两种预切开方法在逆行胰胆管造影困难性胆管插管的应用探讨

卢磊，周文雄

（四川省自贡市第四人民医院消化内科，四川自贡643000）

论著

两种预切开方法在逆行胰胆管造影困难性胆管插管的应用探讨

卢磊，周文雄

（四川省自贡市第四人民医院消化内科，四川自贡643000）

目的探讨两种乳头预切开方法在困难性胆管插管的优劣。方法比较两种预切开方法在插管成功率、并发症发生率及平均插管时间（从预切开开始到导丝进入胆管的计时）的差异。结果插管成功率以针状刀预切开更高，差异有统计学意义；两组平均插管时间、并发症发生率比较，差异无统计学意义。结论临床上困难性十二指肠乳头插管预切开，如导丝不能进入胰管，应首选针状刀预切开。

逆行胰胆管造影；内镜头下乳头预切开；针状刀预切开；犁状刀预切开

内镜下经十二指肠乳头逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诞生于上世纪60年代，经过几十年来的发展，随着内镜治疗技术的不断进步及相关治疗配件更新，临床应用日益广泛，ERCP不再仅仅用于胆胰疾病的诊断。目前主要通过微创方式治疗胆胰疾病，从而避免外科开腹手术，具有创伤小、恢复快和住院时间缩短等优势。但常会出现选择性胆管插管困难，不能进入胆总管，从而导致ERCP失败。选择预切开对于提高插管成功率至关重要［1-3］，本研究主要探讨针状刀预切开与犁状刀预切开优劣。

1　资料与方法

1.1一般资料

2010年8月-2015年10月在本科行ERCP的患者，选择胆管插管困难（指常规方法在10min内未能完成选择性胆管插管，且导丝不能进入胰管）者162例。随机分为针状刀预切开组（A组）82例及梨状刀预切开组（B组）80例。其中，女80例，男82例，A组男44例，女38例，平均（56.2±7.6）岁；B组男42例，女38例，平均（55.6±7.2）岁。两组患者病因见表1。

1.2器械

十二指肠镜（Olympus TJF260型），高频电发生器（Olympus PSD-20型），ERCP治疗配件包括：聪明刀、黄斑马导丝、针状刀和梨状刀等。

表1　两组患者病因例

1.3术前准备

所有患者停用抗血小板、抗凝药物1周，术前禁食8 h，如无禁忌可应用安定、盐酸哌替啶、东莨菪碱，减轻患者不适感及抑制胃肠蠕动。

1.4判定标准

常规拉式切开刀配合导丝选择性胆管插管超过10min导丝未能进入胆总管，判定为困难性胆管插管。经预切开导丝插入胆总管判定为插管成功；预切开后10min或者总操作时间超过30min，导丝不能进入胆总管判定为插管失败；插管时间指从预切开到导丝进入胆总管的计时；术后持续24 h以上的腹痛，血淀粉酶超过正常参考值上限3倍以上，结合腹部CT检查胰腺及胰周改变支持胰腺炎，则判定为ERCP术后胰腺炎［4］。

1.5预切开方法

1.5.1针状刀预切开予针状刀从乳头开口处沿11点方向从下至上或从乳头隆起处由上向下逐层切开乳头黏膜层及壶腹括约肌，如乳头走形变异或过度扭曲，可选择乳头走形转折最隆起处开窗。如见胆汁溢出或见胆管组织，提示切开满意，配合导丝探查，导丝插入胆总管，则预切开成功。

1.5.2犁状刀预切开犁状刀前端鼻部较短，拉弓后可借助导丝从乳头开口处沿胆管方向，缓慢推进，逐步切开乳头括约肌，并尝试选择性胆管插管，导丝进入胆总管，则预切开成功。

1.6统计学方法

所有数据应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，组间插管成功率及术后并发症发生率比较采用χ2检验，平均插管时间用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，按α=0.05标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组插管成功率和平均插管时间比较

插管成功率相互比较，A组高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组平均插管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2　两组插管成功率及平均插管时间比较

表3　两组并发症发生率比较

3　讨论

选择性胆管插管是ERCP第一步，也是最关键的一步，如插管失败就无法进行下一步操作，导致ERCP失败。如患者有明确胆胰疾病，有很强的内镜治疗适应证，当胆管插管失败后就要考虑行乳头预切开，有学者认为应尽早行预切开［5］。如导丝能进入胰管，可经胰管预切开［6-8］，操作较简便。但导丝不能进入胰管，可选择针状刀预切开［9-10］或者犁状刀预切开。A组有6例患者针状刀预切开后仍胆管插管失败，3例间隔3～5 d后再次尝试选择性胆管插管成功，3例转外科治疗。B组有15例患者梨状刀预切开后仍胆管插管失败，换针状刀适当扩展切口或行乳头开窗术后胆管插管成功5例，3例间隔3～5 d后再次尝试选择性胆管插管成功，7例转外科治疗。两组患者均无严重并发症发生，无穿孔。术后胆管炎、胰腺炎均为轻症，经治疗2～3 d后好转。术中无大出血，切口少许渗血经电凝或喷洒去甲肾上腺素生理盐水均止血。本研究提示针状刀预切开插管成功率高于犁状刀预切开，分析原因如下：①针状刀更具可操作性，切开手法更灵活，受乳头走行限制更小，即使乳头走行有变异，仍能通过抬钳器、调节大小旋钮及适度进镜、退镜或旋转镜身来达到切开要求；②切开方向可自由调节，可考虑沿乳头开口向上切开，也可从乳头背部隆起沿乳头走行向下切开，还可以从乳头走行转折处开窗式切开，这样可避开乳头扭曲造成的插管困难。两种预切开方法的平均插管时间、术后并发症差异无统计学意义。本研究提示针状刀预切开出血、穿孔、术后胰腺炎和胆道感染等总的并发症发生率并不比梨状刀预切开高。因此，只要熟练掌握针状刀预切开，小心、谨慎操作，仍然是安全可靠的。

综上所述，在困难性十二指肠乳头插管时，如导丝不能进入胰管，针状刀预切开安全有效，值得临床推广。

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（吴静编辑）

Needle-knife precut versus Plough-knife precut in difficult biliary cannulation

Lei Lu，Wen-xiong Zhou
（Department of Gastroenterology，the Fourth People's Hospital，Zigong，Sichuan 643000，China）

Objective To discuss which is more efficient between Needle-knife precut and Plough-knife precut in difficult biliary cannulation.Methods The difference in the average time of cannula，percentage of cannula achievement and the complication rate between the two kinds of operation were compared.Results The percentage of cannula achievement about the Needle-knife precut is higher than Plough-knife precut，while there is no notable difference in average time of cannula and the complication rate between the two precuts.Conclusion Needle-knife precut ismore efficient than Plough-knife precut in difficult biliary cannulation，if guide wire can not get into pancreatic duct.

ERCP；precut in ERCP；Needle-knife precut；plough-knife precut

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.012

1007-1989（2016）02-0050-03

2015-12-09