股前外侧皮瓣供区创面处理的研究进展

蓝波，杨锦

（温州医科大学附属义乌市中心医院 手足外科，浙江 义乌 322000）

自徐达传等[1]于1984年首先报道股前外侧皮瓣解剖以来，该皮瓣被广泛应用修复组织缺损[2，3]，由于该皮瓣具有位置较隐蔽、血管蒂较恒定、血管口径粗、蒂长，便于切取且面积大，切取后不影响美观和肢体功能损伤小等优点，被广大外科医生所喜爱，被誉为“万能皮瓣”（universal skin flap）。以往人们常注重该皮瓣的安全及功能，而忽略皮瓣供区创面的处理。随着显微外科技术的发展，人们对修复理念的改变及对供区认识的提高，对供区创面的处理日益重视，众多学者提出不少修复股前外侧皮瓣供区创面的方法，但临床效果不一，对此做如下综述。

1 直接缝合修复

对于股前外侧皮瓣供区切取宽度应多大时，创面可以直接拉拢缝合，临床上尚无定论。唐继全等[4]认为皮瓣供区切取宽度＜10 cm，创面可以直接拉拢缝合，术后只留一线形瘢痕；而冯亚高等[5]研究发现股前外侧皮瓣供区切取宽度＜8 cm时，一般可以直接拉拢缝合；而汤样华等[6]指出对于肥胖或皮瓣供区脂肪含量较多者，皮瓣切取宽度＜6 cm或更小，创面方可直接缝合。由于个体差异及大腿供区的脂肪含量不同，在临床实践中我们认为，对于皮瓣供区创面若能直接拉拢缝合，符合解剖生理结构，其效果最为满意；而创面无法直接拉拢缝合时，常规采取减张缝合关闭切口解决；当创面张力过大而勉强缝合，尤其对于肥胖或大腿供区脂肪含量较多者，易造成伤口开裂，伤口皮缘缺血皮肤坏死，伤口不愈合，阔筋膜缝合间隙肌疝形成以及大腿疼痛、严重瘢痕而影响功能等并发症，更甚者造成骨筋膜室综合征[7-12]。为了减少或避免术后供区创面并发症的发生，且在不影响修复受区创面前提下，不少学者[13-16]将股前外侧皮瓣设计成双叶或多叶，以切取皮瓣的长度代替宽度，进而减小供区创面切取的宽度，降低创面张力，Ⅰ期达到直接拉拢缝合，但增加手术难度，且若皮瓣血管蒂出现变异或缺如时往往需放弃手术。为此，俞俊兴等[17]将股前外侧皮瓣设计成股前外侧筋膜瓣移植修复受区创面，使供区创面Ⅰ期直接缝合，减少术后并发症，适用于肥胖或供区脂肪含量较多者。此外，在临床工作中，我们发现若皮瓣供区创面能无张力直接拉拢缝合时，闭合创面可无需闭合筋膜层，这样可以避免或减少以上并发症的发生。由于此术式受个体差异及皮瓣切取宽度大小等因素影响，使其适应证受到一定局限。

2 游离植皮术修复

自Cooper于1817年首次应用皮片移植术并获得成功后，随后被广泛应用于临床。目前游离植皮术为修复股前外侧皮瓣供区创面最常用方法之一，其中常采用腹部全厚或中厚皮片植皮修复。对于植皮供区的选择，施海峰等[18]在977例股前外侧皮瓣供区创面愈合情况的研究中，采用大腿内侧中厚皮片植皮者，植皮供区易出现色素沉着影响美观，部分病例甚至出现严重瘢痕增生伴瘙痒，给其生活及工作带来严重的负面影响。因此，应尽量采用腹部全厚皮片植皮，该供区位置隐蔽，患者易于接受，供区损伤相对小，腹部创面可直接缝合且伤口愈合后只留下线形瘢痕，临床中发现大腿供区植皮仍有瘢痕增生形成。为了防止供区植皮瘢痕增生，常规方法可待供区植皮成活后用弹力绷带加压包扎2～3个月。此外，对于供区脂肪较多者，游离植皮术后往往出现供区凹陷畸形，为了解决这一问题，Hallock[19]在移植前于拟切取皮瓣周围埋置皮肤扩张器预先行皮肤扩张，在股前外侧皮瓣切取后利用扩张后皮瓣修复供区创面，但增加患者的痛苦及经济负担，实用性有限且延长了疗程。为了缩短病程，Hsieh等[20]将股前外侧皮瓣设计成阔筋膜瓣（带2～3 mm薄层脂肪），同时克服了供区外形凹陷畸形的缺点，但存在植皮坏死、皮肤过度色素沉着和继发挛缩等不足。

此术式操作简单、便于普及，但术后在植皮处仍出现坏死、感染、伤口延期不愈合及严重瘢痕等并发症[21]。因此，我们认为在操作过程中务必要轻柔，注意皮片切取、植皮区包扎、加压受力均匀、供区适当制动及术后应用抗生素预防感染等措施，进而有效提高供区植皮的成活率。

3 VSD技术联合植皮修复

1992年德国学者Fleischmann等[22]首创了负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术，我国学者裘华德[23]于1994年率先将该技术引进国内，进行了大量的临床应用和研究，随着VSD技术深入研究及临床的广泛应用，发现其有利于排出伤口内废物，改善伤口愈合环境，减少伤口内细菌菌落的产生，促进创面肉芽组织生长，减轻伤口水肿程度，并且持续负压刺激伤口周围微血管生成，改善伤口血液循环，加速伤口愈合，且缩小创面伤口。张功林等[24]指出VSD技术可为植皮手术准备理想的基床，且促进移植组织与受区组织之间的愈合。有学者[6，25]应用VSD技术联合游离植皮术修复股前外侧皮瓣供区创面，不仅大大降低创面感染率，而且植皮成活率也明显提高，并且指出予VSD治疗，不仅可获得充分引流，预防感染，而且可有效促进创面肉芽生长，获得良好的植皮基床，有利于植皮的成活和提高植皮后平整度及外观。

该术式操作较简单，减少或避免传统游离植皮术由于植皮基床不平整、皮下积液、植皮打包后压力不均匀及伤口感染而导致植皮感染、坏死、伤口延期愈合及严重瘢痕等并发症，以及术后在拆除加压包扎时程序繁琐、费时，患者痛苦，大大提高植皮成活率。不足之处在于增加患者经济负担，有时会增加手术次数。

4 皮瓣修复

采用单纯植皮术还是采用VSD技术联合植皮术，待植皮成活后，皮片感觉最快可在术后1～2个月开始恢复，甚至术后1～2年或更长时间感觉恢复不到正常，因此在皮片尚未完全恢复感觉时注意保护皮片，使其不受伤害[26]。陆伟等[27]研究指出采用游离移植皮片修复创面，术后存在供区感觉恢复差的缺点。为了克服植皮后大腿供区感觉障碍这一缺点，王赤宇等[28]采用逆转腹壁浅动脉皮瓣修复股前外侧皮瓣供区的报道，改善大腿供区的外观及感觉功能，同时腹部皮瓣供区多可直接缝合，但额外增加腹部手术的创伤，并且难以修复供区较远的创面。亦有学者[29]应用髂腹股沟皮瓣转移修复股前外侧皮瓣切取后创面，虽取得满意的临床疗效，但仍未解决供区较远创面修复的问题。为此，薛明宇等[30]应用同侧股内侧穿支为蒂的“V-Y”推进皮瓣修复股前外侧皮瓣供区较远创面，术后外形及感觉均获得满意的效果，但该术式仍受供区创面大小限制。

该术式虽术后外形及感觉恢复满意，但手术繁杂，额外增加另一个供区损伤，并且增加手术风险，患者不易接受。因此我们在临床实践中应严格控制适应证，谨慎使用该术式。

5 其他

自1984年Chuck Hull首次提出3D打印技术这一概念，最初应用于工业领域，随着3D打印技术及生物组织工程不断发展，逐渐应用于普通外科、骨科、整形外科、口腔外科等医学领域[31]。有学者[32-34]通过3D打印技术合成人工皮肤，可用于临时覆盖创面。这给皮肤以及皮瓣替代物的研究提供了新的方向。若3D打印技术应用于皮瓣打印，这样既可达到不需牺牲自身供区皮肤及皮瓣，又可覆盖受区创面的理想效果。

但是现阶段3D打印皮肤仍存在不少问题，在文献报道中，通过3D扫描仪对皮肤的组织层次以及特定细胞的位置进行测量记录，从而合成人工皮肤，此皮肤不具有毛囊、血管、汗腺等皮肤附属器官，目前多应用理论数字模型且处于临床探索阶段，这也是目前未能广泛应用于临床的原因。

综上所述，随着显微外科技术兴起与发展，股前外侧皮瓣被外科医生所喜爱并广泛应用，为显微外科最常用的皮瓣供区之一[35]。近年来，随着显微修复理念的改变和对供区认识的提高，我们认为对于股前外侧皮瓣供区创面的修复应与受区损伤治疗同等重要，应遵循以最小的供区损伤恢复受区患肢的最大功能且最大限度降低或避免并发症的治疗原则[36]。若供区创面切取较小且张力低，此时直接缝合效果最佳；而对于供区创面无法直接拉拢缝合时，游离植皮为最常用的术式之一；VSD技术联合游离植皮术也取得较好的临床疗效；皮瓣修复亦可获得不错的效果；皮瓣3D打印技术，可达到无需切取供区股前外侧皮瓣，即可覆盖创面的理想效果。因此，根据患者个体差异及供受区创面情况，选择适宜的“个体化”术式。随着数字科技及显微修复不断进步，如3D打印技术在受区及供区的应用，相信经过众多学者不懈努力与创新，如何最大程度地减轻对供区损伤，减少或避免供区并发症的发生这一难题将得以进一步解决。