尿毒症长期血液透析并发双侧股四头肌肌腱断裂一例

崔德栋 王晓明 王彬 张伟

·病例报告·

尿毒症长期血液透析并发双侧股四头肌肌腱断裂一例

崔德栋 王晓明 王彬 张伟

我们于2014年2月12日收治1例由于尿毒症长期血液透析并发双侧股四头肌肌腱断裂患者，现将治疗过程及治疗体会报告如下。

资料与方法

一、一般资料

患者，男，37岁。患者主诉“于2个月前，右膝关节突发疼痛无力，继而出现左膝关节疼痛无力，无法站立行走”。既往无手术史、外伤史。患尿毒症9年，在正规医院行规律血液透析，每2 d 1次。该患者患尿毒症后，未从事剧烈运动和体力劳动。

体格检查：双下肢皮肤干燥，皮温及皮色正常，无外伤及手术瘢痕，双侧膝关节未见明显肿胀，浮髌试验（-）。双侧髌骨上端可见明显凹陷（图1 a），触之空虚感并可探及髌骨上极深面。右膝关节被动屈曲活动度（range ofmotion,ROM）为0°～140°，主动屈曲ROM为40°～140°（图1 b）；左膝关节被动屈曲ROM为0°～140°，主动屈曲ROM为95°～140°（图1 c）。双膝关节抽屉试验（+），麦氏试验（-），侧方应力试验（-）。双下肢等长，肌力Ⅳ级。

影像学检查：左膝X线片示髌骨上部轻度向前翻转，髌骨下极至胫骨结节的距离缩短，未见骨折征象（图1 d）；MRI示双侧股四头肌肌腱髌骨上缘附着处连续性中断，股四头肌肌腱断端向上卷曲皱缩，髌骨下移，髌腱松弛（图1 e、f）。

诊断为“双侧自发性股四头肌肌腱断裂，左侧完全断裂，右侧不完全断裂”。

二、手术方法

术前进行血常规、血生化、凝血常规等实验室检查（表1）。术前无肝素血液透析，次日连续硬膜外阻滞麻醉下行左侧股四头肌肌腱断裂修复术。术前0.5 h静脉滴注头孢类抗生素1次，预防感染。

术中见股四头肌肌腱髌骨附着处完全撕脱，向股四头肌扩张部两侧延伸。断端形成瘢痕组织，血运差，呈现慢性炎性浸润表现，肌腱断端可触及钙化物，肌腱纤维脆而稀疏，髌骨上极表面光滑，可见少量腱性组织附着。将髌骨上端打磨毛糙，切除肌腱断端失活的腱性组织后，由于断端瘢痕形成致两断端间组织缺损过大而不能对合，自断端处向上做一倒“V”形全层切开，形成三角形腱瓣，将腱瓣两边行锁边缝合，先于髌骨中部横向钻一直径为5mm骨隧道，再以克氏针于髌骨纵行平行钻孔，将直径为5mm同种异体韧带导入髌骨横向骨隧道内，将韧带线穿入纵行髌骨隧道内并将断裂的股四头肌腱断端复位、固定，然后将股四头肌肌腱与同种异体韧带及两侧的支持带及断裂组织缝合（图1 g～j）。

三、术后处理

监控患者手术前后补液量及24 h出液量。

术后在患者身体状况允许的情况下，应尽快恢复规律血液透析。另外，尿毒症患者抵抗力较低，组织愈合能力相对较差，术中严格无菌操作及术后适量补充蛋白质是必要的。术后8 h静脉滴注头孢类抗生素1次，预防感染。术后第1天恢复规律血液透析，并给予利尿治疗（呋塞米20mg，静脉注射，每12 h 1次），每次血液透析后静脉推注左卡尼汀1 g，以减少血液透析并发症。术后3 d复查血常规、血生化。

术后患肢铰链支具伸膝位固定3周，3周后开始进行渐进性屈伸练习。

四、评价标准

围手术期监测血常规、血生化等实验室检验指标，监测24 h液体出入量

采用Lysholm膝关节评分系统［1］进行评分，测量时间需3～5min。量表从跛行、支撑、交锁、疼痛、不稳定、肿胀、上楼梯和下蹲8项条目对患者功能进行评估。评分为0～100分，其中疼痛和不稳定性所占分值较高。评分分为4级：优为95～100分，良为85～94分，可为74～84分，差为＜73分。

表1　术前、术后实验室检验指标情况比较

图1　患者，男，37岁。患尿毒症9年，因“2个月前，右膝关节突发疼痛、无力，继而出现左膝关节疼痛无力、无法站立行”收治入院a：双侧髌骨上端可见明显凹陷；b、c：双膝关节主动ROM情况；d：左膝X线片，提示髌骨上部轻度向前翻转，髌骨下极至胫骨结节的距离缩短，未见骨折征象；e、f：双膝MRI提示双侧股四头肌肌腱髌骨上缘附着处连续性中断，股四头肌肌腱断端向上卷曲皱缩，髌骨下移，髌腱松弛；g～j：术中可见股四头肌肌腱髌骨附着处完全撕脱，断端形成瘢痕组织，血运差，肌腱纤维脆而稀疏，髌骨上极表面光滑，可见少量腱性组织附着；k：术后1年左膝X线片，与术前比较，髌骨上部无明显向前翻转，髌骨下极至胫骨结节的距离正常

结果

尿毒症患者需长期血液透析维持生命，围手术期监测血常规、血生化等实验室检验指标，没有出现围手术期并发症，与术前比较情况好转（表1）。围手术期补液量为2 500ml：术前静脉滴注抗生素注射液为100m l，术中麻醉补液为500 ml，术后静脉补液为1 000m l，术后静滴抗生素100ml，24 h内经口摄入液体为800ml。围手术期出液量为1 450ml：24 h隐性失水量为1 000m l，术中出血量为150m l，24 h内排尿量为300ml。

患者出院后3个月内每个月随访1次，督促并指导患者进行康复练习；之后每3个月随访1次；1年后每半年随访1次。术后6个月患者可正常行走。术后1年复查左膝X线片，与术前相比，髌骨上部无明显向前翻转，髌骨下极至胫骨结节的距离正常，说明股四头肌肌腱功能已基本恢复（图1 k）。现经过2年以上的随访，患者左膝关节功能恢复良好，无疼痛等不适症状，左膝关节主动ROM屈曲为120°，过伸为10°，股四头肌肌力Ⅳ级，Lysholm膝关节评分为86分。左膝关节功能对日常生活无明显影响。

讨论

股四头肌是人体最大、最有力的肌肉之一，对膝关节功能及独立行走能力有很大影响。

一、股四头肌肌腱断裂诱发因素

股四头肌肌腱断裂的诱发因素：创伤、慢性肾衰竭、继发性甲状旁腺功能亢进、系统性自身免疫性疾病、成骨不全症、糖尿病、淋巴瘤、尿黑酸症、淀粉样变性病、长期系统性使用类固醇、使用合成代谢类固醇和氟喹诺酮类原料药，酗酒和体育活动（如举重）等［2⁃6］。Longo等［7］认为股四头肌肌腱断裂可能与COL5A1基因多态性有关。

但目前自发性肌腱断裂的机制尚存争议，退行性改变被认为是肌腱断裂的最终原因。根据Rysavy等［8］的报道，慢性肾衰竭患者自发性肌腱断裂包括以下三大病原学理论：①慢性酸中毒引起肌腱内弹性蛋白沉积，导致肌腱退化，进而诱发肌腱断裂；②β2-微球蛋白淀粉样变；③继发性甲状旁腺功能亢进引起骨腱结合处骨破坏及骨吸收增加，进而导致此处机械强度降低。

本例患者长期高水平的甲状旁腺素使其肌腱及骨腱结合处机械强度降低而导致自发性双侧股四头肌腱断裂，肌腱断裂当月的血清甲状旁腺素水平高达2.91 ng/L。

二、股四头肌肌腱断裂的受伤机制及诊断

股四头肌比屈肌强3倍，足以与体重效应相对抗［9］。其断裂机制通常是由于伸膝装置对抗突发的机体载荷发生离心收缩所致，此时身体处于足固定、膝屈曲位［10］。患者通常主诉膝关节屈曲状态下摔倒同时伴髌骨上极突发的剧烈疼痛，无法自行站立，体格检查显示患者不能主动伸膝且髌骨上极出现缺损，即“凹陷征”。

膝部疼痛、不能主动伸膝及髌骨上极出现缺损为股四头肌肌腱完全断裂的三大指征，但由于患者膝部疼痛及肿胀使体格检查难以进行［4］。股四头肌肌腱断裂辅助检查主要包括：膝关节X线片、超声、MRI。X线检查无法确诊股四头肌肌腱断裂，只能显示一些非特异性的改变，间接地反映肌腱断裂。MRI可更好地观察软组织和膝关节解剖结构的变化，判断撕裂位置及损伤程度。超声检查是一种简便有效且无禁忌的诊断方式［4，11］。诊断时应详细询问病史，配合适当的辅助检查，防止漏诊。

三、股四头肌肌腱断裂手术时机的选择

目前为止对于股四头肌肌腱断裂手术时机的选择仍没有明确规定。急诊手术治疗被认为是股四头肌肌腱断裂的最佳治疗方式。Scuderi［12］主张肌腱断裂需在48～72 h内进行修复；Rougraff等［13］则建议可以将手术时间延长至伤后7 d；Ramseier等［14］报道了1例伤后1个月手术的患者，亦达到很好的恢复。本例报告患者于伤后2个月进行手术治疗，也获得了很好的恢复。

四、股四头肌肌腱断裂的治疗

股四头肌肌腱断裂的修复方式包括单纯断端缝合或断端缝合加钢丝环扎固定，采用PDS线、Ethibond线、钢缆将软组固定于髌骨、自体半腱肌腱、股四头肌翻转肌腱瓣、带骨块的跟腱移植扩增术，聚酯纤维血管移植、碳纤维、人工韧带和缝合锚，经髌骨隧道髌-腱吻合等［2⁃4］。但最佳治疗方式尚存争议。Neubauer等［15］的一项Meta分析显示经髌骨隧道股四头肌腱修复术是目前最常用且有效的修复技术。本例患者受伤后2个月来院就诊，考虑患者自身肌腱及骨质条件较差且断端缺损较大，所以选择改良V⁃Y肌腱延长髌骨隧道髌-腱吻合及同种异体肌腱辅助加强。本例患者因肾衰竭行规律血液透析继发甲状旁腺功能亢进被忽视，甲状旁腺素水平未得到有效控制，导致股四头肌肌腱断裂。对于有膝部疼痛的尿毒症患者，应仔细评估，全面系统地询问病，结合膝关节X线片、超声、MRI等辅助检查。诊断明确后，应及早行手术治疗，以免肌腱断端钙化，增加手术难度，术后配合康复治疗，以达到满意的康复效果。由于患者肌腱机械强度降低，极易发生再次断裂或身体其他部位肌腱断裂。因此除了肌腱问题，必须寻求并治疗潜在疾病，仔细评估和控制甲状旁腺素水平。

五、术中注意事项

尿毒症患者由于机体内部生化过程紊乱，导致一系列复杂的综合征，肌腱等弹性组织脆性增加，血管、神经等组织的正常解剖结构改变，术中操作必须轻柔，防止副损伤。要注意止血彻底，以防术后血肿形成，避免二次手术。注意将髌骨与股四头肌肌腱接触面行新鲜化处理，以便为腱-骨愈合提供良好的血运。术中应做膝关节伸屈试验，调整张力适中，避免张力过大而影响术后膝关节活动度。

因此，应对尿毒症患者进行健康宣教，提高对所患疾病的认识，一旦发现问题应及早就医，以达到满意的康复。由于本例患者随访依从性较差，对于尿毒症患者股四头肌腱断裂修复术后断端愈合机制有待进一步研究。

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10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.018

130041长春，吉林大学第二医院骨科（崔德栋、王彬、张伟）；长治医学院附属和平医院骨科（王晓明）

张伟，E⁃mail：zhangwei9599@sina.com

（2016⁃04⁃02）