脑性盐耗综合征早期护理干预

叶淑莹,王帆



·临床护理·

脑性盐耗综合征早期护理干预

叶淑莹,王帆

目的：通过对脑性盐耗综合征(CSWS)的患者实施早期护理干预,协助医生早期诊断、早期治疗，促进患者早日康复。方法：将2014年12月前收住的的36例CSWS患者作为对照组, 查阅相关的临床资料进行回顾性分析；将2015年1月-2016年1月收住院的36例CSWS患者作为观察组，综合分析其临床表现及实验室检查结果，协助医生明确诊断，提早发现CSWS，及早进行有效的临床干预。结果：观察组患者比对照组患者发现CSWS的时间和血钠恢复正常的时间都明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:在临床工作中普及CSWS的临床相关知识，提高护士对其全面认识，可及早发现CSWS,以协助医生尽早明确诊断,给予及时有效的临床干预，可以明显缩短患者血钠恢复正常的时间,减少对脑组织的进一步损害，减少致残率和致死率，促进患者早日康复。

颅脑损伤； 脑性盐耗综合征； 护理干预

脑性盐耗综合征[1](CSWS)是指发生在颅内的疾病,如重型颅脑损伤、脑血管疾病、颅咽管瘤及鞍区垂体瘤等肿瘤切除术后的患者在诊治过程中出现的，以低血钠(<135 mmol/L),高尿钠(>80 mmol/24 h)和低血容量(<70 ml/kg)为主要临床表现的综合征。CSWS的发病机制目前还不是很清楚，多数学者普遍认为，是下丘脑内分泌功能紊乱导致肾脏排钠过多引起,多数患者伴有多尿，在神经外科疾病的诊治过程中，CSWS、抗利尿激素分泌不当综合征( SIADH )及尿崩症( DI)都是以低钠血症为主，很容易混淆,但它们有着截然不同的发病机制、治疗方案,临床极易引起误诊[2]，如果未能及早准确的做出判断和处理，可能造成颅脑的二次损伤，造成不良后果。因此,临床护士熟知CSWS的各种临床表现以及实验室检查特点，可以提前诊断CSWS,并经过临床措施，尽量缩短血钠恢复到正常水平的时间,对患者的诊治产生极其重要的影响。学会观察病情，随时察觉CSWS的出现，并通过知识加于判断,以便更好的协助医生，尽可能早的诊断,及时给予科学有效的治疗。我科自2015年1月以来共收治CSWS患者36例,采用早期的临床护理干预，与2014年12月前未实施早期护理干预患者进行对比,提出早期行临床护理的具体措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例患者，男43例,女29例；年龄11～65岁，平均年龄(43±2.7)岁。病因:重型颅脑损伤58例(其中弥漫性轴索损伤11例，脑挫裂伤合并脑内血肿25例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿11例，脑内血肿6例，慢性硬膜下血肿5例)，鞍区占位术后8例，颅咽管瘤术后6例；入院时重型颅脑损伤患者格拉斯哥评分均低于7分，72例患者中15例行保守治疗，57例行手术治疗。将2014年12月前的36例患者作为对照组，2015年1月以来的36例患者作为观察组,对照组通过回顾性的查阅患者的临床资料进行分析，观察组进行早期的临床干预，2组病例在年龄、性别、病种和病情等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 临床表现 患者主要表现为精神及意识状态不同程度的改变和消化道症状，如意识模糊、嗜睡或在原来精神状态的基础上意识障碍进一步加深，头痛，心率加快，厌食乏力，恶心呕吐，腹胀，肌无力，直立性头晕等，口渴，尿量增多，其中尿量2 500～6 000 ml的有58例, 尿量6 000 ml以上的有14例,多数患者同时伴有不同程度的脱水症状如皮肤干燥、弹性差，血管充盈度差等，头颅CT平扫等检查发现，头颅损伤部位、手术部位存在不同程度的脑水肿，未见迟发性颅内血肿，清醒的患者常在床头抬高后诉头痛、头晕等不适加重，降低床头后症状缓解。

1.3 实验室检查 入院时患者的肝功能、肾功能均正常水平,开颅术后或颅脑损伤后6～10 d出现不同程度的血钠下降、尿钠升高以及血容量不足的变化,其中血钠120～134 mmol/L 49例，<120 mmol/L 23例。

1.4 观察指标 患者经治疗后，意识状态明显好转，尿钠水平逐渐下降，血钠逐渐上升至正常范围135～145 mmol/L，血容量上升。

1.5 方法 给予充分补水、补钠，并给予降颅内压、止血、补液、营养脑细胞、预防感染、补钠、维持水电解质平衡、给予适量的抗利尿激素和盐皮质激素等；因为血钠水平过高会导致尿钠排出的进一步增加，因此应将血钠控制在正常范围的中下限水平135～140 mmol/L，临床也观察到了一部分特殊病例，患者尤其是病程长的患者，对持续性低钠产生耐受性，表现为虽然低钠状态，病情并没有进一步恶化的趋势。

2 护理干预

严密观察病情，结合病史评估患者状态,对于GSC评分<7分的患者(特别是脑干伤、蛛网膜下腔出血或术前就已出现脑疝的患者),鞍区肿瘤术后的患者,应实时警惕CSWS的发生。护士应了解患者的全面病情,掌握CSWS的可能出现的临床表现，包括低钠血症、低血容量以及尿钠持续性升高，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征和尿量的变化,如患者经1～2周治疗,生命体征维持平稳,但意识状态表现与病情不相符,表现为躁动、精神状态萎靡，有些神志清醒的患者,诉头痛头晕、厌食、呕吐、腹胀、坐起时容易晕倒、无力等，体检可见皮肤血管充盈差、体位性低血压，心率快等低血容量等表现，遇到此类情况,应及时报告医生，立即采取相应措施，如急查肾功能、急诊生化、尿常规、头部CT等，复查头颅CT未发现原发病灶有加重趋势，检查瞳孔无明显变化，这有别于迟发型颅内出血、脑疝等情况，复查生化全套，提示低钠血症，CSWS发生的可能性大，但还需与SIADH引起的低钠血症相鉴别[3]。

细心观察CSWS,DI及SIADH三者的实验室检查结果和临床表现有许多相似之处,应注意加以区别，SIADH患者的血容量通常偏高，总钠量不缺,钠代谢为正平衡，是稀释性低钠血症,中心静脉压升高；CSWS患者的血容量减少和钠代谢为负平衡，中心静脉压降低，这是两者最主要的区别特征[4]，都有低钠血症和高尿钠,区别在于血容量不同,如果对患者限制液体摄入时血钠有升高趋势，通常考虑的是SIADH；而稀释性多尿则是DI的最主要临床特点，对于严重颅脑损伤患者，出现低钠血症，有时可能是强力脱水药物所致，要注意鉴别。在进行病情观察时,要密切注意患者的意识状态变化、血压、脉搏、皮肤的弹性、肢端血运等血容量情况,CSWS患者脉搏较为细速,为低血容量所致，易发生直立性低血压,皮肤干燥且弹性极差,静脉穿刺很难见回血等,而SIADH由于血容量的大量增加导致皮下组织水肿，皮肤张力较高,为非凹陷性水肿；护士在观察病情的时候,不可过分依赖心电监护的监测结果,对于重症患者要亲自摸一摸脉搏,感受患者皮肤弹性及温、湿度，发现异常及时汇报，治疗原则三者完全不同,SIADH限水治疗,DI最重要的是维持水电平衡，CSWS则主要是补充血容量及钠盐,维持钠代谢的正平衡，一旦治疗的方法和措施错误,会加重患者病情的发展[5]。

准确记录24 h出入液量、定时监测各项指标遵医嘱定时监测中心静脉压、急诊全套、尿的比重，重型颅脑损伤以及鞍区肿瘤术后患者遵医嘱定时监测CVP,以了解血容量情况[6]；定时检查电解质情况,采集血标本时机应选择在输液前或补钠2h后，同时持续输液的患者，采集标本要远离输液侧肢体，这样才能保证检验结果的真实准确性，同时分析检查结果，尽早发现低钠血症,及时汇报,及时处理。准确记录24 h出入液量，明确各项检测的目的和意义, 特别是血钠、尿钠浓度的检测。留置尿管,以便实时准确监测患者尿量和尿比重,如每小时尿量>500 ml,要及时处置，必要时记录24 h尿标本。本组患者中心静脉压均<6 cmH2O,提示血容量不足,及时纠正。

严格输液管理，维持水电解质平衡，需要护士要遵医嘱执行,掌握合理的补液技巧[7]和补液顺序。由于体内血钠流失、血容量持续减少,因此，CSWS的治疗通常需要快速补足血容量,在补充钠盐的同时，另一路需要补充胶体溶液,这样才能提高血浆渗透压,改善脑血供状态。钠的补充根据缺钠程度而定,严格遵医嘱补充钠盐，静脉滴注高渗盐水时应注意匀速缓慢滴注，以防单位时间内血钠浓度升高过快导致桥脑脱髓鞘病变致脑干变形，同时可减少药物对血管的刺激，一般血钠升高以每天不超过10～12 mmol/L或每小时不超过0.5 mmol/L为宜,此阶段治疗一直持续到血钠、尿钠恢复正常后,继续巩固3～7 d，每天监测血钠1～3次,根据血钠监测结果及时调整补钠量，水钠补充的同时给于激素如氢化可的松的使用是治疗CSWS的有效方法,起到减少水钠从尿中流失,从而减少钠盐的补充量,临床上简便易行，大大的降低因大量补充钠盐的风险,使用激素过程中滴速要慢并注意观察其副作用。患者治疗过程中应注意生命体征、定期监测电解质情况,根据监测结果，科学调整治疗方案,对老年人或肾功能障碍的患者，甘露醇等脱水药及其它肾毒性的药物，尽量少用，甚至不用。

加强基础护理，预防感染和压疮，加强呼吸道管理，做好各种管道护理工作；保证营养摄入，给予高钠盐饮食，昏迷者给予鼻饲，意识清醒者指导口服温盐水,适量进食含钠高的食物如芥菜、霉干菜、话梅等，同时多食富含维生素的水果，摄入足够的蛋白质、微量元素，保持大便畅通；重视心理护理，建立良好的护患关系,尽量消除不良情绪,使其积极配合治疗。

治愈标准血钠恢复到正常范围，同时尿钠也恢复到正常值，在治疗过程中，在尿钠恢复正常的情况下，对血钠的生理需要量进行补充，否则，晶体渗透压过高导致尿量异常，通常会引起血钠降低，在临床治疗过程中，多数患者血浆渗透压的异常，仍然需要持续补钠治疗，才能将血钠维持在正常范围内。

3 结果

观察组患者经治疗后的1～2 d，尿钠水平进行性下降, 9～17 d血钠恢复正常，达到稳定状态，神志及、生命体征及临床表现好转。结果显示：护士运用自己丰富的专科知识和临床经验进行有效干预，可以提早发现CSWS的出现,以协助医生及早诊断、积极治疗，能够缩短血钠恢复正常的时间,2组资料比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者发现CSWS时间与血钠恢复的时间 (±s)

表1 2组患者发现CSWS时间与血钠恢复的时间 (±s)

注：发现时间是指出现临床症状到确诊时间。

组别例数发现时间/d血钠恢复正常时间/d观察组241.33±1.1810.25±1.64对照组242.10±1.3111.67±1.97t值2.13952.7139

4 讨论

脑性盐耗综合征(CSWS)是重型颅脑损伤与鞍区肿瘤术后的常见并发症,与SIADH及DI难以鉴别,三者都是以低钠血症为主,究其根本，三者发病机制、治疗原则截然不同,护理及临床上极易引起误诊,造成因治疗不当而产生严重的水电解质紊乱,给患者的康复造成影响,甚至可危及生命，故正确的诊断和治疗非常重要[7]。在本研究中发现,通过早期护理干预,及时将结果报告医生,协助诊断并注意与SIADH及DI相鉴别，以免给患者造成严重的影响,甚至危及生命[8]。在本研究中还发现，采用早期护理干预,一方面在CSWS发生的时间发现上显著提高(P<0.05)，另外一方面缩短了血钠恢复正常的时间(P<0.05),对患者的诊治，具有积极的重要影响[9]，这样能够更好的做到早期诊断、早期治疗，进而改善患者预后，提高患者的生存质量；长时间的电解质紊乱，可能导致机体其他结构功能的紊乱，特别是脑功能的紊乱，进一步影响到脑功能的恢复[10]。颅脑外伤的患者电解质紊乱为常见并发症，因此正确、有效的预防在颅脑损伤患者的预后中有着重要的临床意义。

综上所述,在神经外科专科护理中,护士应熟悉CSWS的各种临床表现和实验室检查特点,通过积极的护理干预，及时为医生提供诊断和治疗依据，控制病情的发展，避免严重并发症的发生，改善患者预后，促进患者早日康复。

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福建中医药大学附属厦门第三医院 神经外科,361100

叶淑莹(1971-)，女，副主任护师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.062

R 473.6；R 651.1

A

1008-7044(2016)06-0747-03

2016-07-21)