腔内心电图技术定位PICC导管尖端位置的临床应用研究

2016-12-05郑春华吴贤翠

护理研究 2016年33期

郑春华,吴贤翠

郑春华,吴贤翠

[目的]探讨腔内心电图技术定位前端闭合式PICC导管尖端位置的临床应用效果。[方法]将119例心电图有正常P波、应用三向瓣膜式PICC置管进行静脉化疗的恶性肿瘤病人随机分为观察组60例和对照组59例。对照组采用传统的体外测量的方式(横L法)，观察组采用腔内心电图技术定位PICC导管尖端的位置。置管后都进行X线片确定导管尖端位置,比较两组定位方式PICC导管尖端到位率。[结果]观察组PICC导管到位率为76.67%,理想率为38.33%；对照组PICC导管到位率为76.27%,理想率为45.76%,两组PICC导管尖端到位率及理想率比较差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]腔内心电图技术可应用于前端闭合式PICC导管尖端位置定位。

腔内心电图技术；经外周静脉置入中心静脉导管；尖端位置

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)已在我国的医院中广泛应用，临床证明PICC已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术[1-2]。目前临床上主要采用依据病人体表标记进行体外测量预测PICC置管长度的方法,因无法真实反映静脉腔内解剖结构,导管异位发生率仍居高不下,而PICC导管尖端的位置对病人的安全至关重要。导管异位是PICC引发各种导管相关并发症最常见的原因之一,如静脉炎、堵管、血栓、心律失常等。导管尖端位置分为最佳位置和导管尖端位置异常,异常又分为导管走行异常和位点异常[3]。自从B超引导下PICC导管穿刺置管技术的问世,导管走行异常的发生率明显降低,但是导管位点异常是B超所不能攻克的难题。因此,寻找一种可以同时避免导管发生走行异位及位点异位的方法就显得尤为重要。而腔内心电图定位技术使PICC置管过程中可根据心电图P波形态改变实时判断PICC尖端位置,国外已用此法替代了X线片。国内从2008年开始相继出现不同的研究者研究应用此技术于前端开口式PICC导管的置入,而对于在目前占据临床重要市场的前端闭合式PICC导管置入的应用却较少。为了延伸腔内心电图定位技术在临床的应用,本课题中心参与了此项研究工作。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2015年4月—2015年7月在我中心行超声引导下置入PICC导管拟行静脉化疗的恶性肿瘤病人120例，PICC导管均为美国巴德公司生产的4.0Fr三向瓣膜式。纳入标准：年龄18岁～80岁；心电图有正常P波。随机分为对照组60例及观察组60例,其中对照组1例病人置管过程不顺利后拒绝置管。对照组：年龄44岁～79岁(61.12岁±9.38岁)；男34例，女25例；上消化道肿瘤16例，妇科肿瘤5例，结直肠癌6例，肺癌14例，其他18例。观察组：年龄23岁～77岁(60.77岁±12.40岁)；男34例，女26例；上消化道肿瘤18例，妇科肿瘤4例，结直肠癌10例，肺癌9例，其他19例。两组病人性别、年龄、疾病等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 穿刺方法

1.2.1 对照组采用本研究中心传统的体外测量的方式(横L法)。测量时平卧位,置管侧上肢外展与躯干垂直,用软尺从穿刺点测量至右胸锁关节,再向下测量至第三肋上缘的长度,两者测量之和为PICC置管长度。按标准置管操作流程[4]进行PICC置管操作,置管后予X线片确定导管尖端位置。

1.2.2 观察组运用腔内心电图技术定位PICC导管尖端的位置。将科曼C58心血管“专用监护仪”连接到置管病人,根据标准置管操作流程[4]进行PICC置管操作,送管20 cm后,退鞘,将导管末端连接于滴速为20 gtt/min的生理盐水,将红色电极取下,自制导丝连接器与导丝尾端连接,边送管边观察心电监护上心电图P波变化情况,确定导管到达的位置。随着PICC导管尖端进入上腔静脉,心电图的P波会出现特征性改变,直到出现双向P波即确定导管进入右心房后,停止送管,开始缓慢后退导管,当P波振幅是QRS波的40%左右,即确定导管置入长度。置管后进行X线片确定导管尖端位置。

1.3 评价指标 ①特异度：指腔内心电图正确判断导管尖端不位于上腔静脉的百分率,即真阴性率[5]。②比较两组病人X线片示PICC导管尖端位置到达上腔静脉的百分数，即到位率及到达最佳位置上腔静脉下1/3或上腔静脉和右心房交界处的百分数即理想率。X线片定位上腔静脉的标准为上腔静脉起自第一胸肋结合处止于右心缘上下两段之间的浅切迹[2，6]。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组有3例病人在置管过程中未出现特征性P波改变,超声探头探测发现均异位于颈内静脉,通过重新调整都观察到了特征性P波的改变,即特异度为100%。对照组有1例超声探头未探测到异位于颈内静脉,X线片示导管异位于颈内静脉,后重新回穿刺间利用腔内心电图定位技术进行调整后导管最终到位。此结果表明腔内心电图定位技术可以应用于临床PICC置管的调管工作。两组病人PICC导管尖端到位率及理想率比较见表1。

表1 两组病人PICC导管尖端到位率及理想率比较例(%)

3 讨论

心脏搏动时伴随有微弱的电活动,这种电活动始于窦房结,然后经特殊的传导系统分别下传至心房和心室,引起心脏的收缩和舒张。心脏的电活动可为体表电极所描记,即体表心电图[7]。将电极导管置于心脏不同部位以记录心腔内心电图的标测技术已成为临床电生理研究的基石[8]。心电图波形的变化与探测电极所处的部位有关,P波是心房的去极波,是心房去极过程中综合心电向量的反映,探测电极与心房综合心电向量轴之间的距离和相对位置不同,P波的形态和波幅就会发生变化[9]。本研究使用的三向瓣膜式PICC导管是前端有圆润封闭三向瓣膜式、具有防反流装置的PICC导管,此类导管前端闭合,导管内液体与血液间无法进行心电传导,且无外露延长导丝,与先前的学者研究的前端开口式PICC导管不同,心电导联无法以国内学者们报道的常规方法与之连接,通过袁玲等[1]发明的自然垂降生理盐水注法使导管前端持续处于激活状态-瓣膜开放,成功引导腔内心电图,从而明显拓展了腔内心电图定位技术的应用范围。

本研究结果显示：心电定位技术能应用于所有类型的PICC导管,能正确引导PICC导管的定位,而且对于导管异位后的调整导管位置的工作能起到很好地导向作用,与何虹等[9]报道结果一致,但与冯毕龙等[10]报道结果不一致,可能与各研究中心心电判定标准不一有关,需进一步研究。此结果表明腔内心电图定位技术至少能与目前传统定位技术相媲美,且还具有实时定位、减少辐射照射、减少走行异位、方便易操作等优点,而所有操作都在护士能力范畴,无须放射影像学的参与协助,方便护理工作。

[1] 袁玲,李蓉梅,李善萍,等.两种方法经三向瓣膜式PICC引导腔内心电图的效果比较[J].中华护理杂志,2015,50(9)：1055-1059.

[2] 魏强.上腔静脉X线线胸片测量及测量值相关因素分析[J].中国现代医生,2013,51(25):49-50.

[3] 高玲.PICC最佳置入长度与身高相关性研究[J].护士进修杂志,2014,29(6):489-491.

[4] 罗艳丽,李俊英,刁永书.静脉输液治疗手册[M].北京:科学出版社,2012:59-65.

[5] 江南,赵锐炜,陈春芳,等.心内心电定位法在神经科置入PICC导管患者中的应用与分析[J].护理与康复,2014,13(2):149-151.

[6] 耿才正,陈姬雅,王建铭.上腔静脉X线投影测量与患者相关因素的探讨[J].医学影像学杂志,2012,22(5):768-770.

[7] Enithoven W.Unnoveau galvanometer[J].Archnscexnat,1901,6：625-632.

[8] 冯毕龙,姚述远,周素军,等.PICC 置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用[J].中华护理杂志,2010,45(1):26-28.

[9] 何虹,范彬,张玉红,等.心内心电图技术在PICC置管定位中的临床应用[J].中国医学创新,2015,12(5):4-8.

[10] 冯毕龙,蕈慧敏,殷燕,等.腔内心电图技术在PICC置管过程中的临床应用价值[J].中华临床营养杂志,2012,20(5):316-318.

(本文编辑苏琳)

Study on clinical application of endovascular electrocardiogram technique in location of PICC catheter tip position