带血管蒂的腓骨瓣移植和Ilizarov外固定骨牵引术治疗胫骨骨缺损骨不连的比较

陈时高 孙军锁 景斗星 蔡雅楠 杨森 王铁涛

·临床研究论著·

带血管蒂的腓骨瓣移植和Ilizarov外固定骨牵引术治疗胫骨骨缺损骨不连的比较

陈时高 孙军锁 景斗星 蔡雅楠 杨森 王铁涛

目的分析比较带血管蒂的腓骨瓣移植和Ilizarov外固定骨牵引术治疗胫骨骨缺损骨不连的疗效。方法回顾性分析2009年5月至2013年5月我们收治的64例胫骨骨缺损骨不连患者的病例资料。2009年5月至2012年4月对30例患者采用Ilizarov外固定骨牵引术治疗（骨牵引术组）；2012年5月至2013年5月对34例患者采用带血管蒂的腓骨瓣移植术治疗（腓骨瓣移植术组）。对两组患者医疗指标和Johner⁃W ruhs胫骨干骨折疗效评价标准进行比较。结果与腓骨瓣移植术组比较，骨牵引术组患者的手术时间、住院时间更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但腓骨瓣移植术组的愈合时间较骨牵引术组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后的Johner⁃Wruhs评分，腓骨瓣移植术组优良率为82.4％（28/34），骨牵引术组为60.0％（18/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对比Ilizarov外固定骨牵引术，带血管蒂的腓骨瓣移植术治疗胫骨骨缺损骨不连患者具有骨折愈合时间短、疗效更佳的特点，但是其手术时间以及住院时间均显著延长。

骨折；创伤和损伤；腓骨；外科皮瓣；血管；移植，自体

胫骨骨缺损骨不连占胫骨骨折的5％～10％，是临床骨科常见的一种疑难疾病［1］。当胫腓骨中下段受到高能量损伤后由于特殊的解剖结构以及供血量不足，常会引起骨折愈合缓慢、骨不连，严重影响到患者的生活质量。传统的自体髂骨移植、人工骨移植等虽然能够取得较好的疗效，但患者仍会出现骨延迟愈合或不愈合的情况，特别是合并有胫骨骨缺损的情况。由于骨骼的生长及代谢需要充分的血液供应，带血管蒂的腓骨瓣移植可以在保证局部骨组织血液供应的同时促进骨块的形成，能有效地治疗胫骨骨缺损骨不连。随着临床研究的深入以及医疗技术的发展，带血管蒂的腓骨瓣移植术在治疗胫骨骨缺损骨不连中逐渐得到普及［2］，但目前国内有关带血管蒂的腓骨瓣移植术在胫骨骨缺损骨不连中治疗效果的研究报道相对较少。

本研究回顾性分析了于2009年5月至2013年5月我科分别采用Ilizarov外固定骨牵引术（30例）和带血管蒂的腓骨瓣移植术（34例）治疗的64例胫骨骨缺损骨不连患者的病例资料，比较两组患者的治疗效果，探讨带血管蒂的腓骨瓣移植术在治疗胫骨骨缺损骨不连患者的优势和发展。

资料与方法

一、筛选标准

纳入标准：①各种原因导致的胫骨骨缺损骨不连；②胫骨缺损长度为3～10 cm；③创面皮肤无感染；④患者病例资料完整。

排除标准：①肝肾功能异常者；②凝血功能障碍者；③合并有影响骨折或伤口愈合的疾病，如：糖尿病、甲状腺功能亢进症等；④有手术禁忌证者。

二、一般资料

根据筛选标准纳入2009年5月至2012年4月采用Ilizarov外固定骨牵引术治疗的30例胫骨骨缺损骨不连患者作为对照，设为骨牵引术组；2012年5月至2013年5月采用带血管蒂的腓骨瓣移植术治疗的34例患者设为腓骨瓣移植术组。

1.骨牵引术组男20例，女10例；年龄为19～55岁，平均为（38.84±6.56）岁。左侧14例，右侧16例。原始致伤原因：车祸伤12例，重物砸伤11例，机器绞伤7例。造成骨缺损骨不连的原因：创伤后骨髓炎者4例，多次手术后骨折不愈合者18例，严重粉碎性骨折经彻底清创后遗留骨缺损者8例。骨缺损长度为3.3～9.1 cm，平均为（5.2±2.1）cm。骨缺损根据AO分型：均为C型骨折，其中C1.3型13例，C2.3型6例，C3.3型11例。合并高血压、心脏病等心脑血管疾病者11例。

2.腓骨瓣移植术组男22例，女12例，年龄为20～56岁，平均为（38.32±6.62）岁。左侧16例，右侧18例。原始致伤原因：车祸伤14例，重物砸伤10例，机器绞伤10例。造成骨缺损骨不连的原因：创伤后骨髓炎者6例，多次手术后骨折不愈合者19例，严重粉碎性骨折经彻底清创后遗留骨缺损者9例。骨缺损长度为3.1～9.2 cm，平均为（5.1± 2.1）cm；骨缺损根据AO分型：均为C型骨折，其中C1.3型15例，C2.3型7例，C3.3型12例。合并高血压、心脏病等心脑血管疾病者12例。

两组患者在年龄、性别、致伤因素、缺损长度等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

三、手术方法

1.骨牵引术组患者取仰卧位，连续硬膜外阻滞麻醉。在“C”型臂X线机透视下定位出胫骨上下两端的关节面，在距膝、踝关节面2 cm的胫骨处平行与关节面各拧入1枚螺钉，确定牵引肢体的力线及其长度后，安装好外固定支架。以胫骨骨缺损的两端为标志，做纵行于胫骨外侧的切口切开并显露骨缺损处，彻底清除骨缺损处的增生瘢痕组织，充分游离并保护胫骨后侧血管及神经。暴露胫骨缺损的残端，将胫骨干无血供和不规则的骨端在垂直方向上予以锯断后钻孔拧入螺钉。逐层关闭切口，放置负压引流管。

如果存在软组织缺损则给予负压吸引装置覆盖。在胫骨两端（上端为胫骨结节以下2 cm，下端为踝关节面以上3 cm）处切开皮肤及摆锯截骨，操作过程中尽量将对侧骨膜保护完好。截断后稍稍牵引适当延长后予以加压截骨。

2.腓骨瓣移植术组采患者取仰卧位，连续硬膜外阻滞麻醉。分为两组术者，同时进行，一组进行手术暴露患处缺损部位，予以彻底清除患处病变组织，并切除病变组织的上下端，打通断端两侧的骨髓腔，仔细清理直至骨面出现均匀渗血以及骨的上下端有良好的血运为止，于其远近端分别凿出一骨槽，精确测量骨缺损的长度，然后游离出胫前动脉以及大隐静脉等血管以备吻合之用。同时，另一组取同侧肢体的腓骨外侧入路作一约为20 cm的纵弧形切口，逐层切开皮肤、皮下以及筋膜层，先解剖股二头肌的后缘并将腓总神经游离后仔细保护，由比目鱼肌和腓骨长肌之间的肌间隙中进入，于长屈肌起点的内上方，能够显露往下进入深面的腓动静脉，向上游离直到胫后动脉的分叉处，剪开腓骨长短肌以及长屈肌肌腹保留腓骨外侧骨面。根据修复所需要的长度用线锯在骨膜下将腓骨锯出一截，在腓骨动静脉与胫神经间切断骨间膜以及胫后肌，保留0.5 cm肌袖在腓骨上，并在截下腓骨的远端水平结扎并切断腓骨的血管束。松开止血带、充分止血后，将腓骨及其血管束切断。肝素盐水行血管内冲洗后，将其与受区的动、静脉在无张力下仔细行断端吻合。勒血试验通畅后将血管置入周围的软组织床内，并将腓骨插入骨缺损处，进行充分地内固定和（或）外固定，冲洗术野、逐层关闭供区以及受区切口。

四、术后处理

1.骨牵引术组患者术后第2天即可进行膝、踝关节的功能锻炼，术后10 d开始以1mm/d的速度行骨牵引，共分4次完成。牵引完成7 d后摄X线片，此后每1个月复查X线片以观察骨段牵引及其骨痂矿化的情况，根据复查结果调整牵引速度以及拆除外固定支架的时机。

2.腓骨瓣移植术组患者术后按常规行肢体功能康复锻炼，根据受区创面分泌物培养及药敏结果选择合适的抗菌药物，常规行“抗感染、抗凝、抗血管痉挛”1周治疗后，继续使用抗菌药物2～3周。详细评估腓骨瓣的血运情况，一旦出现血管危象，及时处理。术后1个月开始定期复查X线片观察骨折愈合情况。

五、观察指标

1.医疗指标观察并记录手术时间、住院时间以及并发症的发生率。

2.疗效评价所有患者均采用Johner⁃Wruhs胫骨干骨折疗效判断标准［3］进行治疗效果的评价，疗效评价分为：①优，患肢等长，成角＜5°，膝关节伸屈活动差＜15°，踝关节跖屈背伸各差为1°～5°，X线片显示解剖复位或成角＜5°；②良，患肢缩短＜1 cm，成角＜10°，膝关节伸屈各差为16°～30°，踝关节跖屈背伸各差为6°～10°，X线片显示侧移位之骨折面＜1/4，重叠＜1 cm，成角＜10°；③可，患肢缩短为1～2 cm，成角＜15°，膝关节活动差为31°～45°，踝跖屈背伸各差为11°～15°，X线片显示侧移位之骨折面＜1/2，成角＞15°，重叠＜2 cm者；④差为不能达到上述要求者。

六、统计学处理

所有数据采用SPSS 20.0软件行统计学分析，计量数据以±s表示，组间差异比较采用独立t检验，计数资料采用百分数表示，率的比较采用四格表χ2检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者一般资料比较

与腓骨瓣移植术组比较，骨牵引术组患者的手术时间、住院时间更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

64例患者均获得随访，随访时间为12～27个月，平均为（18.3±4.6）个月，患者愈合时间为7～19个月，平均为（12.83±3.61）个月（表1，图1、2）。腓骨瓣移植术组的愈合时间较骨牵引术组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

腓骨瓣移植术组有2例患者出现并发症，1例患者于术后6个月摔倒致移植的腓骨骨折，经固定后，预后好转；另1例术后出现血管危象，经及时处理后，好转。骨牵引术组有5例患者共出现并发症，其中针道感染2例、马蹄足畸形2例、骨不连1例，予以积极处理后均好转。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、两组患者Johner⁃W ruhs疗效评分比较

末次随访时，按照Johner⁃Wruhs胫骨干骨折疗效判断标准对两组患者进行评分，骨瓣移植术组的Johner⁃W ruhs评分：优10例，良18例，可4例，差2例，优良率为82.4％（28/34）；骨牵引术组的评分为：优7例，良11例，可7例，差5例，优良率为60.0％（18/30）。两组患者优良率比较，差异有统计学意义（χ2=3.94，P＜0.05；表1）。

讨论

一、胫骨骨缺损骨不连的治疗原则

高能量的创伤导致骨折移位明显、粉碎严重，常合并有皮肤、血管、肌肉等软组织的广泛损伤，严重破坏了骨折断端的血运，而胫腓骨解剖学上的特殊性非常容易出现骨折处血供差。故在局部软组织条件差以及治疗措施不当等情况下，容易发生胫骨骨缺损骨不连，严重影响到患者下肢功能。

表1　两组患者治疗情况指标比较

图1　患者，男，50岁，左小腿不全离断伤术后胫骨骨缺损骨不连2年a：左小腿不全离断伤后X线片，显示胫腓骨远端骨质断裂，呈粉碎性；b：入本院前X线片，显示胫骨骨折术后骨不连；c：入院后行病骨切除+带血管蒂的腓骨瓣游离移植，术后复查X线片，显示游离移植腓骨瓣修复效果良好；d：术后1年X线片，显示游离移植腓骨瓣与胫骨愈合良好

图2　患者，男，30岁，左小腿创伤后胫骨骨折伴缺损a、b：Ilizarov外固定骨牵引术中正侧位X线，显示左胫骨下端骨折骨缺损；c：术后6个月侧位X线片，显示左胫骨基本对接，力线可，胫骨下端骨折端愈合良好；d：术后6个月左下肢外观，可见胫骨下端骨折伴缺损处伤口愈合良好

手术治疗是治疗胫骨骨缺损骨不连的最主要也是最有效的方式，包括病变组织切除、内固定或外固定、骨移植以及上述方法的联合应用［4］。病变组织清除对促进骨折的愈合作用有限，内固定术中剥离的软组织较大则容易进一步造成血运的破坏，外固定术的并发症较多，因此骨移植术或联合手术成为目前主要的方式之一。植骨来源分为自体骨（髂骨、腓骨等）、同种异体骨以及人工骨，从血供的角度上可分为带血管和不带血管两种，由于带血管的移植骨其骨细胞不易死亡，因此在临床上使用广泛。

二、带血管蒂的腓骨瓣移植术的治疗效果

本研究表明，与采用Ilizarov外固定骨牵引术的患者相比，采用带血管蒂的腓骨瓣移植术治疗的患者其骨折愈合时间较短，而疗效更佳，但是手术时间以及住院时间均显著延长。腓骨的形态笔直，支撑力度较强，有充足的长度可供移植使用，且是唯一能够携带骨骺及骺端关节面的供区。腓骨的血供呈多源性，不同部位截取的骨瓣，可构成用途各异的腓骨瓣，使其应用的灵活性大大增加［5，6］。带血管蒂的腓骨瓣移植术能够将移植骨成活的骨细胞以及骨母细胞进行完整的保留，故移植骨的愈合过程与一般的骨折愈合过程相似。带血管蒂的腓骨瓣移植的优势在于能够减少吸收皮质骨，减少发生疲劳骨折，促进骨愈合、骨肥大的进行。带血管蒂的腓骨瓣因其保存了血供，在移植后仍然能同正常骨一样具有新生骨的能力，同时其又可作为良好的支撑，起到内夹板的作用。因此骨折愈合的时间短，而骨质强度较大。可显著提高胫骨骨缺损骨不连移植骨的愈合率，缩短愈合时间，极大的促进下肢功能的恢复。赵光勋等［7］采用带血管蒂的腓骨瓣移植术治疗下肢骨缺损，在随访的19例患者中均获得良好的愈合，且未见并发症的发生。

Ilizarov外固定骨牵引术的原理是通过牵张应力刺激促进骨折断端间充质细胞的分化增殖来实现新骨的生成，因此其对于新骨生成速度和对于较大缺损空间的填补需要较长的时间刺激［8，9］。虽然本研究未见其明显的并发症发生，但是针道感染、轴向偏移、马蹄足畸形以及新骨的延迟愈合等并发症在Ilizarov外固定骨牵引术也经常出现［10，11］。同时对于如骨髓炎等感染因素导致的骨缺损采用外固定骨牵引并不合适，而对于带血管蒂的腓骨瓣移植而言并非禁忌证［12］。但是Ilizarov外固定骨牵引术操作简单，手术及住院时间明显缩短，大大减少患者因多次手术带来的身心痛苦以及经济负担，因此在临床应用中也有其独特的优势。

三、手术注意事项

对于胫骨下段严重骨折，极易导致骨缺损及骨不连的发生，因此在对其进行治疗时应着重关注骨折部位血运的恢复以及坚强内固定。通过本次研究中对患者进行带血管蒂的腓骨瓣移植术治疗后我们认为在术中应注意以下几点：①尽量轻柔操作，确保切取骨膜的完整性；②注意保护骨膜的血运并保护好血管蒂，在切取时尽量保留1.0～2.0 cm宽的骨膜以保护血管蒂；③切取健侧皮岛时注意保护与穿支骨膜瓣同源皮支。

综上所述，相对于Ilizarov外固定骨牵引术而言，带血管蒂的腓骨瓣移植术治疗胫骨骨缺损骨不连具有骨折愈合时间短、疗效更佳的特点，但是其手术时间以及住院时间均显著延长。因此临床上对于不同的骨缺损骨不连患者应根据个体情况选用合适的治疗方案，以尽早恢复患者的下肢功能、减少手术创伤、缩短治疗时间以及节省医疗费用。

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Comparison of the effect of transp lantation of fibula flap w ith vascular pedicle vs.Ilizarov external fixation in the treatmentof nonunion of tibialbone defect.

CHEN Shigao,SUN Junsuo,JINGDouxing,CAI Yanan,YANGSen,WANGTietao.DepartmentofHand and FootMicro Orthopaedics,BaojiCity Hospital ofChi⁃neseMedicine,Baoji721001,China
Corresponding author:SUN Junsuo,E⁃mail:dr.sunjunsuo@163.com

Objective To analyze and compare the curative effectof transplantation of fibula flap with vascular pedicle vs.Ilizarov external fixation in the treatment of nonunion of tibia bone defect.M ethods The clinicaldata of64 patientswith nonunion of tibialbone defect from May 2009 to May 2013 were analyzed retro⁃spectively.From May 2009 to April 2012,30 patients were given Ilizarov external fixation and bone traction therapy(bone traction group);from May 2012 to May 2013,34 patientswere subjected to vascularized fibula flap transplantation(fibula flap transplantation group).Themedical indicators and Johner⁃W ruhs tibial shaft fracture efficacy evaluation criteriawere compared between two groups.Results As compared with fibula flap transplantation group,operative time and hospital stay were significantly shortened in bone traction group(P＜0.05).Therewasno significantdifference in the incidence of complications between two groups(P＞0.05).The healing timewas significantly reduced in the fibula flap transplantation group as compared with bone traction group(P＜0.05).For the Johner⁃W ruhs score after treatment,the excellent rate in fibula flap transplantation group and bone traction group was 82.4％(28/34)and 60.0％(18/30),respectively(P＜0.05).Conclusion As compared with the Ilizarov external fixation and bone traction,vascularized fibula flap transplantation for nonunion of bone defect of tibia bone can achieve shorter fracture healing time,and better curative effect,but significantly longeroperative timeand hospitalstay.

Fractures,bone;Wounds and injuries;Fibula;Surgical flaps;Blood vessels;Transplanta⁃tion,Autologous

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.007

721001陕西宝鸡，宝鸡市中医医院手足显微骨科

孙军锁，E⁃mail：dr.sunjunsuo@163.com

（2015⁃12⁃17）