耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损的临床疗效观察

刘 全，游晓波，蔡 震，唐贶昀，张 寒

四川省医学科学院.四川省人民医院 整形外科(成都 610041)



·论 著·

耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损的临床疗效观察

刘 全，游晓波△，蔡 震，唐贶昀，张 寒

四川省医学科学院.四川省人民医院 整形外科(成都 610041)

目的 探讨耳廓复合组织瓣游离移植修复鼻翼缺损的方法和效果。方法 选取2012年1月至2016年1月四川省人民医院整形外科鼻翼缺损患者32例，采取耳廓复合组织瓣，将其插入鼻翼缺损区，皮肤和软骨呈阶梯状分层缝合，良好固定，耳廓供区直接缝合。结果 所有病例均一期愈合修复，术后随访6～12个月，平均8个月。 耳廓复合组织色泽与鼻部组织基本近似，鼻翼外形弧度满意，无鼻翼塌陷、继发耳廓供区畸形等并发症。结论 应用自体耳廓复合组织瓣游离移植修复鼻翼缺损，是一种具有良好治疗效果的便捷修复方式。

鼻翼缺损；耳廓复合组织；阶梯状；修复

外鼻位于面中部，是凸出于面中部的，兼具美学与功能的重要器官，由于其特殊位置，鼻部的任何缺损都会显得明显，从而给患者身心带来负面影响[1]。临床上，导致鼻翼缺损出现的原因包括外伤、手术、动物咬伤等[2]，修复其缺损的方式多种多样[3]，而耳廓复合组织瓣在临床的应用具有悠久历史[4]。四川省人民医院整形外科自2012年1月至2016年1月收治的鼻翼缺损患者，有32例采用耳廓复合组织瓣游离移植修复鼻翼缺损，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2016年1月我科采用耳廓复合组织瓣游离移植修复鼻翼缺损的患者共32例，其中，动物咬伤3例、人咬伤2例、 烧伤4例、 车祸伤5例、 面部肿瘤切除18例；男26例，女6例；年龄26～58(39.1±3.2)岁；平均缺损面积(8.3±5.1) mm2。所有患者均采用耳廓复合组织瓣游离移植修复，术后采用门诊和电话随访两种方式，术后随访6～12个月，平均8个月。

1.2 治疗方法

1) 常规消毒铺巾，用含1∶20万肾上腺素稀释的利多卡因局部浸润麻醉。耳廓复合组织切取区域直接使用不含肾上腺素，稀释成0.75%的利多卡因局麻。2) 沿缺损边缘一定距离弧形切开，向缺损边缘剥离翻转，尽可能形成衬里增加接触面积。如果鼻翼缺损处瘢痕明显，则切除瘢痕组织，形成新的创面或者创缘。创面尽量减少电刀使用。3)术中美兰画线标记，测量计算翻转衬里后缺损面积，同时注意观察缺损部位相对应的对侧鼻翼边缘形态特点，在同侧耳轮上半部形态最接近的位置画线标记，计算缺损面积扩大约10%。楔形切取全层耳廓复合组织瓣时，注意瓣尖一般不超过对耳轮上脚，复合组织瓣前后保留的皮肤面积会有所不一样，后面皮肤保留的面积对应翻转衬里后鼻翼缺损的面积，而复合组织瓣前面的皮肤面积大小则对应翻转衬里后，衬里边缘到正常鼻翼边缘距离的大小所得面积；复合组织瓣中间软骨部分切取时应该还要稍大于里耳廓复合组织瓣后侧的皮肤，从而形成由后面稍大面积的皮肤、中间更大面积的耳廓软骨和前面更小面积皮肤3层组织所构成的阶梯状的复合组织瓣。耳部供瓣区直接用6-0可吸收线间断缝合软骨，7-0滑线缝合前后皮肤，注意避免缝合后耳廓皮肤前后成直线型。4) 将取下的耳廓复合组织瓣移植于翻转好衬里的受区鼻翼创面时，在缺损区域周围，正常鼻翼皮肤与残存的鼻翼软骨表面间稍做锐性分离，形成一能够插入耳廓组织瓣软骨部分的腔隙，将复合组织瓣软骨部分用6-0可吸收缝线，缝合固定到分离出来的腔隙，以增加接触面积。耳廓皮肤部分与缺损部缝合时，7-0滑线缝合皮肤，先缝合鼻腔侧，再缝合鼻翼皮肤外层，鼻腔内填塞包裹油纱条的吸痰管固定1 周，以使移植的耳廓复合组织支撑松紧适度为原则，鼻翼外层涂抹金霉素眼膏后外敷油纱，包扎固定，压力适中，避免过紧过松。

1.3 术后处理

常规给予口服抗生素治疗，冰敷3 d，冰敷可以用手套装水冷藏使用，避免室温过高以及过低，冬天出门需要防止长时间受冻，尤其术后3 d以上的时间段。术后第2天一定要打开外层敷料，观察伤口局部情况，清理血液痂壳，局部涂抹金霉素眼膏，油纱覆盖，鼻腔填塞物最好保留不动，直至术后5～7 d去除，能够有效减少因鼻腔支撑物移动而导致的移植物存活率降低。鼻腔支撑物放置3个月，可以减少瘢痕挛缩导致的鼻翼变形。

2 结果

32例患者术后1周拆线，耳廓复合组织全部成活。术后随访6～12个月，耳廓复合组织色泽与鼻部组织基本相似，鼻翼的外形弧度满意，无鼻翼塌陷以及耳廓供区畸形。典型病例：患者，女，48岁，因外伤致左侧鼻翼中外部缺损8个月，局麻下行耳廓复合组织瓣游离移植，软骨部分适当扩大，插入鼻翼创缘，术后形态满意，无鼻翼塌陷以及耳廓供区畸形(图1)。

图1 耳廓复合组织瓣游离移植修复左侧鼻翼缺损

注：A、B:术前正位、基底位；C、D:术后即刻正位、基底位；E、F：术后45 d

3 讨论

鼻翼是由皮肤、 皮下纤维组织、 鼻翼软骨和鼻前庭皮肤所构成的“三明治”样结构，而耳廓的组织结构也同样由皮肤-软骨-皮肤组成“三明治”样结构，耳廓中、上部的耳轮边缘以及与鼻翼边缘在形态、厚度等方面所具有高度一致的相似性，从而成为小面积鼻翼缺损修复的最佳供区，在临床上被广泛使用。对于鼻翼缺损的修复，要求组织结构、形态、色泽都尽可能达到协调一致。在鼻翼缺损修复、再造中，按照Burget等[5]提出的亚单位修复原则，是手术设计时临床常遵循的准则，这样修复后可以使术后瘢痕隐蔽， 获得更佳的修复效果。

耳廓皮下组织薄，毛细血管丰富，移植后较易成活，关于其成活机制目前比较公认的观点是：游离移植的耳廓复合组织瓣在新的血管生长供应血供之前，主要靠吸收来自于受区创面的组织液供应其营养。因此，如果手术中能够增加移植物与受区的接触面积，就能够大大增加移植物的成活率，这也是在手术设计时，要尽可能利用鼻翼残存瘢痕组织翻转制作衬里的原因。

虽然鼻翼缺损的修复方法众多，但是耳廓复合组织瓣因其解剖结构与鼻翼相似，在鼻翼缘弧度、鼻孔对称性等方面仍然具有独特优势。当移植的耳廓复合组织瓣距离受区的距离超过0.5 cm时，则存在发生血运障碍，出现坏死的可能。有研究[6]表明，耳廓复合组织瓣<1 cm时，能够很好存活，但是当缺损面积接近1.5 cm时，其存活率下降至65%，超过1.5 cm时，存活率进一步下降至50%。 Ratner等[7]也认为，复合组织移植物宽度超过1.5 cm时，其因缺血而发生坏死的几率增加。因此临床上也遵循该原则，对于缺损<1.5 cm 者，才考虑使用耳廓复合组织瓣游离移植，而如果鼻翼缺损的直径超过1.5 cm时，则耳廓复合组织瓣并非是最佳选择。

手术细节方面尤其需要注意：1)设计切取范围时，选择耳廓上的位置至关重要，需要根据具体缺损形态和面积来最终决定选取部位，切取的组织瓣应大于缺损面积的10%，以预防术后瘢痕收缩导致鼻孔、鼻翼狭窄。修复供区耳廓时，尽量避免跨越耳廓前后的直线型瘢痕，以防耳廓术后变形；2)术中通过翻转衬里的方式，可以增加移植物与受区的接触面积，从而增加移植物的成活率，翻衬里时，要注意形成衬里的局部皮瓣血供，衬里如果坏死，同样会影响手术效果；3)作为供区的耳廓，局部勿使用肾上腺素，可以减少对皮肤-软骨膜的不必要干扰[8]。同时，术中尽量少使用电凝止血，除非有明确活动性出血；4)切取耳廓复合组织瓣时，要做成由后面稍大面积的皮肤、中间更大面积的耳廓软骨和前面更小面积皮肤3层组织所构成的阶梯状的复合组织瓣，这样能有效避免从内到外3层组织在同一平面可能导致的线性瘢痕挛缩；5)翻转好衬里后的受区缺损周围，最好在正常鼻翼皮肤与残存的鼻翼软骨表面间稍做锐性分离，形成一能够插入耳廓组织瓣软骨部分的腔隙，将复合组织瓣的软骨部分用6-0可吸收缝线与残余鼻翼软骨部分重叠缝合，能更好地避免手术后鼻翼塌陷；7)术后鼻腔用油纱填塞支撑，鼻翼表面适当加压包扎，术后7 d拆线，使用鼻腔支撑物3～6个月，防止重建的鼻翼因瘢痕挛缩塌陷；8)术后前3 d用手套装水冷藏后，以手套手指直接冰敷移植过来的耳廓复合组织移植物，能有效降低组织代谢，减轻缺血期损伤。但是，冬季手术时，则需注意局部保暖，减轻因寒冷刺激导致血管收缩对移植物存活的影响。有条件还可通过辅助高压氧疗提高成活率，1次/d， 连续1周；9)术后可给予口服抗生素，注意预防感冒，防止因鼻腔分泌物污染导致移植物感染坏死。

[1] Bloom J D, Ransom E R, Miller C J. Reconstruction of alar defects[J]. Facial Plast Surg Clin North Am,2011,19(1): 63-83.

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[3] 李喆, 戴霞,李世荣,等.鼠咬伤后鼻缺损的分类及手术方式初探[J].第三军医大学学报,2010,32(21):2340-2342.

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[5] Burget G C, Menick F J. The subunit principle in nasal reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg,1985,76(2):239-247.

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The Clinical Effects of Auricle Compound Tissue Flaps in Repairing Nasal Alar Defects

Liu Quan, You Xiaobo△, Cai Zheng, Tang kuangyun, Zhang han.

Department of Plastic Surgery, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People′s Hospital, Chengdu 610072, China.

Objective To evaluate the clinical effects of auricular composite tissue flaps in repairing nasal alar defects. Methods 32 patients with nasal alar defects treated in Sichuan Provincial People′s Hospital from January of 2012 to January of 2016 were selected, and the auricular composite tissue flaps were used to repair the nasal alar defects. The skin and cartilage were stratified and sutured with good fixation and the donor sites were sutured directly. Results All the patients were healed by first intention and followed up from 6 to 12 months with an average of 8 months. The color of the auricular composite tissues was similar to that of the nasal tissues. The appearance of the nasal alar was good and there were no complications such as alar collapse, secondary deformity of the donor sites, etc. Conclusion The transplantation of autologous auricular composite tissue flaps is a convenient method to repair nasal alar defects with good clinical effects.

Nasal alar defect; Auricular composite tissue; Ladder-shape; Repairing

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20150816.1125.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.014

R765.9

A

△通信作者：游晓波，E-mail: yxbprs@163.com