血管旁入路闭孔神经阻滞在膀胱镜下肿瘤电切术中的临床应用*

杜鑫丹，陶凡，黄焱明

（浙江省杭州市红十字会医院麻醉科，浙江杭州310003）

论著

血管旁入路闭孔神经阻滞在膀胱镜下肿瘤电切术中的临床应用*

杜鑫丹，陶凡，黄焱明

（浙江省杭州市红十字会医院麻醉科，浙江杭州310003）

目的比较腹股沟血管旁入路闭孔神经阻滞和经典入路闭孔神经阻滞，预防闭孔神经反射的操作可行性及效果。方法选择经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的患者40个样本，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄35～91岁，采用随机数字表法，将其分为血管旁入路组（V组，n=20）和经典入路组（T组，n=20）。闭孔神经阻滞前后分别测定阻滞侧大腿内收肌力量。记录每侧闭孔神经阻滞穿刺尝试次数、穿刺时间、穿刺过程中最高视觉模拟疼痛评分（VAS）、穿刺后大腿内收肌群肌力以及术中、术后并发症情况。结果V组1次穿刺成功率明显大于T组（P＜0.01）；V组闭孔神经阻滞操作时间明显少于T组（P＜0.01）；T组出现2例穿刺过程误入血管，调整后注药，V组未见误穿血管病例，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组闭孔神经阻滞前后大腿内收肌力下降程度差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；T组穿刺过程中最高VAS评分明显高于V组（P＜0.01）。两组患者均未出现局麻药中毒、术后闭孔神经支配区域感觉异常及闭孔神经损伤等情况。结论与经典入路比较，超声联合神经刺激仪腹股沟血管旁入路闭孔神经阻滞定位准确，调整次数少，操作时间短，且安全、舒适、有效。

超声；神经刺激仪；闭孔神经；阻滞；经尿道膀胱肿瘤电切术

随着微创手术的发展，经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）已成为膀胱肿瘤的主要治疗手段，而闭孔神经反射在经尿道膀胱侧壁肿瘤电切时发生率极高，左玉良等［1］研究表明发生率可达54.5%。因闭孔神经反射是电刺激直接作用于运动神经远端，故腰麻和硬膜外麻醉不能防止其发生，又因患膀胱肿瘤患者大多为高龄合并多器官功能障碍患者，心肺功能相对较差，对药物代谢出现一定程度的延迟。因此，全身麻醉显然不是最理想的方法。目前临床上仍认为闭孔神经阻滞是最安全、经济、有效的手段。但因闭孔神经阻滞的操作方法不同也使阻滞效果及患者的舒适度大为不同。本文探索新入路-腹股沟血管旁入路，在B超加神经刺激仪联合指导下，在TURBT手术中为患者提供舒适、便捷、完善的闭孔神经阻滞。

1　资料与方法

1.1一般资料

本试验经本院伦理委员会批准，且与患者签署知情同意书。选择本院2014年-2015年，术前诊断为膀胱侧壁肿瘤，拟行TURBT的患者共34例，其中6例需行双侧闭孔神经阻滞，单侧分别记为一个样本，共计40个样本。性别不限，年龄35～91岁，所有患者均无下肢神经肌肉病变、局麻药过敏史、腹股沟区手术史、腹股沟皮肤感染和凝血功能异常，近1个月未服用影响神经肌肉传导功能的药物，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级。按照随机数字表法（6例双侧阻滞患者左侧先编号，右侧后编号），将其随机分成两组：经典阻滞组（T组，n=20）和超声引导下血管旁入路组（V组，n=20）。两组患者一般资料：性别、年龄、ASA分级、体重指数（body mass index，BMI）和手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组一般资料对比

1.2方法

患者入室后，常规静脉建立通路，吸氧，行心电图、血压、血氧饱和度监测，配制好0.75%的盐酸罗哌卡因10ml和2%的盐酸利多卡因5ml的局麻药混合液备用。之后两组均使患者位于仰卧位，阻滞侧下肢呈略屈膝、屈髋、外展、外旋位。缓慢静脉注射芬太尼0.05mg后开始行定位及穿刺操作。T组按经典闭孔神经阻滞入路，于耻骨结节外2 cm处局部注射局麻药皮丘，采用B.BraunStimuplex神经刺激器（B. Braun公司，德国），连接21G、80mm LOT953电刺激穿刺针（B.Braun公司，德国），电流选择1.0 mA，脉冲持续时间0.1ms，频率2Hz，于此点垂直刺入皮肤，触及骨质时稍向后退，沿耻骨水平支下缘滑入闭孔，调整穿刺针方向至大腿内收肌群出现明显收缩，将电流调低至0.3mA，仍可见肌肉抽搐，回抽无血，则注入预先配置的局麻药混合液10ml，退针，完成阻滞。腹股沟血管旁入路（V组）：采用Terason 2000超声诊断仪，25mm高频线性探头，频率10～13MHz（MicroMAXX，索诺声公司，美国），将超声高频探头垂直于皮肤放置于腹股沟褶皱处，辨认股动脉、股静脉，然后沿腹股沟将探头内移，至股血管内侧2～3 cm左右，此时可见屏幕中心部呈高回声“Y”，见图1，即耻骨肌筋膜、长收肌筋膜与短收肌筋膜交叉处，为目标阻滞点，将神经刺激针紧贴探头外侧，应用平面内技术，与皮肤呈40～60°角，在超声监控下进针，当神经阻滞针在目标靶点附近、且内收肌群出现明显收缩，调低电流至0.3mA仍有收缩时，回抽无血后注入10ml局麻药，见图2，浓度同T组。

所有神经阻滞操作均由同一高年资主治医师完成，阻滞完成后观察10min，记录阻滞侧内收肌群肌力下降情况，且无不良反应发生则行常规腰麻穿刺，观察腰麻平面、生命体征无特殊后开始手术。

1.3观察指标

闭孔神经阻滞穿刺过程中，由助手记录穿刺针调整次数、穿刺到退针时间，穿刺过程中患者最高疼痛评分，穿刺过程中有无遇到血管，穿刺过程视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS），穿刺前、穿刺后5和10min时大腿内侧肌群肌力并计算出较穿刺前下降的百分比，术中是否出现闭孔神经反射、程度如何，术后穿刺点疼痛、血肿及神经损伤等并发症情况。

图1　超声定位图

图2　注药时超声影像

内收肌肌力测定选用经典Lang等［2］介绍的“水银血压计评价法”，即将已充气至40mmHg的血压计袖带放于患者两腿之间，固定患者未阻滞侧大腿，患者自行用全力内收阻滞侧大腿，压迫已充气至40mmHg的血压计袖带，产生的压力为大腿内收肌群的压力值。术中闭孔神经阻滞后内收肌力量≤50.0%基础值为闭孔神经阻滞成功标准。术中观察闭孔神经阻滞程度：0分：未发生闭孔神经刺激症状；1分：轻微刺激症状未对手术产生威胁，不进行干预；2分，出现明显闭孔神经刺激症状，阻滞侧大腿内收肌群弹跳明显，对手术威胁较大，则改变麻醉方式，给予芬太尼2μg/kg、依托咪酯0.30mg/kg、顺式阿曲库胺0.15mg/kg行全麻诱导，喉罩置入完成手术。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示。组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

与T组相比，V组穿刺过程中调整穿刺针次数少（t=4.87，P＜0.01），穿刺时间短（t=7.15，P＜0.01），穿刺过程VAS评分低（t=6.00，P＜0.01），阻滞后肌力下降程度5min（t=5.87，P＜0.01）、10min（t=5.05，P＜0.01）、15min（t=2.21，P＜0.05），差异均有统计学意义。闭孔神经反射情况：T组4例1分，未影响手术进行，阻滞效果基本满意，未行干预，1例2分，弹跳明显，改全身麻醉喉罩置入，应用肌松药完成手术，余15例为0分，改全麻率为5.0%；V组3例1分，余17例为0分，两组间差异有统计学意义。T组出现2例穿刺过程回抽见血，发生率为10.0%，调整穿刺方向后完成阻滞，V组未见误入血管病例。两组术中术后均未见神经并发症及穿刺点血肿、疼痛现象，差异无统计学意义。见表2和3。

表2　两组闭孔神经阻滞情况对比（±s）

表2　两组闭孔神经阻滞情况对比（±s）

组别穿刺调整次数/次穿刺时间/ m i n 穿刺过程中最高V A S评分/分T组3 . 7 5 ± 0 . 5 5 V组1 . 2 5 ± 0 . 4 4 0 . 9 9 ± 0 . 2 0 2 . 5 5 ± 0 . 7 6 2 . 2 5 ± 0 . 8 5 1 . 8 0 ± 0 . 4 2 t值6 . 0 0 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 4 . 8 7 7 . 1 5

表3　两组闭孔神经阻滞后内收肌力下降情况对比（%，±s）

表3　两组闭孔神经阻滞后内收肌力下降情况对比（%，±s）

组别阻滞后5 m i n 阻滞后1 0 m i n 阻滞后1 5 m i n T组6 4 . 1 0 ± 3 . 7 5 V组4 8 . 1 5 ± 6 . 4 0 5 8 . 3 5 ± 3 . 2 3 6 6 . 6 5 ± 3 . 1 8 3 6 . 6 5 ± 4 . 7 9 5 1 . 7 0 ± 4 . 7 0 t值2 . 2 1 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 4 0 5 . 8 7 5 . 0 5

3　讨论

TURBT是目前膀胱肿瘤的首选治疗方案，但术中发生闭孔神经刺激症状而引发的并发症却是TURBT术开展的绊脚石，是泌尿外科医师和麻醉科医师共同关注的焦点［3-5］。目前研究表明闭孔神经阻滞仍是最简单、最确切的方法［6］。有人研究证明术中是否应用闭孔神经阻滞与膀胱肿瘤的复发率存在负相关［7］，可见术中行闭孔神经阻滞的重要性。

闭孔神经是来源于L2～L4的运动神经元，自髂腰肌内侧缘穿出，在腰大肌后下降，于腰大肌内侧缘穿出，然后沿小骨盆内侧壁前行，穿闭孔管到闭孔膜的前面。盆腔走形区接近膀胱两侧壁、三角区、前列腺部尿道，神经紧贴膀胱外壁肌膜层，而且在膀胱充盈时尤为明显，它支配骨盆、膀胱、大腿内侧部分区域，且发出肌支支配内收肌群。如果电切膀胱侧壁肿瘤时，电流很容易直接刺激闭孔神经，而导致突然、剧烈的大腿内收肌肌肉震颤、内收及内旋，严重影响术者操作，是造成膀胱穿孔、周围大血管和组织脏器损伤的主要原因［8-10］。随着超声可视化技术的不断引入，闭孔神经阻滞技术也逐渐步入可视化领域［11-12］。经典的闭孔神经阻滞入路虽然也能很大程度地满足部分手术的需要，但因其闭孔神经穿闭孔管到闭孔膜的前面，出闭孔的位置较深而不固定，解剖变异较多。且对于经典盲探耻骨路径，闭孔神经阻滞多依赖于解剖标志定位，耻骨结节是最确切的解剖标志，然而对于BMI偏大的人而言，耻骨结节的辨认比较困难，故而穿刺针存在多次调整方向的可能，大大增加了穿刺风险，出现经过耻骨支上造成血管、膀胱、直肠和精索等结构的损伤；并且因经典入路中需先探及骨质，然后调整针尖方向这一技术，当穿刺针触及骨质时骨膜反应敏感，诱发疼痛加重，提高了穿刺过程中VAS评分，降低患者的舒适度。

本研究中超声引导下闭孔神经阻滞恰恰规避了上述两点，在直视下避开血管、避开周围组织、避开骨质，直接对目标靶点进行阻滞，另外闭孔神经存在很高的变异度，本研究引入神经刺激仪引导，提高了对闭孔神经阻滞的准确性和满意度。而血管是超声影像上最容易辨识的，一般的初学者亦能掌握对血管的精确判断。因此，本研究根据血管来进行初步定位，大大减少了定位时间，提高了麻醉效率，增加了临床普及度；而且本实验虽然是血管旁入路，但仅仅是根据血管来定位，穿刺点的选择离开血管约3 cm左右，成功避免了伤及大血管的可能，大大提高了穿刺的安全性。但经典的Lang’s评价方法仍存在一定的主观性，对实验数据的判断略有干扰，探究一个能够更客观的评价标准是本科研项目的下一步目标。

综上所述，本研究分析得出超声联合神经刺激仪共同引导下腹股沟血管旁入路闭孔神经阻滞，在定位、穿刺准确度、穿刺过程VAS评分和穿刺时间等方面存在一定优势，临床值得推广。但因本研究样本数量有限，此入路闭孔神经阻滞的优势有待被临床大样本研究进一步证实。

［1］左玉良，王朝明.经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的防治［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2011，5（9）:923-924.

［2］Lang SA，Yip RW，Chang PC，et al.The femoral 3-in-1 block revisited［J］.J Clin Anesth，1993，5（4）:292-296.

［3］栗恒，李宏彬，陆伟，等.低功率电切联合闭孔神经阻滞麻醉技术预防TURBt术中闭孔神经反射［J］.中国医疗前沿，2013，8（14）:72.［4］吴升，祝黎洁，尤晓明，等.翻转电切环联合柱状电极在膀胱侧壁肿瘤电切术中预防闭孔神经反射的疗效［J］.中华老年医学杂志，2012，31（11）:952-953.

［5］李新华，张文超，宋海滨，等.TUR-BT术中预防闭孔神经反射的临床研究［J］.泌尿外科杂志（电子版），2012，4（3）:17-19.

［6］Khorrami MH，Javid A，Saryazdi H，et al.Transvesical blockade of the obturator nerve to prevent adductor contraction in transurethral bladder surgery［J］.J Endourol，2010，24（10）:1651-1654.

［7］Tekgül ZT，Divrik RT，Turan M，et al.Impact of obturator nerve block on the short-term recurrence of superficial bladder tumors on the lateral wall［J］.Urol J，2014，11（1）:1248-1252.

［8］张本福.新径路闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（4）:388-389.

［9］Kitamura T，Mori Y，Ohno N，et al.Case of bladder perforation due to the obturator nerve reflex during transurethral resection（TUR）of bladder tumor using the TUR in saline（Turis）system under spinal anesthesia［J］.Masui，2010，59（3）:386-389.

［10］Akata T，Murakami J，Yoshinaga A.Life-threatening haemorrhage following obturator artery injury during transurethral bladder surgery:a sequel of an unsuccessful obturator nerve block［J］. Acta Anaesth Scand，1999，43（7）:784-788.

［11］Fujiwara Y，Sato Y，Kitayama M，et al.Obturator nerve block using ultrasound guidance［J］.Anesth Analg，2007，105（3）:888-889.

［12］Helayel PE，da Conceicão DB，Pavei P，et al.Ultrasound-guided obturator nerve block:a preliminary report of a case series［J］. Reg Anesth Pain Med，2007，32（3）:221-226.

（吴静编辑）

Clinical application of the obturator nerve block beside vessel in transurethral resection of bladder tumor*

Xin-dan Du，Fan Tao，Yan-ming Huang
（Department of Anesthesiology，Hangzhou Red Cross Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310003，China）

Objective To compare the operational feasibility and efficacy of inguinal obturator nerve block（ONB）beside the vessel by ultrasound combined with nerve stimulation and traditional ONB guided by nerve stimulation preventing obturator nerve reflex.Methods Forty patients with American Society of Anesthesiology（ASA）ⅠorⅡ，aged 35～91 years who underwent transurethral electric excision of bladder tumor in our hospital in 2014 were randomly divided into beside vessel group（group V，n=20）and traditional group（group T，n=20）.Adductor strength was measured before and after the block.Frequencies of obturator nerve block puncture，operation time，visual analog scale（VAS）pain score，and incidence of complications were recorded during and after ONB.Results The success rate of the first puncture was significantly higher in group V than that in group T（P＜0.01）.The operation time in group V was significantly shorter than that in group T（P＜0.01）.The decreased degree of adductor strength has significant difference of the two groups（P＜0.05 or P＜0.01）.The VAS pain score in group T was higher than that in groups V（P＜0.01）.There are two cases contract blood vessel in group T，while none in group V（P＜0.01）. There was no case with the local anesthetic toxicity and paresthesia in the area of the obturator nerve and the obturator nerve injury in the two groups.Conclusion Compared with traditional ONB guided by nerve stimulation，inguinal ONB beside the vessel by ultrasound combined with nerve stimulation showed more accurate positioning，lessadjustment，less puncture time，more com for table and safe.

ultrasound；nerve stimulator；obturator nerve；block；transurethral resection of bladder tumor

R 614.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.002

1007-1989（2016）02-0007-04

2015-12-07

杭州市卫计委课题（No：2014A35）

陶凡，E-mail：duxindan_gg@163.com；Tel：18667913586