带线锚钉加强带结合改良Broström重建术修复距腓前韧带的疗效分析

彭飞 唐金明

带线锚钉加强带结合改良Broström重建术修复距腓前韧带的疗效分析

彭飞 唐金明

目的探讨和评价带线锚钉加强带结合改良Broström重建术修复距腓前韧带（anterior talofibular ligament,ATFL）断裂所造成的慢性踝关节外侧不稳的方法和疗效。方法回顾性分析2014年6月至2015年6月我院采用带线锚钉加强带结合改良Broström重建术修复因ATFL断裂造成慢性踝关节不稳13例患者资料，男7例，女6例；年龄为17～32岁，平均为（25.50±4.37）岁。均有踝关节外侧轻度疼痛、反复扭伤病史和6个月以上的陈旧性损伤。术后1周在踝关节支具保护下行早期功能锻炼，采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Footand Ankle Society,AOFAS）踝-后足评分系统对手术前后踝关节功能进行评估。结果所有患者术后均获得随访，随访时间为3～12个月，平均为6个月。术后末次随访AOFAS踝-后足评分平均为（90.54±3.28）分较术前的（62.00±4.47）分明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论应用带线锚钉加强带技术结合改良Broström重建术修复踝关节ATFL，可增强踝关节稳定性，结合早期功能锻炼，改善踝关节功能，达到理想的治疗效果。

踝损伤；外侧韧带，踝；骨折固定术，内；带线锚；修复外科手术

踝关节的稳定性与动态稳定因素、骨性结构和踝关节韧带关节囊等软组织有关［1，2］。而外踝韧带是外踝稳定的重要因素，其主要包括距腓前韧带（anterior talofibular ligament,ATFL）、跟腓韧带及距腓后韧带。踝关节韧带损伤中外侧副韧带损伤约占85％［3］，10％～30％的急性踝关节外侧副韧带损伤患者会发展成慢性踝关节不稳定。

大多数患者通过规范的保守治疗可获得良好的治疗效果，但伤后若没有得到充分制动，患者会出现因慢性疼痛和踝关节失稳导致的反复外踝扭伤等状况，MRI检查时可显示外踝韧带复合体的损伤，踝关节CT动力位片也可以显示踝穴外侧开口变大。陈旧性的踝关节不稳会导致踝关节的退变［4，5］，因此对于踝关节不稳的患者应当尽早手术治疗，恢复踝关节的稳定性。

外踝韧带手术治疗的方式有多种，大体分为三类［6］，即：非解剖重建术、解剖重建术、解剖修复术。①非解剖重建术改变了踝关节正常的局部解剖结构，术后并发症较多。②解剖重建术通过取自体或异体肌腱等韧带替代物，结合带线锚钉进行韧带的原位重建，通常能获得良好的治疗效果。但是自体肌腱需要取自体组织，会破坏原有解剖结构，而异体肌腱可能出现组织排斥反应等。③解剖修复术是将断裂的韧带进行原位重建，有较好的治疗效果，但适应证较为狭窄，主要以Broström重建术及改良Broström重建术为代表。

Broström重建术是适用于修复外踝韧带损伤的手术方式，最早应用于修复ATFL，长期随访效果良好，得到广泛应用并出现多种改良术式［4，7⁃10］。为了扩大手术适应证，恢复踝关节稳定性，实现患者早期功能锻炼，在Broström重建术的基础上我们根据临床中遇到的具体情况作出了相应的改进，并取得了良好的治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：①有扭伤史，患肢疼痛、肿胀，不能负重者；②经6个月以上保守治疗，康复训练效果仍不佳者，踝关节活动受限，走路不稳，反复扭伤；③体格检查外踝关节间隙压痛（+）或前抽屉试验及内翻侧方应力试验（+）；④踝关节内翻应力位X线片距骨倾斜＞9°，前抽屉应力位X线片距骨前移＞10mm，踝关节MRI显示有韧带变薄、增厚、松弛、不规则、断裂或消失的表现，伴或不伴外踝撕脱性骨折者。

排除标准：①年龄较大或身体状况较差，不能耐受手术者；②下肢或踝关节严重骨折或畸形，踝关节及距下关节骨关节炎，影响下肢形态及运动功能者；③踝关节急性损伤，且未经6个月以上保守治疗者。

根据上述筛选标准纳入2014年6月至2015年6月间我院收治的慢性踝关节不稳患者13例，进行回顾性分析（表1）。其中男7例，女6例；年龄为17～32岁，平均为（25.50±4.37）岁。13例患者均有踝关节外侧轻度疼痛、反复扭伤病史和6个月以上的陈旧性损伤，经局部冰敷、石膏固定、功能锻炼等保守治疗，后期恢复效果不佳。其中，运动扭伤7例，车祸伤3例，意外摔伤3例。

体格检查：10例外踝关节间隙压痛（+），13例患者前抽屉试验及内翻侧方应力试验均为（+）。13例踝关节正侧位X线片显示上踝关节及距下关节均无骨关节炎表现，4例有外踝撕脱性骨折（图1 a、b）；CT显示有5例患者有外踝撕脱性骨折（图1 c）；13例踝关节内翻应力位X线片距骨倾斜＞9°（图1 d），且前抽屉应力位X线片距骨前移＞10 mm；踝关节MRI显示9例表现为韧带变薄、增厚、松弛、不规则、断裂或消失。

二、手术方法

患者取仰卧位，硬膜外阻滞麻醉满意后，取外踝关节弧形切口，沿腓骨后缘，在踝尖处弧形向前方切口，同时暴露腓骨长短肌肌腱和ATFL，在筋膜层下找到撕裂的ATFL（图2 a），清理断端后在ATFL止点附近找到距骨外侧面，腓骨前缘ATFL止点处置带线锚钉1枚（图2 b），尾线缝合韧带断端，线结距离为5mm（图2 c），保留线尾不剪断，将4根尾线穿入TWINFIX Ultra PK锚钉（施乐辉，英国）中（图2 d），并将TWINFIX锚钉置入距骨颈外侧，即ATFL距骨止点处，缝线作为加强带维持ATFL稳定性（图2 e）。为避免缝线过于紧张，于距骨和缝线间垫1把小弯血管钳，术后内翻应力试验检验踝关节稳定性。本研究中13例患者均为单纯ATFL断裂，其中8例发现韧带松弛，予以中间切断缝合；另5例伴有外踝撕脱性骨折，2例骨折块较小者于术中直接去除骨块，3例骨折块较大者则给予内固定治疗。稀释活力碘、无菌生理盐水冲洗伤口，逐层缝合至皮肤，无菌敷料加压包扎，术毕。

三、术后处理

术后适当抬高患肢，每3 d换药1次，观察伤口恢复情况，一般术后2周拆线。术后1周患者在踝关节支具保护下行早期屈伸功能锻炼，可适当下地活动，不完全负重行走（图3）；术后1个月患者可完全负重行走，行踝关节屈伸、内外翻等各方向功能锻炼；术后2个月患者可正常行走，加强下肢肌力训练；术后3个月患者开始跑步训练。

四、观察指标及评价标准

记录患者患侧踝关节功能恢复情况、疼痛程度、踝关节各方向活动情况、患者运动情况及术后并发症。

采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Footand Ankle Society,AOFAS）踝-后足评分系统［11］对患侧踝关节功能进行评分。该评分包括疼痛、功能和对线三个方面，满分为100分：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

五、统计学处理

采用SPSS19.0（SPSS公司，美国）统计软件进行统计分析，Student t检验对术前和末次随访时AOFAS踝-后足评分进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术后随访

术后1、2、3个月门诊或电话随访，此后每3个月随访1次，13例患者均获得随访，随访时间为3～12个月，平均为（6±3）个月。患者患侧踝关节均未见明显畸形，疼痛症状均有不同程度改善，踝关节各方向活动均无明显受限。末次随访时，9例患者已行不同程度的跑步锻炼，3例患者可正常平地上行走，余1例患者仍需扶拐行走。复查踝关节正侧位X线片示内固定及锚钉位置良好、无脱落。患者术后均未发生伤口感染、不愈合、内固定脱落、断裂、慢性骨髓炎等并发症。

二、术后评估疗效

患者术后AOFAS踝-后足评分平均为（90.54± 3.28）分，较术前的（62.00±4.47）分明显改善，评分平均提高值为（28.54±2.88）分，手术前后比较差异有统计学意义（t=18.55，P＜0.05，表1）。

三、典型病例

患者，女，30岁，2011年右踝初次扭伤，未做治疗，此后多次扭伤，末次扭伤后18 h入院（图1、3）。

讨论

表1　13例患者的临床资料

图1　a、b：术前正侧位X线片，显示有外踝撕脱性骨折；c：术前CT三维重建，可见外踝有陈旧性骨折块；d：患者麻醉下应力位X线片，显示距骨倾斜

一、外踝韧带损伤的治疗方式

大部分外踝韧带损伤的患者通过严格、规范的保守治疗可获得良好的治疗效果。但仍有一部分伤后没有得到充分制动的患者，出现了慢性疼痛和踝关节失稳导致的反复外踝扭伤，需要通过手术改善症状、恢复患者踝关节稳定性与功能。

图2　手术示意图a：ATFL断裂及陈旧性骨折块；b：克氏针固定骨块，在外踝上置入带线锚钉1枚；c：缝合断裂的ATFL；d：保留线尾不剪断，将4根尾线穿入TWINFIX Ultra PK锚钉；e：TWINFIX锚钉置入ATFL距骨止点

图3　术后1周患者在踝关节支具保护下进行不完全负重行走

解剖修复术具有良好的治疗效果，以Broströmt重建术及改良Broström重建术为代表方式。1966年Broström［12］首先报道了ATFL的解剖修复手术方式，此后Broström重建术式成为了重建外踝稳定的重要手术方式。1980年Gould等［9］对Broström的手术方法进行了改良，将伸肌下支持带外侧部分向背侧提拉缝合于腓骨远端，进一步加强韧带修复的力量，取得了较好的疗效。Broström最初是在术中找到ATFL断端后，评估损伤韧带的质量：若仍能保持一定的强度，使用2根0#可吸收缝线连续缝合，韧带的断端叠瓦状缩短缝合，术后踝关节保持轻度跖屈和外翻；若残留的韧带力学强度不足，则使用带线锚钉来加强韧带的强度。但是体外的生物力学研究显示，单纯缝合锚钉后重建强度虽然能够提升，但极限受力仍然达不到原始ATFL，无法恢复到健康韧带的强度，为避免在受力过程中缝合的韧带被拉长，故术后患者不能进行早期功能锻炼［13］。

二、本手术方式的优点与不足

韧带重建术后的早期功能锻炼可显著提升最终的肢体功能［14，15］，因此积极地功能锻炼需及早开始，对于运动员患者尤其重要。Broström重建术后没有踝关节护具保护的早期活动会导致重建的ATFL伸长20％［16］，这将导致关节的松弛和稳定性下降［17］。2010年由Arthrex公司开发和推广的“Internal Brace”技术，将纤维缝线作为“内支撑”，可以大大增加重建韧带的载荷，在外踝处可获得251 N的极限载荷，远高于完整ATFL的极限载荷154 N［18］。相对于传统Broström重建术和锚钉改良Broström重建术，我们使用缝线作为加强带，在加强了ATFL初始稳定性的同时减少了锚钉置入的数量，减轻了患者的经济负担，并允许患者在术后早期进行高质量的功能锻炼，达到了边治疗边功能锻炼的目的。同时，对于韧带部分缺如、短缩的患者，也可以使用缝线加强，扩大了韧带修复术的适应证。

通过术后随访，所有患者疼痛症状及踝关节活动范围较术前改善，9例患者可进行不同程度跑步训练，说明用带线锚钉加强带结合改良Broström重建术能够增强外踝的载荷，使踝关节更加稳定，能够适应早期功能锻炼。1例患者仍需扶拐行走，3例患者只能在正常平地上行走，可能与随访时间较短和术后功能锻炼的频率、程度及方法等有关。

患者术后AOFAS踝-后足评分平均为（90.54± 3.28）分较术前的（62.00±4.47）分明显改善,表明我们在修复ATFL的同时，带线锚钉加强带能进一步增强外踝的稳定，使外踝获得更大的载荷。且早期功能锻炼不会导致ATFL松弛、延长和踝关节稳定性下降。因此，采用带线锚钉加强带结合Broström重建术修复ATFL的改良手术方式，能够增强患肢踝关节稳定性，同时也允许患者进行早期功能锻炼，改善踝关节功能。

本研究中患者例数较少，还需要大量的临床病例积累研究。随访时间较短，长期疗效仍需进一步随访观察。

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Outcomes of tape augmentation for Broström repairing the anterior talofibular ligament.

PENG Fei, TANG Jinming.Department of Bone and Joint Surgery,Renmin Hospital,Wuhan University,Wuhan 430060, China
Corresponding author:PENGFei,E⁃mail:popflying@qq.com

Objective To evaluate the therapeutic effects of anterior talofibular ligament(ATFL) rupture reconstruction by tape augmented Broström procedure,which can lead to instability of the ankle joint. M ethods From June 2014 to June 2015,13 cases of chronic ankle instability caused by ATFL rupture was studied,ofwhich 7 weremale and 6 were female,with an average age of25.50±4.37 years(range:17⁃32 years). All the patients suffered from chronic pain and frequently sprained more than 6months.Suture anchorswere used to repair ATFL rupture,but the sutureswere not cutand used as tape augmentation to rebuild the lateral stability ofankle.Theweight⁃bearing rehabilitationwith bracewas carried out1week afteroperation.The thera⁃peutic effectswere evaluated by American Orthopaedic Footand Ankle Society(AOFAS)scores.Results The patientswere followed up from 3 to 12months(mean 6month).The AOFASscoreswere increased from 62.00± 4.47 to 90.54±3.28(P＜0.05).Conclusion Tape augmented Broström procedure providesa stable fixation for patientswith chronic lateral ankle instability to return to their normal functional activity level.It enables pa⁃tients to doearly functionalexercise,whichwould givea chance to patients for thebetterankle function.

Ankle injuries;Lateral ligament,ankle;Fracture fixation,internal;Suture anchors;Recon⁃structive surgicalprocedures

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.001

青年科学基金项目（61308110）

430060武汉，武汉大学人民医院骨关节外科

彭飞，E⁃mail：popflying@qq.com

（2016⁃06⁃27）