后外侧椎间孔入路椎间植骨融合术能够通过单一后方入路完成360°固定融合，从而矫正脊柱的生理曲度，建立其生理力线。

3.2 经后外侧椎间孔入路椎间植骨融合术的安全性及注意事项 经后外侧椎间孔入路椎间植骨融合术最早应用于下腰椎退变引起的椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱滑脱、侧弯等病症。因其手术切口小、术中出血少、患者住院时间短、操作相对简便、安全性高、对脊柱稳定性影响小、可大大减少神经根牵拉、硬脊膜撕裂等优势[4-6]，而被越来越多的脊柱外科医师所推崇，其安全性和有效性已被许多临床研究所证实[7-8]。而对于该术式在胸腰段骨折应用的可行性，目前已经有相关的临床报道[9-10]。与下腰椎不同的是，胸腰椎椎管的容积相对较小，其内容物为脊髓或圆锥，活动性相对较差，相对牵拉性亦较差，术中容易出现神经及脊髓损伤；而下腰椎椎管容积大，其内容物为马尾，并有大量脑脊液充填，其活动性大，神经损伤概率相对小。故笔者认为，该术式术中操作时需注意相关事项：（1）术中助手在牵拉硬脊膜时尽量避免长时间牵拉；（2）牵拉部位尽量靠近下位神经根，并且尽量避免直接牵拉硬脊膜，防止对脊髓的损伤；（3）在处理椎间孔时，建议在腰椎需切除上关节突内侧半、外侧下关节突；在胸椎需切除绞锁或已骨折的全部上下关节突，充分减压至椎体外缘显露，防止放置融合器时因关节突遮挡，导致对硬脊膜挤压造成损伤[8]。

3.3 处理椎间隙需注意的事项 下腰椎退变引起的椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱滑脱、侧弯等病症椎前前纵韧带和上下终板完整，而胸腰椎骨折伴脱位，胸腰椎前纵韧带损伤严重，并存在上下终板损伤，故相对处理起来比较棘手。笔者早期处理的几例该型患者，由于经验不足，出现植骨外漏、融合器塌陷等并发症。故笔者总结该手术处理椎间隙时需注意：（1）由于骨折脱位，胸腰椎前纵韧带损伤严重，建议植骨前用小块明胶海绵作椎体前缘填塞，防止颗粒骨在椎体前缘外漏，影响植骨效果；（2）由于部分患者存在终板损伤，导致部分髓核组织进入破碎的终板；故术前要求术者仔细阅读该患者的三维CT及MRI片，做到术前心中有数，避免术中髓核祛除不全及残留，而影响术后椎间融合效果；（3）对于部分终板损伤较重的患者，在刮除椎间纤维环及髓核组织时，尽量避免使用铰刀及用力过度，以免终板塌陷进一步加重和植入融合器塌陷进入椎体，从而导致融合失败；（4）在植入融合器之前，建议植入适量的颗粒骨，并打压夯实，增加植骨融合面积，并在融合器放置完成后，同时反向加压固定，使植入的颗粒骨及融合器与上下终板紧密连接。

笔者认为对于累及三柱损伤的严重胸腰椎骨折，早期的短节段固定在手术复位上存在很大困难，而且手术后对脊柱稳定性维持也存在困难。虽然长节段固定将牺牲部分正常节段运动功能[11-12]，但与手术后融合失败及内固定物断裂相比，长节段固定还是可靠和有效的。为防止长节段固定对胸腰椎后期活动产生严重影响，笔者建议损伤节段融合完成后，即可早期拆除上下节段内固定，尽量恢复其原有生理功能。

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2016-07-19）

（本文编辑：陈丽）

舟山市医药卫生科技计划青年基金项目（2015Q01）

316000 舟山市中医院脊柱外科（周成洪、沈万祥、龙亨国）；上海同济大学附属东方医院脊柱外科（谭军）

龙亨国，E-mail:63109855@qq.com