冠状窦支架——顽固性心绞痛的新选择

马为 邱林 霍勇



·综述·

冠状窦支架
——顽固性心绞痛的新选择

马为 邱林 霍勇

心绞痛； 冠状窦支架； 心肌缺血

顽固性心绞痛是一种严重的，治疗困难的心脏疼痛，难以被传统治疗缓解，严重影响患者的生活质量，限制了患者的活动和自我管理能力。由于人口老龄化以及缺血性心脏病预期寿命的延长，其发病率不断上升。美国大概有60万～180万患者，每年新发5万例[1]。在欧洲大概每年有3万～5万新发患者[2]。

1 顽固性心绞痛的定义及发病机制

按照加拿大心血管病学会(CCS)和加拿大疼痛学会2012年联合颁布的《顽固性心绞痛患者管理指南》[3]，顽固性心绞痛的定义为：冠状动脉疾病导致的冠状动脉功能不全引起的持续性心绞痛状态，不能被常规药物治疗、血管介入治疗和冠状动脉旁路移植术缓解。在临床上需要确定可逆性心肌缺血是这种疼痛的病因，但疼痛状态的引发或持续可以不依赖于缺血的存在。慢性顽固性心绞痛定义为这种状态持续超过3个月。

心绞痛的产生是由于心肌氧供需失衡导致，触发因素包括生理、情感和代谢等。顽固性心绞痛患者大多有严重的冠状动脉阻塞，但是在其发病机制中，慢性复发性心肌缺血与持续性疼痛的神经病理生理学存在重要联系。顽固性心绞痛的生物化学刺激是多因素导致的，与其他慢性组织损伤导致的疼痛高敏类似。缺血产生的缓激肽、腺苷、乳酸和钾，经冠状窦释放，激活缺血刺激的主要传感器香草酸亚型1(TRPV1)受体。其后通过多条途径传入中枢神经，其中也有神经心理的因素参与发病。因此，有时候疼痛程度和缺血程度并不匹配。

2 顽固性心绞痛的诊断和治疗

顽固性心绞痛的诊断需要结合患者病史、临床表现、冠状动脉评估、抗缺血治疗充分性评价以及心理评估等综合做出。需要排除其他可能导致胸痛的疾病及重新评估患者现有的药物治疗情况(包括剂量、用药时间和药物选择等)和能否行血运重建治疗等。

对于顽固性心绞痛，除了规范应用经典的抗缺血药物硝酸酯类、钙通道阻滞药和β阻滞药等外，近年来，如别嘌呤醇、雷诺嗪、曲美他嗪、尼卡地尔、伊伐布雷定以及间断输入溶栓剂等药物治疗也有报道。在药物治疗基础上，心肌激光血运重建、脊髓刺激、增强型体外反搏和认知行为反馈疗法等用于顽固性心绞痛也有一定效果。

3 冠状窦支架置入

除了上述药物治疗、无创及有创的器械治疗用于顽固性心绞痛外，近年来一种新的介入治疗——冠状窦支架置入，用于治疗顽固性心绞痛逐渐引起了人们的关注。

3.1 冠状窦干预治疗顽固性心绞痛的历史及机制

Beck等[4]于1954年，首先采用缩小冠状窦内径，增加冠状窦压力的方法治疗心绞痛。该方法使冠状窦内径减少60%～70%，剩余冠状窦内径约3 mm，从而减少心绞痛发作，改善心功能。同期Mohl等[5]在弥漫动脉粥样硬化行血运重建患者中，开展了Beck Ⅱ术式，采用动脉血持续逆灌冠状窦治疗心肌缺血。目前，主要有三种外科方法通过干预冠状窦来解决心肌缺血，包括同步逆灌冠状窦、冠状窦逆行输注血管活性药物和压力控制下间歇冠状窦阻塞等[5]。

通过干预冠状窦治疗顽固性心绞痛机制多样，包括增加侧支循环血流和血流储备、改善缺血区血流分布，尤其是增加心内膜下心肌血供、改善心肌水肿、增加代谢产物的清除等，从而减少心肌缺血损伤和梗死范围。Ido等[6]研究发现，在缺血区伴随冠状窦压力增加，缺血区局部心肌血流也是增加的，而在非缺血区不存在上述关系。

3.2 冠状窦支架系统的组成

现有的冠状窦支架系统——Reducer系统(Neovasc医疗有限公司)由球囊导管和支架组成(图1)。通过颈内静脉置入冠状窦支架后，导致冠状窦狭窄，增加冠状静脉窦压力。冠状窦支架的材料为316L不锈钢，呈沙漏状，其最终扩张直径由球囊扩张导管的压力决定(图2)。球囊导管呈现出沙漏状，近、远端直径有所不同以适应冠状窦直径的变化，远端的两个标记显示支架的远端和近端的皱褶边缘，第三个标记用于协助术者明确球囊导管与指引导管的关系(图3)。

图1 Reducer系统的组成[7]

图2 冠状窦支架[7]

图3 球囊导管[7]

有动物实验研究显示，置入冠状窦支架即刻，通过支架的压差为(3.71±1.75)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，6个月后为(2.83±1.47)mmHg[7]。临床前实验显示，在8头心肌缺血小型猪模型中，4头置入冠状窦支架，4头作为对照。180 d后采用多巴酚丁胺负荷超声心动图评价，4头置入支架的小型猪心肌缺血均有改善，且全部存活；而对照组不仅没有改善，还有3头死亡[8]。

3.3 临床研究

冠状窦支架首次运用于患者的研究发表于2007年。该研究入选了不能再进行血运重建的15例左心室射血分数(left ventricular ejection fracton，LVEF)>30%的顽固性心绞痛患者，研究的主要终点是安全性即6个月主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)，包括死亡、心肌梗死、冠状窦穿孔、冠状窦梗死以及需要行急性冠状窦扩张。次要终点是技术成功率。所有患者均成功置入冠状窦支架，随访期间未见MACE发生。患者心绞痛评分、负荷心电图ST段改变、多巴酚丁胺负荷超声心动图心肌缺血程度都得到不同程度的改善[5]。

2015年发表在《新英格兰医学杂志》的COSIRA研究[8]进一步探讨了冠状窦支架在顽固性心绞痛中的作用。COSIRA研究是一个多中心、随机、双盲、假手术对照的临床研究，探讨冠状窦支架术对顽固性心绞痛的有效性和安全性。研究入选了104例18岁以上经过充分药物治疗(包括β阻滞药、钙通道阻滞药、尼卡地尔、伊伐布雷定、长效或短效硝酸酯类药物等)后仍有CCS Ⅲ～Ⅳ级心绞痛发作的患者。所有患者有可逆性心肌缺血证据，LVEF>25%，经过心脏团队评价不考虑再进行血运重建。主要排除标准为6个月内血运重建、3个月内发生急性冠状动脉综合征或植入永久起搏器或植入式心脏复律除颤器(implanted cardioverter defibrillator，ICD)的患者。预设主要终点为6个月CCS心绞痛分级与基线相比增加2级或以上。患者平均年龄为35～87(69±9)岁，男性占81%，器械植入成功率96%，2例不成功患者由于冠状窦瓣的原因使器械不能到位。在主要终点方面，治疗组与对照组相比，改善率分别为35%和15%(P=0.02)。治疗组71%患者CCS心绞痛分级至少改善1级，而对照组改善率为42%(P=0.02)。在生活质量方面，治疗组西雅图心绞痛评分量表增加17.6分，而对照组增加7.6分(P=0.048)。在总的运动时间以及ST段压低1 mm时间上都有不同程度改善。多巴酚丁胺超声心动图负荷试验方面，治疗组和对照组在室壁运动分数上分别改善了14%和8%，但差异无统计学意义(P=0.20)。治疗组发生1例围术期心肌梗死。

3.4 手术过程和围术期准备

置入患者除了满足COSIRA研究[8]入选标准外，还需要满足血流动力学指标和冠状窦的解剖标准，需要排除以下情况：(1)平均右心房压≥15 mmHg。(2)冠状窦造影显示的冠状窦解剖影像为：①冠状窦解剖异常，包括永存左上腔、冠状窦迂曲、异常分支等；②拟置入部位冠状窦直径<9.5 mm或>13.0 mm。

入径一般选择右侧颈内静脉，术前需要测量右心房压，进行冠状窦造影，采用左前斜30°，使用9 F指引导管放入冠状窦，选择置入直径比靶部位直径大1.1倍的支架。冠状窦支架最窄处直径3 mm，在2～4 atm(1 atm=101.325 kPa)压力下两端可扩张至7～13 mm。在X线指引下，通过预塑形指引导管置入支架，理想的置入部位根据血管直径而定，避免放到分叉部位。支架达到合适位置后，以2～4 atm(1 atm=101.325 kPa)充盈球囊(如果需要去除狭窄的话，以8 atm充盈球囊，使冠状窦支架成为管状，从而使狭窄消失)使支架贴壁。置入冠状窦支架后复查冠状窦造影，查看位置是否合适、冠状窦内径是否有效减少、支架是否移位、有无血栓和夹层形成等。

术前服用阿司匹林81～100 mg至少3 d，氯吡格雷75 mg至少7 d(或术前24 h内顿服负荷剂量300～600 mg)。也可于术前24 h内服用普拉格雷60 mg。术后双联抗血小板药物治疗至少持续6个月，然后根据病情可改为单联抗血小板药物治疗。

总之，伴随急性心肌梗死、冠心病治疗技术及人口老龄化等因素，顽固性心绞痛患者还会持续增加。现有研究证明冠状窦支架置入术安全有效，可望用于顽固性心绞痛的治疗，但尚缺乏针对心血管事件改善的研究。目前，该项技术主要用于治疗顽固性心绞痛，未来有可能应用于治疗介入术后无复流患者和微血管性心绞痛患者，需要进一步的临床研究。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.10.011

100034 北京，北京大学第一医院心内科

霍勇，Email：huoyong@263.net.cn

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2016-06-22)