接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者近期预后的变化趋势

王辉 刘震宇 张抒扬 沈珠军 范中杰 曾勇 谢洪智 王崇慧 金晓峰 方全



·临床研究·

接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者近期预后的变化趋势

王辉 刘震宇 张抒扬 沈珠军 范中杰 曾勇 谢洪智 王崇慧 金晓峰 方全

目的 研究近12年来接受直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者近期预后的变化趋势。方法 收集北京协和医院自2003年4月至2015年3月行直接PCI的全部STEMI患者资料，根据STEMI的发病时间将患者分为第一组(2003年4月至2007年3月，362例)、第二组(2007年4月至2011年3月，424例)和第三组(2011年4月至2015年3月，417例)，分析心血管疾病危险因素、药物和PCI情况以及30 d预后的变化趋势。结果 入选1203例行直接PCI的STEMI患者，平均年龄(62.2±12.6)岁，男954例(79.3%)。三组吸烟患者比例分别是62.4%、60.8%、54.0%，有显著降低趋势(P=0.015)。三组患者β阻滞药的使用率分别为90.9%、89.9%、85.9%，有显著降低趋势(P=0.024)；血管紧张素转化酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药的使用率分别为87.8%、86.3%、70.3%，有显著降低趋势(P<0.001)；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药使用率分别为10.8%、51.7%、60.0%，有显著上升趋势(P<0.001)，但阿司匹林、P2Y12抑制剂及他汀类的使用率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。PCI 成功率分别为89.0%、92.0%、98.3%，有显著升高趋势(P<0.001)。症状-球囊扩张时间分别为270(180，480)min、270(180，450)min、360(240，540)min，有显著延长趋势(P<0.001)；症状-入门时间分别为150(90，330)min、150(90，287)min、180(114，360)min，有显著延长趋势(P= 0.010)，但入门-球囊扩张时间比较，差异无统计学意义(P= 0.379)。在30 d预后方面，全因死亡率分别为9.1%、3.8%、2.9%；心源性死亡率分别为6.9%、2.8%、2.2%；再发心肌梗死率分别为2.5%、1.2%、0.2%；心力衰竭发生率分别为18.2%、14.2%、11.3%，均有显著降低趋势(均P<0.05)。校正相关基线因素后，30 d全因死亡率仍有下降趋势[相对风险(relative risk，RR)0.541，95%置信区间(confidence interval，CI)0.382～0.765，P= 0.001]。与第一组相比，第二组(RR0.397，95%CI0.214～0.739，P= 0.004)和第三组(RR0.328，95%CI0.167～0.676，P=0.001)的 30 d死亡风险均降低。结论 在12年间，行直接PCI的STEMI患者的30 d总死亡率有持续下降趋势。

心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗； 趋势； 预后

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是发病率和致死率较高的心血管急症[1-2]。直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI最有效的再灌注治疗手段，可最大限度降低STEMI患者的死亡率[1-4]。但对于行直接PCI的STEMI患者，有关其近期预后随时间变化趋势方面的研究较少。为此，本中心进行此项大样本单中心回顾性研究，分析12年来行直接PCI的STEMI患者在临床特点、治疗和近期预后等方面的变化趋势，以探讨可能进一步改善STEMI患者近期预后的可能途径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选北京协和医院自2003年4月至2015年3月收治的因STEMI行直接PCI的患者，根据STEMI发病时间，以每四年为一个阶段将患者分为：第一组(2003年4月至2007年3月，362例)，第二组(2007年4月至2011年3月，424例)，第三组(2011年4月至2015年3月，417例)。STEMI的诊断标准：持续胸痛≥30 min，心电图检查示≥2个相邻导联的ST段抬高至少0.1 mV或新发左束支传导阻滞，心肌标志物动态升高。排除标准：(1)严重出血或12个月内发生出血性卒中。(2)合并严重感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤或预期寿命<1个月。

1.2 研究方法

记录所有患者的年龄、性别、体重指数、吸烟史、既往内科疾病史、既往心肌梗死及血管重建情况[包括PCI及冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)] 及早发冠心病家族史等。所有患者就诊时测量基线血压、心率、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标。确诊STEMI后经桡动脉或股动脉入径行急诊冠状动脉造影。罪犯血管是直接PCI的唯一目标，不限制支架的应用与选择。如患者出现血流动力学不稳定则行主动脉内球囊反搏。术前、术后常规监测心电图、心肌标志物。患者常规接受冠心病二级预防药物治疗，包括阿司匹林和P2Y12抑制药双联抗血小板药物治疗、β阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药(angiotensin converting-enzyme inhibitor，ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(angiotensin-receptor blocker，ARB)及他汀类药物等。入院2周内行超声心动图检查明确左心室大小及收缩功能，采用双平面法测量左心室射血分数。记录症状-入门时间、入门-球囊扩张时间、症状-球囊扩张时间、住院天数，以及PCI成功、30 d全因死亡、穿刺并发症等情况。

1.3 相关定义

症状-入门时间：患者开始出现症状至到达医院急诊室的时间间隔。入门-球囊扩张时间：患者到达急诊室至第一次冠状动脉内球囊扩张的时间间隔。症状-球囊扩张时间：患者开始出现症状至第一次冠状动脉内球囊扩张的时间间隔。PCI成功标准：支架置入患者的靶病变残余狭窄<20%，单纯球囊扩张患者的靶病变残余狭窄<50%，且靶血管前向血流达心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)Ⅲ级。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料及心血管疾病危险因素的变化趋势(表1)

从2003年4月至2015年3月，本研究入选1203例行直接PCI的STEMI患者，平均年龄(62.2±12.6)岁，男954例(79.3%)。第一组、第二组和第三组的吸烟患者比例分别是62.4%、60.8%、54.0%，有显著降低趋势(P=0.015)。合并其他心血管疾病危险因素，如高血压病、糖尿病及高脂血症等患者比例未呈现升高或降低的趋势。

2.2 药物治疗的变化趋势(表1)

第一组、第二组和第三组血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药的使用率分别为10.8%、51.7%、60.0%，有显著升高趋势(P<0.001)；β阻滞药的使用率分别为90.9%、89.9%、85.9%，有显著降低趋势(P=0.024)；ACEI/ARB的使用率分别为87.8%、86.3%、70.3%，有显著降低趋势(P<0.001)。三组患者阿司匹林、P2Y12抑制剂及他汀类药物的使用率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 不同时期STEMI患者的临床和冠状动脉造影资料以及治疗情况

注：ACEI/ARB，血管紧张素转化酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；CABG，冠状动脉旁路移植术；GP，血小板糖蛋白；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；STEMI，ST段抬高心肌梗死；TIMI，心肌梗死溶栓试验

2.3 冠状动脉造影特点及行直接PCI的变化趋势(表1)

第一组、第二组和第三组采用桡动脉入径的患者比例分别为0、6.4%、43.9%；接受支架置入比例分别为92.5%、92.9%、96.9%；血栓抽吸患者比例分别为0、19.8%、55.9%；PCI成功率分别为89.0%、92.0%、98.3%，均有显著升高趋势(均P<0.05)。三组患者症状-球囊扩张时间分别为270(180，480)min、270(180，450)min、360(240，540)min，有显著延长趋势(P<0.001)；症状-入门时间分别为150(90，330)min、150(90，287)min、180(114，360)min，有显著延长趋势(P=0.010)，但入门-球囊扩张时间比较，差异无统计学意义(P=0.379)。三组患者在术前TIMI血流0级、罪犯血管前降支和冠状动脉三支病变的患者比例比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.4 近期预后的变化趋势

第一组、第二组和第三组患者的住院时间分别是9(7，13)d、9(7，12)d、8(6，11)d，有显著缩短趋势(P=0.003)。在30 d预后方面，全因死亡率分别为9.1%、3.8%、2.9%；心源性死亡率分别为6.9%、2.8%、2.2%；再发心肌梗死率分别为2.5%、1.2%、0.2%；心力衰竭发生率分别为18.2%、14.2%、11.3%，均有显著降低趋势(均P<0.05，表2)。校正相关基线因素后，30 d全因死亡率仍有下降趋势[相对风险(relative risk，RR)0.541，95%置信区间(confidence interval，CI)0.382～0.765，P=0.001]。第二组(2007年4月至2011年3月)的30 d死亡风险显著低于第一组(2003年4月至2007年3月)(RR0.397，95%CI0.214～0.739，P=0.004)。第三组(2011年4月至2015年3月)的30 d死亡风险显著低于第一组(2003年4月至2007年3月)(RR0.328，95%CI0.167～0.676，P=0.001，图1)。

STEMI，ST段抬高心肌梗死图1 不同时期STEMI患者的30 d生存函数曲线

3 讨论

本研究显示，在2003年4月至2015年3月行直接PCI的STEMI患者中，除吸烟外，各种心血管疾病危险因素的比例未见降低。β阻滞药、ACEI/ARB及他汀类的使用率未见提高。PCI成功率有升高趋势，症状-球囊扩张时间、症状-入门时间有显著延长趋势、但入门-球囊扩张时间未见变化。患者的30 d全因死亡率有下降趋势。

已有一些国内外研究对STEMI患者近期预后随时间的变化趋势进行了分析[5-8]。多数国外研究显示，STEMI患者的近期死亡率有下降趋势[6-8]；而国内的一项大规模回顾性研究则显示，2001年至2011年STEMI患者的院内死亡率无显著变化[5]。

表2 不同时期STEMI患者近期预后的变化趋势

注：STEMI，ST段抬高心肌梗死

鉴于以往研究的结论并不一致，且入选的STEMI患者并未全部接受最佳再灌注治疗(直接PCI)，本中心进行了此项单中心回顾性研究。本研究显示，在行直接PCI的STEMI患者中，近期死亡率随时间有下降趋势。虽然STEMI患者的年龄、合并心血管疾病危险因素、既往心血管疾病史、冠状动脉病变等均可能影响患者的预后，但即使对上述因素进行校正后，行直接PCI的STEMI患者近期死亡率仍随时间有下降趋势。

本研究结果提示，患者近期预后的改善可能与直接PCI的疗效不断提高相关。三组患者直接PCI的成功率分别为89.0 %、92.0%和98.3%，有持续升高趋势。而直接PCI成功率的提高则可能与术中的处理策略和所用器械的不断改进和优化有关。本研究显示，在12年间，经桡动脉入径和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药的使用率有持续升高趋势。两者结合有助于同时减少直接PCI患者的缺血和出血事件[9]。另外，接受支架置入和血栓抽吸患者的比例也有持续升高趋势。直接PCI时置入支架与单纯球囊扩张相比，有助于预防急性血管闭塞、再发心肌梗死和再次血运重建[10-11]。虽然目前对STEMI患者进行血栓抽吸的疗效尚存在争议[12]，但对于冠状动脉血栓负荷大的STEMI患者进行血栓抽吸有助于恢复TIMI血流Ⅲ级[4]，进而提高直接PCI的成功率。

如何在直接PCI的基础上进一步改善STEMI患者的预后是目前亟待解决的重要问题。根据本研究的结果，从以下几方面采取措施有可能进一步改善STEMI患者的预后。

(1)积极控制心血管疾病危险因素。心血管疾病危险因素的有无及其严重程度与STEMI患者的预后有关。本研究显示，除吸烟外，行直接PCI的STEMI患者合并各种心血管疾病危险因素的比例未见降低，且部分有上升趋势，这与国外研究一致[5-7]。因此，为进一步降低STEMI患者的死亡率，除了积极进行再灌注治疗外，还应重视对心血管疾病危险因素的控制。

(2)充分使用改善预后的药物。以往研究显示，β阻滞药、ACEI/ARB和他汀类等药物有助于改善STEMI患者的预后[13-14]。但在本研究中，上述药物的使用率不仅未见提高，而且某些药物的使用率还有下降趋势。本研究提示，即使对于已行直接PCI的STEMI患者，在药物治疗方面仍有较大的改进空间，应积极使用经循证医学证实能够改善预后的药物。

(3)缩短总缺血时间。直接PCI虽然是STEMI患者的最佳再灌注治疗手段，但只有在及时进行的前提下才能有效改善患者的预后[15]。既往研究显示，再灌注治疗每延误30 min可使STEMI患者死亡的相对风险增加7.5%[16]。症状-球囊扩张时间反映了行直接PCI的STEMI患者的总缺血时间，与预后直接相关[17]。本研究显示，STEMI患者的总缺血时间在12年间不仅未缩短，反而有延长的趋势。进一步分析提示，总缺血时间的延长主要缘于症状-入门时间延长以及入门-球囊扩张时间未缩短。本研究无法获得导致STEMI患者症状-入门时间延长的具体原因，但其通常与患者呼叫急救系统、就诊和转运不及时有关[1-2]。入门-球囊扩张时间未缩短则可能与患者的最初诊断不明确、需要评估和处理其他危及患者生命的情况(如急性呼吸衰竭、心搏骤停等)、签署知情同意书等有关[1-2]。加强健康宣教，普及疾病知识，建立、健全STEMI急救网络，优化院内处理流程可能有助于缩短总缺血时间[1-2]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是单中心研究，虽然入选了本中心所有行直接PCI的STEMI患者，但仍然可能存在选择性偏倚。其次，本研究为回顾性研究，虽然对患者的基线特征进行了校正，但仍然无法完全消除各种潜在混杂因素的影响。最后，本研究仅探讨了行直接PCI的STEMI患者近期预后随时间的变化趋势，对其长期预后的变化趋势尚需进一步研究加以明确。

总之，行直接PCI的STEMI患者30 d总死亡率在12年间有持续下降趋势。积极控制心血管疾病危险因素，充分使用改善预后的药物，缩短总缺血时间可能有助于在直接PCI的基础上进一步改善STEMI患者的预后。

[1] Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012, 33(20): 2569-2619.

[2] O′Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2013, 61(4): e78-e140.

[3] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol, 2011, 58(24): e44-e122.

[4] Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2014, 35(37): 2541-2619.

[5] Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data. Lancet, 2015, 385(9966): 441-451.

[6] Ortolani P, Marino M, Melandri G, et al. Recent temporal trends for first-time hospitalization for acute myocardial infarction. Treatment patterns and clinical outcome in a large cohort study. Am Heart J, 2013, 166(5): 846-854.

[7] Tisminetzky M, McManus DD, Gore JM, et al. 30-year trends in patient characteristics, treatment practices, and long-term outcomes of adults aged 35 to 54 years hospitalized with acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 2014, 113(7): 1137-1141.

[8] Krumholz HM, Wang Y, Chen J, et al. Reduction in acute myocardial infarction mortality in the United States: risk-standardized mortality rates from 1995-2006. JAMA, 2009, 302(7): 767-773.

[9] Iqbal Z, Cohen M, Pollack C, et al. Safety and efficacy of adjuvant glycoprotein IIb/IIIa inhibitors during primary percutaneous coronary intervention performed from the radial approach for acute ST segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol, 2013, 111(12): 1727-1733.

[10] Nordmann AJ, Hengstler P, Harr T, et al. Clinical outcomes of primary stenting versus balloon angioplasty in patients with myocardial infarction: a Meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med, 2004, 116(4): 253-262.

[11] Stone GW, Grines CL, Cox DA, et al. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2002, 346(13): 957-966.

[12] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(10): 1235-1250.

[13] Krumholz HM, Chen J, Rathore SS, et al. Regional variation in the treatment and outcomes of myocardial infarction: investigating New England′s advantage. Am Heart J, 2003, 146(2): 242-249.

[14] Nallamothu BK, Young J, Gurm HS, et al. Recent trends in hospital utilization for acute myocardial infarction and coronary revascularization in the United States. Am J Cardiol, 2007, 99(6): 749-753.

[15] Lassen JF, Bøtker HE, Terkelsen CJ. Timely and optimal treatment of patients with STEMI. Nat Rev Cardiol, 2013, 10(1): 41-48.

[16] De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation, 2004, 109(10): 1223-1225.

[17] Denktas AE, Anderson HV, McCarthy J, et al. Total ischemic time: the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation myocardial infarction care. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(6): 599-604.

Temporal trends in short-term outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction

WANG Hui, LIU Zhen-yu, ZHANG Shu-yang, SHEN Zhu-jun, FAN Zhong-jie, ZENG Yong, XIE Hong-zhi, WANG Chong-hui, JIN Xiao-feng, FANG Quan.

Department of Cardiology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

LIU Zhen-yu, Email: pumch_lzy@163.com

Objective To investigate the temporal trends in short-term outcomes throughout a 12-year period in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods We retrospectively recruited consecutive patients who underwent primary PCI in our hospital from April, 2003 to March, 2015. The temporal trends in cardiovascular risk factors, medical and interventional treatment, and 30-day outcomes were assessed in Group 1, Group 2, and Group 3, representing patients admitted from April, 2003 to March, 2007, from April, 2007 to March, 2011, and from April, 2011 to March, 2015, respectively. Results A total of 1203 patients were recruited with mean age of 62.2±12.6 years, of whom 954 (79.3%) were male. The prevalence of cardiovascular risk factors did not decrease except for smoking (P=0.015). The use of statins did not change (P=0.732) and the use of β-blockers and angiotensin converting-enzyme inhibitors/angiotensin-receptor blockers decreased over the study period (P<0.05). Although the success rate of PCI increased (P<0.001), door-to-balloon time did not change (P=0.379), and both symptom-to-balloon time (P<0.001) and symptom-to-door time (P=0.010) increased. The rates of 30-day all-cause mortality (P<0.001), cardiac mortality (P=0.001), re-infarction (P=0.005), and heart failure (P=0.006) declined. After adjusting baseline characteristics, the rate of 30-day all-cause mortality still declined over time (relative risk 0.541, 95 % confidence interval 0.382-0.765,P=0.001). Conclusions During a 12-year period, the rate of 30-day all-cause mortality declined in patients undergoing primary PCI for STEMI.

Myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Trends; Prognosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.10.004

100730 北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

刘震宇，Email：pumch_lzy@163.com

R542.22

2016-05-30)