不同手术方案在复杂胆总管结石患者中的效果研究*

张建涛，吴畏，钱惠岗，陈光安

（青海省人民医院急诊外科，青海西宁810007）

论著

不同手术方案在复杂胆总管结石患者中的效果研究*

张建涛，吴畏，钱惠岗，陈光安

（青海省人民医院急诊外科，青海西宁810007）

目的探讨内窥镜括约肌切开术（EST）或内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗效果。方法选取2013年6月-2015年6月该院收治的复杂胆总管结石患者80例为研究对象，根据患者采取的手术方案，将患者分为EST+LC组（38例）和LCBDE+LC+ERCP组（42例）。比较两组患者的一般临床资料、治疗效果、术后并发症发生率及肝功能相关指标情况。结果LCBDE+LC+ERCP组结石最大直径、胆总管直径均大于EST+LC组，其结石数量明显多于EST+LC组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与EST+LC组相比，ERCP+LC+LCBDE组单次手术成功率较高，手术时间短，但其手术费用亦较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；取石成功率、中转开腹率及住院时间在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。ERCP+LC+LCBDE组术后并发症发生率为21.43%（9/42），EST+LC组术后并发症发生率为26.32%（10/38），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1 d的血清直接胆红素、丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶均轻度升高，术后3 d两组患者各指标均恢复正常水平。结论LCBDE+LC+ERCP以及EST+LC两种手术方案均是治疗复杂胆总管结石的有效方法，其中LCBDE+LC+ERCP手术成功率高，手术时间较短，对较大的结石更有优势。

胆总管结石；内镜逆行胰胆管造影术；腹腔镜胆总管探查术；内窥镜括约肌切开

胆石病是一种慢性复发性肝胆疾病，随着人们生活方式的改变，胆石症的患病率呈逐年增加的趋势，其中10.00%～14.00%患者合并胆总管结石［1-2］。开腹胆囊切除结合胆总管探查后给予T管引流术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统方法，但随着腔镜技术的日趋完善，其手术效果明显优于开腹手术，逐渐被广泛应用于临床［3-4］。但对于无法一次取净的多发结石、结石下端胆总管狭窄、胆总管结石伴憩室内乳头或乳头过小且乳头切开范围受限等复杂性胆总管结石，需要多种微创技术的联合利用才能取得更好的效果［5］。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊结石的常用微创手术，内窥镜括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）、腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）及内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是常见的治疗胆总管结石的微创手术，有其各自的手术优势［6］。本研究将EST联合LC及LCBDE联合LC和ERCP这两种手术方案应用于胆囊结石合并胆总管结石的患者。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年6月-2015年6月本院收治的复杂胆总管结石患者80例为研究对象。其中，男43例，女37例，年龄35～78岁，平均年龄为（62.3± 11.6）岁。纳入标准：①患者均有完整的临床资料；②术前患者经腹部B超和（或）磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）明确诊断为急性或慢性胆囊炎/胆囊结石合并胆总管结石；③患者可合并梗阻性黄疸、急性胰腺炎。排除标准：①合并肝脏或其他器官恶性肿瘤的患者；②排除术前合并严重全身疾病或肝、肾功能严重异常或有明确手术禁忌证的患者；③排除合并肝内胆管结石，有上腹部手术史的患者。两组患者均由同一组肝胆外科临床医师进行手术，根据患者采取的手术方案，将患者分为EST+LC组（38例）和LCBDE+ LC+ERCP组（42例）。

1.2手术方法

两组患者均在全麻下进行手术，EST+LC组患者，先进行EST手术，乳头切开长度为1.0～1.5 cm，采用胆管内网篮取石、气囊排石，若术中发现结石较大，则给予机械碎石，对于结石个数较多或胆道梗阻症状严重的患者留置鼻胆管引流管，EST术后3～5 d或胆道炎症控制后再行LC。ERCP+LC+ LCBDE组患者：首先，采用十二指肠镜定位十二指肠乳头，选择性插入十二指肠乳头的开口，将胆汁抽出，注入20.00%泛影葡胺，观察结石的位置、大小、数量及胆总管扩张的程度。然后，建立二氧化碳CO2气腹，先利用腹腔镜进行胆囊切除术，再应用腹腔镜细针穿刺胆总管，确认胆汁溢出，暴露肝十二指肠韧带及胆总管前壁，采用电钩沿穿刺孔纵行切开胆总管前壁约0.5～1.0 cm，直视下挤出上下两端的结石，操作时注意动作轻柔。最后，利用胆道镜探查肝内外的胆道，采用取石篮取出胆总管内的残留结石，留置T管引流及腹腔引流管，腹腔引流管于术后1或2 d可拔除。

1.3观察指标

记录两组取石成功率、住院时间、住院费用及术后并发症（主要包括结石残留、胰腺炎、胆道感染和胆漏等）发生率。胆总管结石直径以CT/MR测量最大值为准，胆囊结石、泥沙样结石不纳入统计。分析两组患者术前及术后肝功能相关指标的变化情况。统计两组患者的住院时间及住院总费用。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0软件对本研究中的数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组正态分布的计量资料比较采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的一般临床资料

两组患者在年龄、性别及合并基础疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05），LCBDE+LC+ERCP组结石最大直径、胆总管直径均大于EST+LC组，其结石数量明显多于EST+LC组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2两组患者住院治疗效果的比较

与EST+LC组相比，ERCP+LC+LCBDE组单次手术成功率较高，手术时间短，但其手术费用亦较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；取石成功率、中转开腹率及住院时间在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3两组患者术后并发症比较

ERCP+LC+LCBDE组术后并发症发生率为21.43%（9/42），EST+LC组术后并发症发生率为26.32%（10/38），差异无统计学意义（P＞0.05）。出现并发症的患者给予引流、抗感染等保守治疗后缓解，两组患者均为出现多器官功能障碍及死亡病例。见表3。

2.4两组患者肝功能比较

术后1 d两组患者的血清直接胆红素、丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶均轻度升高，术后3 d两组患者各指标均恢复正常水平。见表4。

表1　两组患者的一般临床资料比较

表2　两组患者治疗效果的比较

表3　两组患者术后并发症比较例

表4　两组患者术后肝功能相关指标变化（±s）

表4　两组患者术后肝功能相关指标变化（±s）

组别血清直接胆红素/（μ m m o l / L）丙氨酸转氨酶/（u / L）天门冬氨酸转氨酶/（u / L）E R C P + L C + L C B D E组术后1 d 5 7 . 4 ± 1 8 . 1 8 2 . 3 ± 1 0 . 8 6 5 . 7 ± 1 1 . 4术后3 d 2 1 . 6 ± 7 . 3 3 4 . 6 ± 7 . 6 2 8 . 4 ± 8 . 7 t值9 . 9 4 1 3 . 3 7 7 . 6 7 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 E S T + L C组术后1 d 5 4 . 7 ± 1 6 . 5 8 1 . 4 ± 1 1 . 3 6 3 . 9 ± 1 3 . 6术后3 d 1 9 . 5 ± 6 . 1 3 5 . 1 ± 9 . 8 2 5 . 1 ± 7 . 9 t值1 2 . 8 9 1 9 . 2 6 1 4 . 7 4 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

3　讨论

随着内镜技术的不断发展，腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜越来越被广泛应用于胆囊结石合并胆总管结石的治疗。腹腔镜经胆囊管处理肝外胆管结石优势明显，但胆囊管形态复杂多变，部分患者并不适宜经该途径手术［7］。腹腔镜胆囊切除加胆总管探查术与腹腔镜下胆囊切除、同期或分期内镜下十二指肠括约肌取石术各有利弊，亦有研究报道采用3镜同期手术扩大一期缝合术亦是可行、有效和安全的［8］。对于存在结石过大，碎石网篮难以张开，无法套住结石，长期胆管炎症刺激胆管造成的炎性狭窄，下段狭窄较长，或伴有基础性疾病无法耐受手术的复杂胆总管结石的患者，多种微创技术的联合使用成为趋势，可有效减少术中出血及术后并发症，患者术后恢复快、住院时间短［9-10］。

近期有不少临床研究将不同微创手术联合应用于胆囊结石合并胆总管结石的治疗，有研究报道EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石手术成功率高、并发症少、安全可靠，可作为治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法之一［11］，而ERCP联合近期（ERCP术后1～3 d）内行LC彻底治疗，可以达到安全、尽早彻底治疗患者胆系结石及炎症的临床效果［12］。本研究将EST联合LC及ERCP+LC联合LCBDE应用于胆囊结石合并胆总管结石的患者，对两组患者的一般临床资料分析结果显示：LCBDE+LC+ERCP组患者的结石最大直径、胆总管直径均大于EST+LC组，其结石数量明显多于EST+LC组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。ERCP是目前肝胆胰疾病诊断及治疗的有效手段，其具有创伤小，术后恢复快，且不受前次胆石症术后胆管周围粘连的限制等优点［13］。ERCP+LC+LCBDE较常应用于结石直径较大、数目较多及梗阻较明显的患者，这与LCBDE+LC+ERCP术中有更广阔的胆总管空间，取石会更加彻底有关。

与EST+LC组相比，ERCP+LC+LCBDE组单次手术成功率较高，手术时间短，但其手术费用亦较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。ERCP+LC+ LCBDE组有2例中转开腹手术，1例由于胆总管下端结石嵌顿，难以取出，胆总管残余结石2例，术后均以胆道镜经T管窦道取出；EST+LC有12例单次手术失败的患者中，2例乳头变异及2例结石嵌顿于壶腹部改行LCBDE获得成功，3例因结石＞1.5 cm或结石多发，难以取出或取尽而中转开腹手术。ERCP+LC+LCBDE组与EST+LC组术后并发症发生率分别为21.43%（9/42）和26.32%（10/38），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在术后3 d肝功能均恢复到正常水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步说明两种手术方案对解除梗阻性黄疸、恢复肝功能均有较好的效果。

综上所述，本研究采用的两种手术方式对治疗复杂性胆管结石均是安全有效的，但ERCP+LC+ LCBDE还具有十二指肠乳头Oddi括约肌的完整性及正常生理功能［14］，单次手术成功率高、手术时间短的优势。

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（曾文军编辑）

Comparison of different kinds of operation mode in treatment of com p lex common bile duct stones*

Jian-tao Zhang，WeiWu，Hui-gang Qian，Guang-an Chen
（Department of Emergency Surgery，Qinghai Provincial People's Hospital，Xi'ning，Qinghai810007，China）

Objective To investigate the clinical effects of endoscopic sphincterotomy（EST）or endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）and laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）combined with laparoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones.Methods 80 patients suffered cholecystolithiasis with choledocholithiasis were selected from June 2013 to June 2015.According to surgical method，patients were divided into EST+LC group（38 cases）and LCBDE+LC+ERCP group（42 cases）.Clinical data，treatment effects，postoperative complications rate related indicators of liver function were compared between the two groups.Results The maximum diameter of stones，diameter of common bile duct and the number of stones in LCBDE+LC+ERCP group were significantly longer and larger than EST+LC group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Compared with EST+LC group，single success rate of ERCP+LC+LCBDE group was higher，operative time was shorter，but its operation cost was higher，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The success rate，rate of conversion to laparotomy and hospital stay between the two groups showed no significant difference（P＞0.05）.Postoperative complication rate of ERCP+LC+LCBDE was 21.42%（9/42），and postoperative complication rate of EST+LC was 26.32%（9/42），the difference between the two groups were not clear（P＞0.05）.The serum direct bilirubin，alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase in the two groups were increased slightly after one day of operation，and those indexes Conclusion The operation methods of LCBDE+LC+ERCP and EST+LC are both effective treatment for complicated choledocholithiasis.The success rate of LCBDE+LC+ERCP is higher，the operative time is shorter，which is good for larger stones.

to normal levels after three days of operation.

choledocholithiasis；endoscopic retrograde cholangiopancreatography；laparoscopic common bile duct exploration；endoscopic sphincterotomy

R 657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.003

1007-1989（2016）02-0011-04

2015-12-22

青海省科技厅“西部之光”项目（No：q632013Y0113）