腰椎间盘突出症再手术原因分析与手术方式选择

赵 兵，崔易坤，宋晋刚，尹振宇，羊刚毅

四川省绵阳市中心医院 脊柱外科 (绵阳 621000)



·论 著·

腰椎间盘突出症再手术原因分析与手术方式选择

赵 兵，崔易坤，宋晋刚，尹振宇，羊刚毅

四川省绵阳市中心医院 脊柱外科 (绵阳 621000)

目的 分析腰椎间盘突出症再手术的原因，并探讨其诊疗策略。方法 对37例腰椎间盘突出症术后再手术患者的资料进行分析和总结，评价其再手术的疗效。结果 再手术的主要原因有: 诊断及定位错误2例, 术后椎间盘炎2例，复发性椎间盘突出13例，椎管内瘢痕形成和神经根粘连4例，节段性失稳5例，椎管狭窄9例，节段性失稳伴椎管狭窄2例。随访6个月～4.5年，28例患者症状明显改善, 8例症状部分改善，1例无改善,临床疗效优良率为75.7%(28/37)。再手术前JOA评分为(12.5±2.7)分；再手术后末次随访时为(24.3±4.9)分,两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，再手术后恢复率为71.5%。结论 腰椎间盘突出症再手术的原因较多，正确分析再手术原因，严格把握手术指征，针对不同病因选择合理的手术方式，仍可获得较为满意的疗效。

腰椎间盘突出症； 再手术； 失稳； 原因

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的重要原因之一，临床对反复发作、症状严重、持续不缓解及有明显神经功能损害的患者多采用手术治疗，患者经手术治疗后大多可获得较好效果。但由于手术本身并发症和椎间盘切除所致生物力学改变等原因，有少数患者需再次手术，文献[1]所报道的再手术率差异较大，为2.8%～24.0%。本研究通过回顾37例腰椎间盘突出再手术患者的临床资料，分析其再手术原因,并探讨其诊疗策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2006年10月至2015年8月绵阳市中心医院收治的腰椎间盘突出行椎间盘髓核摘除术后再次手术的患者37例, 排除初次诊断为腰椎间盘突出合并腰椎失稳及腰椎间盘突出行内固定术的患者。其中男25例，女12例，年龄25～72岁，平均56岁，初次手术在本院11例，在院外26例。此次手术前接受过1次手术的34例，接受过2次手术的3例，最近1次手术的时间跨度为27天～15年，平均7.4年。前一次手术方式：全椎板减压髓核摘除6例，半椎板减压髓核摘除9例，椎板开窗21例，内镜椎间盘摘除术1例。初次手术间隙：L4/513 例, L5/S122例，L3/41例,同时行L4/5、L5/S1椎间盘摘除术1例。再次手术前主要症状:初次术后剧烈腰部痉挛性疼痛2例，原有症状不缓解2例，术后再次出现下肢放射痛11例,腰痛4例，腰痛伴下肢痛18例, 排尿功能障碍2例。主要体征：脊柱侧凸5例， 腰椎旁叩痛或压痛伴下肢神经放射痛17例，下肢直腿抬高试验阳性9例、肌力下降8例、感觉减退24例，鞍区感觉减退3例，踝反射减弱或消失11例。

患者均行腰椎正侧位及过伸过屈位X线片、CT和MRI检查。X线片显示，腰椎原手术节段不稳6例，邻近节段不稳1例。CT显示，两侧小关节增生内聚、椎管及侧隐窝狭窄15例。MRI显示，椎间盘炎2例。CT、MRI提示，原手术节段椎间盘突出14例，邻近节段椎间盘突出3例。

1.2 再手术方式

37例均采用全身麻醉。俯卧位，腹部悬空，后正中入路。行椎间盘炎病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定2例；经腰椎板开窗或原手术部位扩大开窗、神经根松解、椎间盘切除9例；半椎板减压、椎间盘切除7例，其中1例因关节突切除超过1/2，行后路椎弓根内固定椎间植骨融合；全椎板切除减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合19例。

1.3 再手术后疗效评价

以Macnab法评估患者疗效，分为优、良、可、差4级。优：患者症状、体征消失，恢复正常工作；良：症状明显改善，偶有疼痛，恢复原有工作；可：症状部分改善，仍存留一定程度的疼痛，可工作；差：症状改善不明显，括约肌功能障碍，丧失工作能力。于术前、再手术后末次随访时采用日本矫形外科协会(JOA)的下腰部疼痛评分系统对患者进行评分，总分29分。患者的恢复率(%)=(术后JOA分值-术前JOA分值)/(29-术前JOA分值)×100%。术后行腰椎X线片检查，腰椎植骨融合的标准[2]为植骨材料和椎体之间无明显透光线,过屈过伸位片上椎体间角度变化<3 °。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 再手术一般情况

术中出血量120～850 mL，平均550 mL；手术时间1～4.5 h，平均3.1 h，术后常规应用抗生素2～3 d，椎间盘炎患者抗生素使用达2周。并发脑脊液漏5例，术后第2天起改为无负压引流，第7天拔除引流管时缝合引流口，局部加压包扎，未合并感染。术后第3天行被动双下肢直腿抬高练习,2～4周后在支具保护下下地活动。随访6个月～4.5年， 平均2.8年。

2.2 再手术原因分析

经过对患者的症状、体征、影像学资料分析及术中探查，本研究患者再手术的原因如下：手术节段定位错误1例，极外侧型椎间盘突出术后症状不缓解1例，继发性椎间盘炎2例，原节段椎间盘再突出10例， 邻近节段椎间盘突出3例，椎管内瘢痕形成、神经根粘连4例，原手术节段失稳4例，邻近节段失稳1例，原手术节段椎管狭窄5例，邻近节段椎管狭窄1例，两个节段的椎管狭窄3例, 原手术节段失稳伴椎管狭窄2例。

2.3 临床疗效

临床疗效优15例，良13例，可8例，差1例，优良率为75.7%(28/37)。JOA评分：再手术前为3～20(12.5±2.7)分；再手术后末次随访时为11～28(24.3±4.9)分，术前及再手术后末次随访的JOA评分比较，差异有统计学意义(P=0.032)，再手术后恢复率为71.5%，术后腰椎X线片检查显示，22例行植骨融合椎弓根螺钉固定的患者，末次随访植骨融合20例，植骨融合率为90.9%(20/22)，未见明显内固定松动、断裂等发生，典型病例见图1。

图1 典型患者再手术前后影像学资料

注：患者，女，50岁。A:正位片示 L4/5椎间盘术后右侧椎板部分缺失；B:侧位片示腰椎间盘切除术后 L4/5椎间失稳；C:CT示椎间盘术后右侧椎板部分缺失，椎间盘突出复发；D、E:MRI示椎间盘突出复发；F、G:再手术后1年，正、侧位片示L4/5椎间植骨融合良好

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症再手术原因及预防

腰椎间盘突出症再手术的原因复杂多样，有时为单一原因致病，有时则可能是几种原因共同作用所致。为取得良好的手术效果, 需针对不同原因有目的地解除相关病理因素。从本研究病例分析, 以下几方面为再手术的主要原因：

3.1.1 诊断及定位错误 随着CT、MRI等影像学检查的普及，腰椎间盘突出症的诊断变得容易，但临床医生若只重视影像学资料而忽略患者症状和体征，则易造成误诊，特别是多节段椎间盘退变和极外侧型椎间盘突出。此外，下腰段脊柱和神经根变异较多，也给术前诊断及术中定位带来一定困难。这类病人的特点是椎间盘术后原有症状无缓解。本研究1例L4/5椎间盘突出患者术中定位错误，未能切除病变椎间盘；1例L5/S1极外侧型椎间盘突出误诊为后外侧型，术后症状均无改善，短期内再次手术。为防止这类失误的发生，术前要仔细询问病史和查体，确定责任椎间盘，正确的术前诊断及术中定位是手术成功的基础，对极外侧型椎间盘突出尤应注意；手术操作时，除了行体表解剖标志初步定位外，术中必须予以C-臂定位，避免节段错误；术中发现病变与影像学资料不符时,应再仔细阅读影像学资料和定位,确认手术的节段是否正确，避免误摘。

3.1.2 术后椎间盘炎 术后椎间盘炎是较为少见的再手术原因，发病率为0.26%～4.00%[3]。临床主要表现为术后原有腰腿痛症状缓解，短期内出现腰骶部剧烈的痉挛性疼痛，轻微震动即可诱发，直腿抬高受限，下肢几乎不能抬离床面,常有ESR和CRP增高，MRI可见病变间隙T1加权像为低信号，T2加权像上相邻椎体高信号，椎间盘边缘呈不规则高信号改变。本研究有两例因术后椎间盘炎再次手术。继发性椎间盘炎是腰椎手术严重的并发症之一，给患者造成巨大的痛苦，临床应注意：①严格手术指征，术前对病人全身状况进行仔细评估，做好围手术期管理，减少感染发生率。②术中严格无菌操作，减轻组织损伤能够在一定程度上减少此并发症发生。③认真止血和彻底的椎间隙冲洗，用生理盐水反复冲洗椎间隙及手术创腔，可减轻术后无菌性炎症反应和免疫反应[4]。

3.1.3 腰椎间盘突出复发 腰椎间盘复发性突出是腰椎间盘再手术的重要原因之一，不同学者对椎间盘复发性突出的定义不同。有学者定义复发性椎间盘突出为发生在原手术节段的椎间盘再突出，而目前更多的学者倾向于将发生在原手术节段和邻近节段的椎间盘突出都称为椎间盘突出复发。据文献[5]报道，腰椎间盘突出术后复发的发生率为5%～11%，而原发节段复发占44%～74%。本研究13例复发患者，10例发生于原手术节段，3例发生于邻近节段，占再手术的35.1%。对于椎间盘再突出的原因争论较多，椎间盘复发与病人的年龄、性别、椎间盘退变程度存在一定相关性，青年、男性、椎间盘退变程度低者有较高复发率[6]。有学者[7]认为，只要能解除神经的压迫，不需彻底清除椎间盘组织，椎间盘切除量的多少与复发率的相关性不大。近来研究[8]报道，椎间盘纤维环大的缺失和有限的切除常导致较高复发率。我们认为，切除椎间盘后，局部应力发生改变，纤维环切口成为薄弱区域，残存的椎间盘髓核易从此处脱出。因此在初次手术时，应尽可能彻底切除髓核组织，特别是对侧椎间隙内的髓核组织，可减少术后同节段的复发。术后邻近节段椎间盘突出，其发生原因可能与原手术间隙椎间盘切除或术后退变等致使腰椎的生物力学改变，加快了椎间盘组织退变有关。

3.1.4 椎管内瘢痕形成和神经根粘连 术后炎症反应及血肿机化常致硬膜外神经根周围粘连和瘢痕形成，多数患者并无临床症状。因椎管内瘢痕形成和神经根粘连而再手术在术前诊断有一定困难，研究[9]报道，因广泛粘连和瘢痕组织牵拉、压迫硬膜囊及神经根可再次引起症状者占6%～8%。 神经根粘连和椎管内瘢痕形成应与椎间盘再突出相鉴别，Gd-DTPA增强MRI被认为是术前鉴别硬膜外瘢痕和复发性椎间盘突出的最有效手段，椎间盘组织血供差，注射造影剂后无明显强化，而瘢痕组织有血液供应，注射造影剂后常显示强化影像，诊断准确率达96%～100%[10]。本研究未常规行Gd-DTPA增强MRI检查，4例诊断为椎管内瘢痕形成和神经根粘连的主要依据为术中探查和术后的病理组织切片。

一般认为，椎管内瘢痕形成且广泛粘连的患者再手术效果较差,在初次手术时防止和减少术后粘连就显得尤为重要，应注意：1)手术操作仔细, 彻底止血和冲洗，通畅引流，减轻无菌性炎症反应；2)尽量保留硬膜外脂肪层对神经根和硬膜的保护作用；3)用明胶海棉或游离脂肪覆盖于硬膜和神经根表面，对术后粘连有一定预防作用；4)术后早期行抬腿锻炼，使神经根在根管内有一定的活动度,有助于减少神经根粘连。

3.1.5 腰椎节段性不稳 术后腰椎稳定性问题日益受到重视。各种椎间盘切除术对腰椎的稳定性均有不同程度的影响，尤其行椎板或较多的下关节突切除时，易造成术后腰椎不稳、滑脱。Keskimäki等[11]报道，广泛椎板切除术后腰椎不稳、滑脱的发生率达34%。腰椎间盘术后节段性不稳多发生于原手术节段，邻近节段也可出现失稳。本研究4例出现原手术节段不稳，1例出现邻近节段失稳，2例节段不稳同时伴有椎管狭窄。邻近节段失稳的原因可能是术后原手术节段椎间隙变窄，关节突关节增生硬化，以及手术瘢痕形成，在一定程度上限制了该节段的运动，使邻近节段运动代偿，形成不稳定。为了减少术后腰椎节段性不稳和腰痛的发生，手术时应尽量避免对椎管的骨性、韧带结构破坏过多，尤其是下关节突的切除不要超过1/3～1/2，术后加强腰背肌的功能锻炼，增强脊柱的动力性稳定结构，从而减少脊柱不稳的发生。

3.1.6 继发性腰椎管狭窄 腰椎间盘切除后，病变间隙高度逐渐丢失，后纵韧带松弛和椎间小关节应力增大，小关节增生、内聚，关节囊、黄韧带等结构增生肥厚。上述以小关节退变为中心的病理变化加重了神经根通道继发狭窄，是导致再手术的重要原因。本研究原手术节段椎管狭窄5例，邻近节段椎管狭窄1例，两个节段的椎管狭窄3例，在再手术的原因中比例较高，达24.3%。

3.2 腰椎间盘突出症的再手术指征及再手术方案选择

Bederman[12]报道，近30 000例椎间盘突出再手术样本中，术后90天、1年、4年的再手术率分别为1.9%、6.4%、13.8%，超过70%是因为椎间盘突出复发，25%是退变进一步加重致腰椎滑脱和椎管狭窄，4%是因为腰椎失稳。腰椎间盘突出复发再手术的并发症比初次手术时增高，再手术时最易发生的并发症是硬膜撕裂[13]。腰椎间盘突出症再手术除了可出现初次手术的各种并发症外，还可因原手术形成的瘢痕、粘连使再手术显露困难，更易伤及硬膜囊和神经根；再手术本身不可避免要进一步破坏腰椎的稳定结构，易形成术后新的退变和失稳。再手术时手术相关并发症发生率较高，治疗结果较初次手术更难预料，因此，再手术指征的掌握应更严格。

再手术前应综合评估患者的症状、体征及各种影像学改变,明确患者的症状、体征、影像学检查三者间有无关系,必要时还需对患者的精神、心理状态进行评估[14]，切忌盲目手术。对于以腰痛为主要症状的患者，应注意有无其他引起腰痛的原因。目前认为，腰椎间盘突出症再手术指征为：1)有严重的腰腿痛；2)经6～8 周保守治疗，效果不佳；3)有明显的根性压迫体征和相应的影像学证据。

术后椎间盘炎的治疗存在争议，传统方案以保守治疗为主，现在较多的学者对症状、体征严重的患者多主张手术治疗以缩短病程，减少后期因椎间破坏失稳导致的腰痛[15]。

腰椎间盘术后再手术的目的是解除神经压迫、重建脊柱的稳定性、缓解症状、恢复功能。再手术的术式较多，从单纯椎板开窗、半椎板切除到关节突切除、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合、后外侧植骨融合等多种术式。手术方式的选择主要依据患者前次手术方式及再手术的原因，即患者的症状、体征和影像学资料，选用不同的手术方案。恰当的术式是既要能够彻底解除神经压迫，又要尽可能少破坏脊椎稳定结构，减少术后脊椎不稳的发生。复发性椎间盘突出再手术行融合内固定对减轻术后腰痛有较好效果，对缓解神经根性疼痛，与单纯椎间盘摘除相比，并没有明显差异[16]。如果患者无明显的腰痛和影像学上的不稳定，应尽量避免融合固定，减少融合术后邻近节段的退变。也有学者主张在复发椎间盘突出再手术时，切除椎间盘的同时，行植骨融合内固定，可减少或消除再手术时进一步切除关节突和周围组织导致的局部节段失稳和再次复发。当手术过程中如不能保留关节突关节或有明显椎间失稳的因素存在时，应行后路植骨融合、椎弓根螺钉内固定术，避免术后继发性腰椎不稳[17]。

原手术对腰椎后方稳定结构带来不同程度的破坏，再手术时神经的充分减压和维护脊柱的稳定存在一定的矛盾，不同的术式有不同的优缺点，在具体到每位患者时，再手术的术式选择仍存在一定困难。在确定具体的术式前，需与患者及家属进行充分沟通，使其对各种不同术式的近期和远期疗效及风险有一定了解。

本研究经过平均2.8年的随访，再手术临床疗效优良率为75.7%，JOA评分恢复率为71.5%，22例行植骨融合、椎弓根螺钉内固定的病例，植骨融合20例，植骨融合率为90.9%，未见明显内固定松动、断裂发生。说明腰椎间盘突出术后再手术的患者，只要对其症状、体征及再手术的原因进行仔细分析，严格把握手术指征，选择恰当的手术方式，仍能获得较好的临床疗效。

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A Study on Reoperation Causes and Surgical Options for Lumbar Disc Herniation

Zhao Bing, Cui Yikun, Song Jingang, Yin Zhenyu, Yang Gangyi.

Department of Spinal Surgery, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, China

Objective To analyze the causes of reoperation for lumbar disc herniation and investigate the surgical options. Methods The data of 37 reoperation cases with lumbar disc herniation were collected and analyzed retrospectively, and the curative effect of reoperation was evaluated. Results The causes of reoperation included misdiagnosis or errors of locating diagnosis (2 cases), postoperative discitis (2 cases), recurrent lumbar disc herniation (13 cases), scar formation in lumbar spinal canal (4 cases), postoperative segmental instability (5 cases), spinal canal stenosis (9 cases), and postoperative segmental instability with spinal canal stenosis (2 cases). The follow-up time ranged from 6 months to 4.5 years. The clinical symptoms of 28 patients improved significantly, those of 8 patients improved partially, and those of 1 patient didn′t improve. The clinical improvement rate was 75.7%. The mean of the JOA scores (12.5±2.7) before reoperation was significantly different from that of the latest follow-up (24.3±4.9) (P<0.05). The recovery rate after reoperation was 71.5%. Conclusion There are many reoperation causes for lumbar disc herniation, but Satisfying curative effect could be obtained if the causes of reoperation are found correctly, the surgical indications are controlled strictly, and the reoperation methods are selected appropriately.

Lumbar disc herniation; Reoperation; Instability; Cause

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.018

R681.5

A