经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形

佟磊 李华 魏东 刘加元 张姚 王斌

·临床研究论著·

经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形

佟磊 李华 魏东 刘加元 张姚 王斌

目的探讨经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的临床疗效及意义。方法回顾性分析我院2010年5月至2013年10月采用经椎弓根“蛋壳”技术治疗的12例陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者的病例资料，其中男7例，女5例；年龄为25～57岁，平均为46.5岁。通过手术前后疼痛视觉模拟评分（visualanalogue scale,VAS）评价患者的改善情况，并比较胸腰椎椎体后凸Cobb角矫正情况、融合情况、临床疗效等。结果12例患者的手术时间为160～232min，平均为215min；术中出血量为1 000～2 400m l，平均为1 600m l。术中有2例患者出现硬膜撕裂，予以修补；1例患者术后切口浅表感染，经1周换药后，转归良好。所有患者均获得1年以上随访，神经功能均得到不同程度的改善。术前、术后1周、术后1年的腰痛VAS评分平均分别为（8.08±1.00）分、（2.25±0.97）分、（1.41±0.51）分；术前、术后1周、术后1年的椎体后凸Cobb角平均为49.08°±11.79°、13.67°±4.23°、14.50°±3.99°。术后1周、术后1年的VAS评分、椎体后凸Cobb角较术前均明显改善（均P＜0.05），术后1年与术后1周椎体后凸Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形，矫形效果及临床疗效良好。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；脊柱后凸；脊柱融合术

胸腰椎骨折是常见的脊柱骨折，如果早期不对不稳定骨折做处理或手术治疗不恰当，往往会导致脊柱后凸畸形，引起腰背部疼痛、椎管狭窄、脊髓进一步损伤等并发症，需进行手术治疗。目前临床上陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的手术方法很多，主要包括：前路、后路以及前后路联合手术［1⁃3］。①前路手术可以直接去除来自脊髓前方的压迫，减压直接、彻底，再次损伤脊髓或神经根的概率小；但手术暴露范围较大，有损伤大血管和内脏的可能，且前路撑开间隙少，矫形及恢复脊柱正常序列的能力有限。②后路能够通过单一后方入路完成脊髓前方减压，纠正后凸畸形，完成融合、固定。③前后入路联合手术可以充分减压，后凸畸形矫形效果可靠；但是该术式需要采用两个单独的手术入路，增加了手术时间和并发症的发生率。

回顾性分析我院2010年5月至2013年10月应用经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形12例患者，通过术后1周及1年疼痛视觉模拟评分（visualanalogue scale,VAS）［4］评估患者手术前后的腰背部疼痛情况，比较手术前后X线片，分析椎体后凸Cobb角的变化，评价临床疗效、骨性融合等情况。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：①骨折后未行正规治疗或治疗方式不恰当，出现脊柱后凸畸形；②陈旧性脊柱骨折伴不同程度脊髓压迫症状；③矢状位失平衡导致顽固性腰背部疼痛。排除标准：①经影像学或临床证实为病理骨折；②存在心、肺、脑重要器官疾病或合并凝血功能障碍，不能耐受手术者。

12例陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者（表1），男7例，女5例；年龄为25～57岁，平均为46.5岁。所有患者既往均有明确胸腰部外伤致胸腰椎骨折病史，中早期采用保守治疗、不恰当制动8例，不恰当的手术和固定方式4例。受伤至再次住院时间为6个月～7年，平均为5年。患者均有不同程度的顽固性腰背部疼痛，术前VAS评分为7～9分，平均为（8.08±1.00）分。神经功能损伤按Frankel分级［5］：E级6例，D级4例，C级2例。12例患者影像学检查均有明显的胸腰椎后凸畸形，后凸顶椎部位：3例T11，5例T12，2例L1，2例L2。术前椎体后凸Cobb角为31°～65°，平均为49.08°±11.79°。陈旧性胸腰椎骨折的手术指征：持续性腰背部疼痛、进行性脊柱后凸畸形、神经损伤。本组12例患者均具有明确手术指征。

二、治疗方法

（一）术前准备

所有患者术前常规行脊柱X线、三维CT及MRI检查，测量椎体后凸Cobb角，并计算截骨平面及角度，评估患者手术耐受情况并完善术前准备。椎体后凸Cobb角的测量方法：从X线侧位片上确定椎体后凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘连线划垂线，两垂线夹角即为椎体后凸Cobb角。

（二）手术方法

采用气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，胸部和髋股部置垫，使腹部悬空。手术过程中采用皮层体感诱发电位（CSEP）监护，如发现诱发电位异常则尽快调整矫正角度，必要时给予适量甲泼尼龙静脉滴注，可进一步保障手术安全。

在“C”型臂X线机透视下定位，后正中切口显露骨折椎及上下1～2个正常椎体棘突、椎板、关节突及横突根部。在骨折椎上下相邻椎体各置入1～2对椎弓根螺钉，对骨折椎进行椎弓根定位后切除骨折椎棘突、椎板、关节突、横突或相连的肋骨头及上位椎体部分棘突、椎板和下关节突，显露后方的硬脊膜和神经根，获得广泛地减压。在骨折椎弓根处打孔，在冰盐水冲洗下使用磨钻扩孔，使用磨钻去除椎弓根及椎体内松质骨，操作过程中注意保持椎弓根内壁的完整，避免损伤上、下神经根，隧道内两侧交互进行，注意保留伤椎的后壁，避免损伤脊髓。在闭合截骨面之前必须切除脊髓前方的椎体后壁，用骨刀对双侧椎体侧壁进行截骨。最后潜行修整上位椎板下缘和下位椎板上缘，确认神经根上缘无残留椎弓根皮质，即可对截骨处进行加压合拢，使截骨面闭合脊柱缩短而达到对椎体后凸畸形的矫正，后外侧植骨。置引流管、逐层关闭切口。

（三）术后处理

术后常规应用抗生素（头孢呋辛2 g，ivgtt，bid，1～2 d）、激素（地塞米松5mg，ivgtt，qd，2 d）、脱水剂（20％甘露醇250m l，ivgtt，qd，2～3 d）。术后24 h引流量≤30ml则拔除引流管。术后第2天开始在床上进行四肢功能锻炼；第3周进行腰肌等长收缩锻炼，患者平卧或轴位翻身，避免腰部扭转；3个月后腰围保护下床逐渐负重锻炼。术后1周、1个月、6个月复查X线片，以后每半年复查1次。

三、观察指标及评价标准

放射学评估：通过手术前后X线片的比较，了解椎体后凸Cobb角的变化，是否出现矫形丢失、内固定松动、断裂。临床评估：采用VAS评分［4］评估手术前后腰背部疼痛程度减轻情况，通过Frankel分级［5］评分评价患者神经功能恢复情况。

四、统计学方法

采用SPSS 17.0（SPSS公司，美国）统计学软件对手术前后VAS评分、椎体后凸Cobb角进行统计学分析，数据用均数±标准差（±s）表示，组间数据比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、手术情况

所有患者均顺利完成手术，手术时间为160～232 min，平均为215 min。术中出血量为1 000～2 400m l，平均为1 600m l。术中有2例患者出现硬膜撕裂，后予以修补，术后无脑脊液漏，未出现神经并发症。1例患者术后切口浅表感染，经1周换药后，顺利拆线出院。

二、术后评估疗效

12例患者均获得随访，随访时间为18～35个月，平均为25.6个月。所有患者腰背部疼痛均有不同程度的缓解，术后1周的VAS评分为1～4分，平均为（2.25±0.97）分；术后1年的为1～2分，平均为（1.41± 0.51）分；术后1周、1年的VAS评分较术前均有明显改善（均P＜0.05），术后1年较术后1周改善明显（P＜0.05，表1）。

术后Frankel分级：E级9例，D级2例，C级1例；患者神经功能损伤较术前有不同程度恢复，其中3例Frankel D级恢复至E级，1例C级恢复至D级，1例仍为C级，但患者整体情况明显好转。

椎体后凸Cobb角由术前平均为49.08°±11.79°减小为术后1周的13.67°±4.23°、术后1年的14.50°± 3.99°。术后1周椎体后凸Cobb角获得了平均35.41°的矫正，最大矫正度数为53°。术后1周、1年的椎体后凸Cobb角较术前均有明显改善（均P＜0.05），术后1年与术后1周比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1年所有患者已骨性融合，未出现内固定松动、断裂等情况（图1）。

讨论

一、陈旧性胸腰椎骨折的临床特点及术式选择

胸腰椎骨折一般是指T11/12～L1/2的骨折，是脊柱中最易发生损伤的部位，损伤早期处理不当是造成陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的主要原因［6，7］。本组患者中早期采用保守治疗、不适当制动8例，不恰当的手术和固定方式4例。持续性腰背部疼痛、进行性脊柱后凸畸形、神经损伤和进行性神经功能缺失都是陈旧性胸腰椎骨折的外科手术治疗的适应证。手术目的是纠正椎体后凸畸形、神经减压、重建脊柱平衡和缓解腰背部疼痛［8，9］。理想的脊柱截骨术应尽量通过单一的手术入路完成减压、畸形矫正和维持脊柱的稳定性。我们认为后路经椎弓根“蛋壳”技术能够通过单一后方入路完成脊髓前方减压，纠正后凸畸形，完成固定、融合。后路经椎弓根“蛋壳”技术是以椎弓根为向导，从后柱到达前柱，完成各种手术操作的技术，所有去除椎体松质骨的操作均经椎弓根的骨性通道完成，截骨完成后，以椎体前方保留的骨皮质为铰链，通过后方加压使截骨面闭合，通过后方高度短缩达到矫正脊柱后凸畸形的目的［10，11］。

表1　12例陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者手术前后临床资料比较

后路经椎弓根“蛋壳”技术具有以下优点［12，13］：①减压彻底，以360°行全环状方式的减压，减压彻底充分，利于神经功能的恢复；②控制性好，椎体截骨操作主要经椎弓根在椎体内进行，截骨过程易于控制，手术过程中使用磨钻行椎弓根及椎体的截骨，失血量较其他术式明显减少；③矫形效果好，一般单节段截骨即可获得30°～40°的矫形；④融合率高，截骨面为松质骨对松质骨，易于融合。本组12例患者采用后路经椎弓根“蛋壳”技术，均取得满意效果。

图1　患者，男，25岁，L1陈旧性压缩骨折伴后凸畸形a、b：术前正侧位X线片，显示L1压缩骨折伴后凸畸形，椎体后凸Cobb角35°；c、d：术前CT片，显示L1压缩骨折伴后凸畸形；e、f：术前MRI片，显示L1陈旧性压缩骨折伴后凸畸形，压迫到硬膜囊；g、h：术后1周正侧位X线片，显示后凸畸形得以明显矫正，椎体后凸Cobb角16°

二、后路经椎弓根“蛋壳”技术截骨矫形的矫正限度

后路经椎弓根“蛋壳”技术通过短缩脊柱完成后凸畸形的矫正，脊髓比缩短后的脊柱长，脊髓容易在椎管内发生扭曲、皱褶、堆积，导致损伤，矫正角度愈大，发生脊髓损伤的可能性愈大。有关后路单节段截骨矫形安全界限的报道不一，Saita等［14］认为截骨矫形应控制在30°～40°，否则容易发生脊髓阻塞，导致损伤。宋元进等［15］采用后路经椎弓根楔形截骨治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者14例，获得了平均为40.7°的矫正。该研究通过将楔形截骨尖部后移、楔形切除病椎后上部终板、潜行切除上位椎板下缘和下位椎板上缘扩大椎管容积等方法，不仅能使后路单节段截骨获得较大度数的矫正，还可以避免在截骨面闭合时脊髓因皱褶、扭曲造成的脊髓损伤［16，17］。另外，手术过程中采用CSEP监护，随时应对诱发电位异常的情况。本组12例患者行经椎弓根“蛋壳”技术截骨过程中均采用上述措施，椎体后凸Cobb角获得了平均为35.41°的矫正，最大矫正度数为53°，未出现脊髓、神经损伤，取得了较满意的效果。本组病例证明后路经椎弓根“蛋壳”技术进行单节段截骨矫形，通过充分减压、适当扩大椎管容积、术中采用CSEP监护等方法，椎体后凸Cobb角矫形度数控制在＜50°是安全的。

三、后路经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形固定节段的选择

依据三柱理论椎弓根螺钉可承担前、中、后三柱的椎体载荷，能对脊柱三柱提供坚强的矫形力和稳固力。但是，单节段截骨矫形行后路椎弓根螺钉固定时，固定节段的选择尚存在一定争议［18］。为保证内固定的稳固，单节段截骨矫形常规应置入8枚椎弓根螺钉，但4枚螺钉也可取的稳固的固定效果。我们认为采用短节段固定可维持脊柱的稳定性，因为：①后路经椎弓根“蛋壳”技术通过闭合截骨面缩短脊柱完成后凸畸形的矫正，闭合式截骨产生脊柱的缩短与脊柱由弯变直产生的延长相互抵消，使脊柱周围的软组织处于平衡状态，消除脊柱的致畸力；②截骨面为松质骨，松质骨骨性愈合率高，加之后方及侧方的充分植骨可保证远期伤椎节段的稳定性。本组病例均采用后路短节段椎弓根螺钉固定，末次随访X线片无内固定松动、断裂，无明显矫形丢失，效果满意。

四、影响手术效果因素的分析及预防策略

1.出血量控制松质骨血管丰富，在刮除椎弓根和椎体内松质骨时出血较多。本研究在截骨时采用磨砂钻头，较使用刮匙出血量明显降低。另外，缩短手术时间是减少出血的重要办法，本组手术时间平均为215min，术中出血平均为1 600ml。

2.脊髓、神经根的保护陈旧性胸腰椎骨折的硬脊膜往往与周围组织粘连，减压操作时容易对脊髓、神经造成牵拉发生损伤。在进行“蛋壳”操作时仔细分离硬膜囊和周围组织粘连，注意保留椎弓根内侧壁和椎体后壁的完整，可有效避免脊髓、神经根损伤。本组2例术中出现硬膜撕裂，予以修补，术后无脑脊液漏。

本组病例研究证明后路经椎弓根“蛋壳”技术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形，具有后凸畸形矫正率高、融合率高、矫正丢失少、并发症少等优点，是治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的理想方法。

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Treatment of old thoracolumbar fracture w ith kyphosis by transpedicular eggshell technique.

TONG Lei,LIHua,WEIDong,LIU Jiayuan,ZHANGYao,WANGBin.Department ofOrthopaedics,Second Affiliated HospitalofXuzhou MedicalCollege,Xuzhou 221000,China
Corresponding author:TONGLei,E⁃mail:leitong.xz.@163.com

Objective To discuss the clinical effect and significance of the transpedicular eggshell technique in treating old thoracolumbar fracture combined with kyphosis.M ethods From May 2010 to October 2013,the clinical data of 12 cases of old thoracolumbar fracture(7males and 5 females)treated by transpedicular eggshell technique were reviewed.The patientswere at age range of 25⁃57 years(mean 46.5 years).The improvementof back pain was evaluated with the visual analogue scale(VAS),and the correction of kyphosis cobb angle,the bone fusion and clinical effectswere analyzed.Results The average operative timewas 215min(160⁃232min)and the average blood was 1 600m l(1 000⁃2 400m l).Dural tear during the operation occurred in 2 cases.Incision infection occurred in 1 case after the operation,and cured after 1 week.All patientswere followed up formore than 1 year.Neurological function was improved in all patients. Before and 1 week and 1 year after operation,VASscoreswere 8.08±1.00,2.25±0.97 and 1.41±0.51,respec⁃tively;kyphosis Cobb angles were 49.08°±11.79°,13.67°±4.23°and 14.50°±3.99°,respectively.On the postoperative week 1 and year 1,VAS scores and kyphosis Cobb angles were obviously improved as com⁃pared with those preoperation(P＜0.05).There was no significant difference in Cobb angle at 1st week and 1st year postoperation(P＞0.05).Conclusion Treatment of old thoracolumbar fracture combined with kyphosisby transpediculareggshell technique could achieve effective correction and clinicaleffect.

Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Spinal fractures;Kyphosis;Spinal fusion

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.004

221000江苏徐州，徐州医学院第二附属医院骨科

佟磊，E⁃mail：leitong.xz.@163.com

（2016⁃03⁃09）