2%羟丙基甲基纤维素在翼状胬肉术中应用对术后干眼症状及泪膜恢复的影响

张纪卫 晋秀明

2%羟丙基甲基纤维素在翼状胬肉术中应用对术后干眼症状及泪膜恢复的影响

张纪卫 晋秀明

目的 探讨2%羟丙基甲基纤维素（HPMC）在翼状胬肉切除术中应用对术后早期干眼症状和泪膜恢复的影响。方法 采用随机数字表法将58例原发性翼状胬肉患者分为试验组（28例）和对照组（30例），分别于术前1d及术后1、10和30d对每位受试者依次进行眼表疾病指数（OSDI）问卷、自觉症状评价、泪膜破裂时间（TBUT）、ShirmerⅠ试验（STI）和角膜荧光素染色（FL）评估检查。结果 两组患者不同时点OSDI评分值、自觉症状评分及STI值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1和10d试验组TBUT值明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后1d对照组FL值明显高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 翼状胬肉切除术中应用2%HPMC保持角膜湿润能改善术后早期眼表状态，利于术后早期泪膜功能的恢复，并促进角膜上皮的修复。

翼状胬肉 泪膜 干眼症 羟丙基甲基纤维素

翼状胬肉为临床常见的眼表疾病之一，据报道，其患病率可达2%～5%。在中国约有2 000万～5 000万的患病人群[1-3]。目前该病的治疗方式以手术切除为主，常见手术方式包括单纯切除、球结膜转位、羊膜移植及联合自体角膜缘干细胞移植术等[1，4]，由于胬肉组织局部炎症和增生，在术前多伴有不同程度的干眼，而手术本身亦可能破坏眼表及泪膜的正常生理功能，从而导致术后泪液分泌减少和泪膜破裂时间缩短，严重时可发生干眼症[5-9]。多项临床研究表明[10-13]，翼状胬肉手术可干扰泪膜稳定性、引发或加重干眼，部分患者可出现术后干燥感、异物感、烧灼感和视物模糊等眼表症状，部分可减行性加重。因此，术中及术后对干眼症的预防和实时治疗至关重要。在翼状胬肉手术中，以往多采用0.9%氯化钠溶液或0.9%氯化钠溶液棉片保护角膜，但单纯的0.9%氯化钠溶液蒸发快，而0.9%氯化钠溶液棉片会影响手术操作。羟丙基甲基纤维素（hydroxypropyl methyl cellulose，HPMC）具有良好的黏滞性和保湿作用等。本研究旨在探讨2%HPMC在翼状胬肉术中的临床应用对患者术后干眼症状和泪膜功能恢复的影响以及对眼表损害的保护作用，进而评估其对翼状胬肉术后干眼的预防价值和临床疗效。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年3至12月浙江大学医学院附属第二医院眼科中心和临安市人民医院眼科确诊并收治的原发性翼状胬肉患者58例（对于双眼均接受手术的患者仅研究第一眼），采用随机数字表法将入组对象分为试验组和对照组，试验组在翼状胬肉切除术中使用2%HPMC滴眼以保持角膜湿润，并根据湿润情况适时补充；对照组术中仅每隔5min滴0.9%氯化钠溶液保持角膜湿润。试验组28例，其中女15例，男13例；年龄45～77（60.2±3.59）岁。对照组30例，其中女16例，男14例，年龄49～71（56.8±4.65）岁。两组患者性别和年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）患有原发性翼状胬肉且有手术适应证者；（2）年龄45～80岁，性别不限；（3）翼状胬肉侵入角膜缘≤5mm；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）对本研究中任何试验用药过敏者；（2）合并青光眼、高眼压症、眼睑、泪道疾病、眼部感染性疾病和过敏性结膜炎等可能引起干眼及眼表症状的患者；（3）合并全身系统性疾病（如Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、糖尿病、干燥综合征、甲状腺相关性眼病、系统性红斑狼仓和其他结缔组织病）者；（4）眼表化学伤、热烧伤病史、眼部外伤、手术史；（5）配戴角膜接触镜者；（6）术前1个月内曾使用激素、人工泪液及非甾体类抗炎药者；（7）妊娠期及哺乳期妇女；（8）随访期间参与其他临床试验和依从性差患者；（9）研究者认为不能入选的其他情况。所有入组患者若在随访期间出现术后高眼压、感染性角膜炎或结膜炎以及其他由研究者判断不适合继续进行试验的情况应终止本次研究。本研究经医院伦理委员会审查批准同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法和术后用药 所有患者均由同一位医师行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。患者取仰卧位，常规消毒、铺无菌眼巾，开睑器开睑，采用盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉，含肾上腺素的2%利多卡因注射结膜下局部浸润麻醉，沿角膜缘切开结膜，分离结膜与翼状胬肉组织，完全切除翼状胬肉体部，逆向撕除翼状胬肉头部，对巩膜面进行仔细刮切，清除干净残余血管和纤维组织，暴露巩膜，自颞上方取与胬肉切除区面积大小相当的且带1.0mm角膜缘上皮的游离结膜瓣（含角膜缘干细胞）。角膜缘侧与植床角膜缘侧相贴合，10-0尼龙线间断缝合固定并确保植片下无积血积液。试验组在翼状胬肉切除术中使用2%HPMC保持角膜湿润，并根据角膜湿润情况实时补充，计算HPMC每次存留时间及每例患者滴用次数。对照组术中仅每隔5min滴0.9%氯化钠溶液保持角膜湿润。术毕结膜囊涂典必殊眼膏并包扎术眼，手术过程中从局部浸润麻醉开始至手术结束时长不超过30min。所有患者术前常规使用左氧氟沙星滴眼液滴眼1周，4次/d，1滴/次；术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）4次/d，1滴/次，持续1个月。

1.3 临床评估 本研究分别于术前1d及术后1、10和30d对每位受试者依次进行眼表疾病指数（OSDI）问卷、自觉症状评价、泪膜破裂时间（TBUT）、SchirmerⅠ试验(STI)和角膜荧光素染色（FL）评估检查。所有干眼评估项目均由同一位医师在恒定室温、时间点及无强对流、光线始终的检查室操作执行。干眼诊断标准采用中华医学会眼科学分会角膜病学组在2013年提出的标准：（1）有干燥感、异物感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和TBUT≤5s或STI值≤5mm/5min；（2）有干燥感、异物感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和5s＜TBUT≤10s或5mm/5min＜STI值≤10mm/ 5min，同时FL染色阳性，以上两条符合其中之一即可诊为干眼[14]。

1.3.1 OSDI问卷 OSDI问卷为评估干眼相关的眼部刺激症状和视觉功能影响的量化问卷，共包含12个问题，其中视力相关6个问题、眼表症状3个问题、环境因素反应3个问题。根据症状发生频度进行打分：从不出现为0分，有时出现为1分，一半时间出现为2分，多数时间出现为3分，持续出现为4分。OSDI总分计算公式为（各项评分总和×100）/（总回答问题数×4），OSDI分值越高，干眼症状对患者生活质量的影响程度越大[15-16]。

1.3.2 自觉症状评价 自觉症状评价采用干眼评估问卷，自觉症状包括异物感、畏光、痒感、眼痛、眼干、眼部沉重感、视物模糊、眼疲劳感、眼不适感、眼分泌物和流泪。每个症状分为4级：无症状为0分，偶尔出现症状为1分，间断出现轻度症状为2分，持续出现明显症状为3分。分值越高，提示眼部干眼症状越重[17]。

1.3.3 TBUT 采用荧光素钠试纸（天津晶明新技术开发有限公司）进行测量，连续测量3次取平均值，TBUT＜10s为阳性。

1.3.4 STI 采用mill Whatman型41号滤纸（天津晶明新技术开发有限公司）进行测量。STI值可反映眼部基础泪液分泌功能，测定时间为5min，STI值可测定范围为0～30mm，≤10mm/5min为低分泌，≤5mm/5min提示严重干眼[18]。

1.3.5 FL 采用无菌标准荧光素钠染色试纸（天津晶明新技术开发有限公司）进行试验，评估眼表损伤程度。将角膜划分为上、下、鼻、颞4个象限，每一区域根据染色程度和染色面积进行评分：无染色为0分，染色范围＜1/2为1分，染色范围≥1/2为2分；全部染色为3分，计算4个区的总分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。

2 结果

两组患者不同时点OSDI评分值、自觉症状评分及STI值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1和10d试验组TBUT值明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组术前1d和术后30d TBUT值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1d对照组FL值明显高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他时点两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者不同时点各项指标评估检查比较

3 讨论

随着翼状胬肉术的日益完善，翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术因其眼表结构重建显著、复发率低而成为目前治疗翼状胬肉的标准术式[19-20]。但胬肉切除术亦可能因术中表面麻醉剂的频繁使用、长时间灯光照射、眼表上皮机械性损伤、术后炎症反应、组织水肿和创口愈合等因素使上皮微绒毛和微皱襞、杯状细胞数量减少，影响黏蛋白的分泌量，且手术可能导致副泪腺受损，水液层分泌减少，两者联合可导致术后泪膜稳定性下降，进一步损害眼表功能，从而加重干眼症状[5-9，14]。随着人们对视觉质量的要求不断提高，胬肉术后干眼的预防和治疗已成为目前该领域关注的焦点，因此探讨翼状胬肉患者术后干眼具有重要意义。

本研究对58例原发性翼状胬肉患者采取翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，并进行前瞻性研究，术后1个月随访期内均未见复发病例，提示此术式的明显优势。试验组和对照组在术后1、10和30d干眼相关临床指标包括干眼症状、泪液分泌量、泪膜稳定性、眼表完整性等均较术前发生改变，提示手术对眼表和泪膜功能的破坏，尤在术后10d最为明显，部分指标在术后1个月内未恢复至术前水平。本研究发现，2%HPMC在术中的临床应用可利于术后泪膜稳定性的恢复以及眼表角膜的保护。HPMC具有良好的黏滞性和润滑作用，术中使用可长时间覆盖角膜形成一层保护膜，并增加泪液的黏滞度，同时还可与角膜表面的黏蛋白黏附，增加泪液与角膜的黏附性，进而延长泪液在眼表的存留时间[10]。本研究中，试验组患者平均滴用次数为（4.53±1.29）次，滴用HMPC后平均存留时间为（316.71±60.13）s，证实术中使用HMPC可在角膜表面存留一定时间，从而保持角膜湿润，对眼表发挥保护作用。本研究结果表明，试验组术后1和10d的TBUT值明显高于对照组，术后1d的FL值低于对照组，证实了其在术中应用对眼表上皮具有一定程度的修复作用，可利于术后早期泪膜的恢复，增强泪液膜的稳定性，并促进角膜上皮的修复，缓解眼部不适症状，减轻翼状胬肉切除术后干眼，其为一种安全及有效的药物。由于本研究随访时间较短，样本量较小，更多大样本、随机、长时间随访临床试验仍需要对此进行深入研究，以期探讨其对于本疾病预防和治疗的明确作用。

综上所述，临床上应重视对翼状胬肉患者术后干眼的预防和治疗，可在术中使用HMPC保护眼表，改善患者眼表环境，促进眼表细胞损害后的功能恢复，从而防治术后干眼。同时，对于翼状胬肉接受手术患者，应尽量控制其他各种原因导致的眼表损伤，控制手术及手术前后药物对眼表的损伤，术中尽量减轻对眼表上皮组织的机械性损伤，术后适量滴用人工泪液缓解患者干眼症状，尽早修复角膜上皮，并坚持对干眼症进行持续治疗。本研究为解决翼状胬肉术后干眼提供了一种新的思路，值得推广。

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（本文编辑：陈丽）

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本刊编辑部

Intraoperative administration of 2%hydroxypropyl methyl cellulose improves dry eye symptoms and promotes tear film recovery after pterygium surgery

ZHANG Jiwei,JIN Xiuming.Eye Center of the Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

Objective To investigate the effect of 2%hydroxypropyl methyl cellulose(HPMC)during pterygium surgery on postoperative dry eye symptoms and tear film recovery at early period. Methods Fifty eight patients with primary pterygium were randomized divided into study group(n=28)and control group(n=30),patients in study group were administrated with 2% HPMC intraoperatively,and those in control group received normal saline instead.Ocular surface disease index(OSDI) questionnaire,subjective symptom questionnaire,tear film break-up time(TBUT),Schirmer testing I(STI)and fluorescein staining (FL)were sequentially evaluated preoperatively and at day 1,day 10 and day 30 postoperatively. Results There were no statistical difference in OSDI,subjective symptom and STI value,between the two groups(all P＞0.05).The TBUT values at day 1 and day 10 postoperative in study group was significantly higher than those in control group (both P＜0.05).The FL value of control group at day 1 after operation was significantly higher than that of the study group(P＜0.05). Conclusion Administration of 2%HPMC during pterygium surgery to keep the corneal moist can improve the ocular surface status at early period,and is beneficial for early postoperative recovery of tear film function,and promoting the repair of corneal epithelium.

Pterygium Tear-film Dry-eye syndrome Hydroxypropylmethylcellulose

2016-06-03）

国家自然科学基金资助项目（81270974）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（张纪卫系在职研究生，现在临安市人民医院眼科工作）

晋秀明，E-mail：lzyjxm@zju.edu.cn