集束化管理策略在预防呼吸机相关性肺炎中的应用效果观察

贾培艳



·临床护理·

集束化管理策略在预防呼吸机相关性肺炎中的应用效果观察

贾培艳

目的：探讨集束化管理策略在预防呼吸机相关性肺炎中的效果。方法:选取73例机械通气患者为集束化管理组，71例机械通气患者为对照组，比较2组VAP发生率，机械通气时间和住ICU天数。结果:集束化管理组VAP发生率比对照组低，机械通气时间和住ICU天数较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：集束化管理策略能有效降低呼吸机相关性肺炎发生率，缩短患者机械通气时间和住ICU天数。

肺炎，呼吸机相关性； 集束化管理； 机械通气

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指无肺部感染的患者，在实施机械通气治疗48h后，或(和)停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺部感染[1]。VAP是重症监护病房常见的感染，发生率为10%以上，病死率为5%～45%[2]，严重威胁患者生命安全，因此预防VAP能有效改善机械通气患者的预后。2004年，国际健康促进组织提出了呼吸机集束化策略，近年来随着VAP集束化策略的深入研究，集束化策略被证实能有效预防VAP。我科2015年实施了预防VAP集束化管理策略，对其VAP的发生率进行回顾性研究，探讨集束化管理策略的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重症医学科机械通气时间≥3 d的患者，2014年1月-2014年12月的71例机械通气患者为对照组，其中男38例，女33例，平均年龄(58±16)岁，APACHEII平均为(12.9±3.0)分。2015年1月-2015年12月的73例机械通气患者为集束化护理组，其中男41例，女32例，平均年龄(60±14)岁，APACHEII平均为(12.5±2.7)分。2组患者年龄、APACHEII评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 观察方法 对照组治疗期间按照临床规范治疗和护理。集束化管理组实施集束化管理策略：(1)人员管理：集束化认知的培训，严格的手卫生和无菌操作。(2)胃肠道管理：应用鼻肠营养管防止返流和误吸，预防应激性溃疡。(3)体位管理：半卧位，抬高床头30°～45°。(4)口腔管理：应用氯已定口腔护理液进行口腔护理，q6h执行。(5)呼吸道管理：有效吸痰，声门下吸引，气囊科学管理，管道冷凝水处理以及管道消毒。(6)每日唤醒和评估拔管脱机的可能。

1.3 VAP诊断标准 参照《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)》[3]：使用呼吸机48 h后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺实变体征和(或)湿性啰音。同时具有下列条件之一：白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核左移；体温>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离到新病原体。

1.4 观察指标 观察2组VAP的发生率，机械通气时间和住ICU天数。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，进行t检验；计数资料用率来表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组VAP发生率比较 集束化管理组7例发生VAP，对照组15例VAP。2组VAP发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.24，P<0.05)。见表1。

表1 2组VAP发生率比较

2.2 2组患者机械通气时间和住ICU天数比较 见表2。

表2 2组患者VAP机械通气时间和住ICU天数比较 (±s)

表2 2组患者VAP机械通气时间和住ICU天数比较 (±s)

组别例数机械通气时间/d住ICU天数/d集束化组737.83±3.0911.92±4.23对照组7110.29±4.5215.24±5.72

3 讨论

集束化护理策略是针对某种问题制定的一系列循证支持的联合护理措施，从而提高护理效果。集束化的精神理念是：必须持续地执行策略中每一项措施，而不能间断或只选择其中一两项措施来执行。集束化通过设立优先处置、标准化护理、提高执行力和增强护理人员的责任心，可有效改善机械通气患者的临床预后[4]。国际健康促进组织和美国疾病预防控制中心共同规定VAP预防措施包括：床头抬高；预防消化性溃疡；每日唤醒和脱管试验；预防深静脉血栓；口腔护理；手卫生和无菌操作等措施。我科在循证医学的基础上制定VAP预防集束化管理策略，结果表明集束化管理策略降低了VAP的发生率，减少了患者机械通气时间和住ICU天数。

3.1 人员管理方面 对ICU医护人员进行集束化策略的强化培训，做到干预人员依从性100%。加强无菌操作观念，严格执行六部洗手法，保持手部卫生是最基本和最有效降低感染的措施[5]。

3.2 胃肠道管理方面 胃肠营养容易反流发生误吸，增加呼吸道感染的危险，是诱发VAP发生的独立危险因素。有研究表明[6]鼻肠营养管通过幽门进入十二指肠，不受胃蠕动减慢、胃瘫的影响，可预防反流和误吸，从而预防VAP发生。

3.3 体位管理 机械通气患者长期卧床，鼻饲治疗高达90%，尤其当患者持续水平仰卧位时易发生误吸，所以机械通气患者的床头要抬高30～45°，这样可以避免细菌移行、定植和误吸，相比仰卧位可降低VAP发生率[7]。

3.4 口腔管理 口腔一旦感染，口腔内的定植菌数量和种类会随之增多，从而增加了这些细菌被误吸或被气管插管引入下呼吸道的机会，因此口腔定植菌是VAP发生的危险因素。加强口腔护理、选择具有杀菌效果的口腔清洗液可以减少口咽部微生物定植，从而预防VAP。本资料依照指南采用氯已定溶液对患者进行口腔护理，q6h执行，结果显示降低了VAP发生率。

3.5 呼吸道管理 气管插管患者声门下方与气囊上方形成一个死腔，口咽部分泌物及返流胃内容物易积聚于此形成滞留物。当患者体位变动、吸痰等一过性气囊压力下降时，滞留物会随着重力作用经过气囊壁流向下呼吸道而导致VAP发生。国内外研究结果[8-9]表明声门下吸引能有效降低VAP发生率。本研究中定期对气囊上滞留物进行冲洗和引流，同时采用测压表定时测量气囊压力，使其维持在25～30 cmH2O。同时，呼吸机管路冷凝水是重要污染源，要严格进行呼吸机管道系统的消毒，要求医护人员翻身前进行冷凝水的处理，防止误流至呼吸道。

3.6 每日唤醒和每天评估拔管脱机的可能 临床已经证实机械通气每延长1 d，发生VAP的危险增加1%～3%[10]。机械通气患者应每天遵医嘱间断停止镇静剂，实施每日唤醒，加强病情观察与评估，做到尽早拔管。本资料中每天定时(早上8:00-11:00，下午2:00-5:00)停止镇静剂的输注，对患者进行唤醒，及时评估其脱机拔管指征，从而缩短机械通气时间。

总之，VAP的危险因素很多，单单一项预防措施是难以阻止发生的。集束化管理策略是一种捆绑式护理，强调护理措施的一一落实。我科实施集束化管理策略结果显示，VAP发生率降低了，患者机械通气时间和住ICU时间明显缩短了。医护人员是至关重要的预防VAP角色，应提高临床依从性，最大发挥VAP集束化的作用，在临床工作中广泛推广，努力降低VAP发生率。

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安徽省“十二五”临床重点培育专科建设项目(01P44)；安徽省科技攻关项目(1301042221)；蚌埠市科技攻关项目(20150334)

蚌埠医学院第一附属医院 重症医学科，安徽 蚌埠 233040

贾培艳(1981-)，女，护师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.060

R 563.1

A

1008-7044(2016)06-0743-02

2016-08-12)