颈动脉路径经导管主动脉瓣置入术1例

陈琳 苏晞 宋丹 刘成伟 吴明祥 张龙岩 李磊



·病例报告·

颈动脉路径经导管主动脉瓣置入术1例

陈琳 苏晞 宋丹 刘成伟 吴明祥 张龙岩 李磊

经导管主动脉瓣置入术； 颈动脉路径

1 临床资料

患者 女，72岁。主因“气促，胸闷20年余，加重1年余”入院。1年前曾在外院诊断为“心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全、美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅲ级”，药物治疗后有所缓解，近期症状反复，为进一步诊治来武汉亚洲心脏病医院。体重指数17.1 kg/m2，患者既往高血压病史6年，最高血压160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未服药治疗。查体示：主动脉第一、二听诊区可闻及2/6级收缩期喷射性杂音，向颈部传导，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿，右侧足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动消失。超声心动图示：主动脉瓣呈前、右二叶瓣畸形，左、右冠状动脉瓣交界处粘连、融合，为Type 1A型，主动脉瓣钙化并主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣轻度狭窄并轻度关闭不全，左心室舒张末期内径5.2 cm，左心室射血分数41%，主动脉跨瓣压差94 mmHg，主动脉瓣口面积0.6 cm2，血流速度4.9 m/s。大血管增强CT示：左、右侧髂总动脉管壁多发钙化斑块浸润，管径直径分别约5.2 mm、4.0 mm，左侧髂总动脉最窄处狭窄约40%，右侧髂总动脉最窄处狭窄约60%，左侧股深动脉近中段闭塞。冠状动脉CT未见明显狭窄性病变。颅脑CT平扫未见异常，左侧颈总动脉直径5.5 cm，右侧5.7 cm。肝肾功能、电解质、凝血功能正常，氨基末端B型脑钠肽前体>35 000 pg/ml。患者诊断“心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄、心功能Ⅲ级”明确。

患者为女性、低体重、高龄、心功能差，美国外科医师协会(society of thoracic surgeons，STS)评分13.668%，外科手术风险高，且患者拒绝外科开胸瓣膜置换手术。经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)团队评估后考虑有行TAVI适应证。该患者左、右髂总动脉直径小，合并有狭窄性病变，考虑经股动脉路径行TAVI输送鞘管通过困难，且易造成血管损伤、出血风险大，专家组讨论后决定由颈动脉路径行TAVI。

经患者及家属充分知情同意后，2016年5月24日经颈动脉路径行TAVI，具体过程如下：患者全麻气管插管、呼吸机辅助通气，右侧股静脉穿刺植入临时起搏器，右侧股动脉穿刺置入6 F血管鞘，右侧颈动脉外科切开后穿刺置入6 F血管鞘，沿右侧股动脉鞘送入多功能造影管至主动脉瓣处，经颈动脉鞘用直头导丝跨主动脉瓣至左心室，经造影管更换超硬导丝至左心室并用猪尾导管调整超硬导丝形态，更换右侧颈动脉鞘为18 F动脉鞘，经18 F动脉鞘送入直径20 mm球囊至主动脉瓣水平，180次/min临时起搏并行瓣膜预扩张(图1、2)。然后沿超硬导丝送入直径24 mm人工主动脉瓣膜至主动脉瓣水平，调整位置后释放瓣膜，退出输送器(图3)。经猪尾导管在主动脉瓣根部造影，未见反流，冠状动脉显影良好(图4)。即刻经食管超声心动图评估术后主动脉瓣未见瓣周漏，手术效果满意。退出导丝，外科缝合右侧颈动脉，局部敷料包扎。转回冠心病重症监护病房(coronary care unit，CCU)密切观察。患者清醒后拔除气管插管，并于24 h后行经胸超声心动图示：主动脉跨瓣压差4 mmHg，瓣膜面积2.5 cm2，血流速度1.1 m/s。无严重并发症发生，目前患者恢复良好，心功能明显改善。

图1 临时起搏器植入，升主动脉造影;图2 经颈动脉路径建立轨道，导丝跨主动脉瓣后球囊扩张

图3 人工主动脉瓣膜定位后释放;图4 人工主动脉瓣膜释放后造影见冠状动脉显影良好，未见瓣膜反流

2 讨论

主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)的传统治疗方法是外科瓣膜置换术(surgical valve replacement，SVR)，但外科手术往往创伤大、风险高，多数高龄患者因心功能较差以及合并其他系统疾病而无法进行外科手术或者外科手术风险较高，对于此类患者，早期可供选择的治疗方案只有单纯药物治疗或经皮主动脉瓣球囊扩张术，而上述治疗的患者出现症状后平均生存时间仅有2～3年[1-2]。TAVI的问世给无法进行外科手术和手术风险较高的AS患者提供了一种新的安全、有效的治疗选择。既往研究已经证实TAVI替代SVR的安全性和有效性[3-4]，两种术式1年的手术预后相似[5]。PARTNER Ⅰ期研究的5年随访结果[6]显示，348例患者接受TAVR，351例患者接受SVR，5年后，TAVR组和SVR组的死亡率分别为67.8%和62.4%，两组差异无统计学意义，这更加证实了TAVI远期的良好获益。

在路径的选择上，目前最常见的是股动脉路径。有资料显示，80%左右的TAVI是经股动脉逆向路径完成[7]。但是由于股动脉、髂动脉的钙化、狭窄、扭曲，或者主动脉瘤等原因导致有些患者无法经股动脉路径完成TAVI，其他一些可供选择的路径包括：经心尖的顺向路径，其他还有经锁骨下动脉、腋动脉路径[8-10]。虽然经心尖路径是目前除股动脉路径外最常见的选择，但是经心尖路径创伤较大(特别是心尖部的瘢痕组织形成)，出血风险高，有较高的总体死亡趋势，限制了其在临床上的广泛应用。而腋动脉及锁骨下动脉路径不宜用于动脉血管弯曲的患者，一旦发生出血事件，由于止血困难导致围术期风险增高。关于经颈动脉路径行TAVI，2010年由Modine等[11]首次报道，此后，又有大量的数据及研究结果证明了经颈动脉路径行TAVI的安全性和有效性，并有着较低的围术期并发症发生率[12-14]；而已知栓子的脱落与瓣膜释放及球囊扩张相关，因此颈动脉路径由于鞘管对血管的堵塞，阻止栓子进入脑循环，进而有降低卒中发生率的可能[15]。

本例患者为低体重指数女性，双侧髂动脉细小，且伴有狭窄性病变，经颈动脉行TAVI，手术顺利成功，术后患者的症状和超声结果明显改善，没有出现传导阻滞、瓣周瘘、局部血管并发症、脑血管意外、肾功能损伤等常见并发症[16]，进一步证实了其安全有效性。在手术操作经验方面，经颈动脉路径和经股动脉路径行TAVI整个过程大致相仿，需要注意的是：(1)术前常规行CT或者颈动脉超声检查评估左右颈动脉，选择优势颈动脉作为穿刺路径。(2)术中推荐脑血氧饱和度监测或者经颅多普勒超声监测脑部血供情况，并尽量缩短大管径输送系统堵塞颈动脉的时间(特别是脑部对侧侧支循环血流缓慢的患者)。在本例患者中，使用6 F鞘管送入指引钢丝跨主动脉瓣后交换为18 F输送鞘，这样可将鞘管对脑部血流的影响尽量降至最低。

经股动脉行TAVI是目前最常用的路径，当患者出现股动脉、髂动脉的钙化、狭窄、扭曲，或者主动脉瘤等原因导致无法经股动脉路径完成TAVI，颈动脉路径可以作为一个很好的选择，随着器械的进步，输送鞘管直径的进一步减小，术者经验的提高，经颈动脉路径行TAVI将会更加完善，给更多患者带来福音。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.10.012

430022 湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院心内科

苏晞，Email：yaxin_suxi@163.com

R654.2

2016-06-19)