经会阴盆底四维超声评估产后妇女盆隔裂孔影像特征的应用

李金英，黄 志，刘 桃，袁曾柳，周李桃

(湖南省怀化市妇幼保健院超声科，湖南 怀化 418000)



经会阴盆底四维超声评估产后妇女盆隔裂孔影像特征的应用

李金英，黄 志，刘 桃，袁曾柳，周李桃

(湖南省怀化市妇幼保健院超声科，湖南 怀化 418000)

目的 探讨经会阴盆底四维超声评估产后妇女盆隔裂孔影像特征的应用价值。方法 病例组1为经阴道分娩组：选取经阴道自然分娩后6～8周，经产科门诊产后随访病例87例；病例组2为选择性剖宫产组：选取在湖南省怀化市妇幼保健院产科行选择性剖宫产后6～8周，经产科门诊产后随访病例64例。对照组：选取同期收治的未育未产患妇科良性疾病的35例患者。进行经会阴盆底四维超声获得容积数据，分别测量三组在静息状态、最大Valsalva状态盆膈裂孔面积(LHA)、盆膈裂孔的左右径(LHLR)、前后径(LHAP)、肛提肌尿道间隙(LUG)。对两组之间的差异进行统计学分析。结果 静息状态下前后径、肛提肌尿道间隙左、右各测量值阴道分娩组(5.06±0.88cm、2.21±0.36cm、2.22±0.36cm)，剖宫产组(4.67±1.33 cm、2.08±0.26 cm、2.08±0.26 cm)，均大于对照组(4.55± 0.87 cm、1.88±0.26 cm、1.88±0.26 cm)；在Valsalva状态前后径、盆膈裂孔面积、肛提肌尿道间隙左、右各测量值阴道分娩组(6.10±0.82cm、23.27±4.85 cm2、2.54±0.44cm、2.57±0.44cm)，剖宫产组(5.48±1.46 cm、20.86±4.75 cm2、2.42±0.33 cm、2.42±0.33 cm)，均大于对照组(5.01±0.49cm、17.82±3.32 cm2、2.09±0.25cm、2.09±0.25cm)差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 产后经会阴盆底四维超声，可检出临床不易发现的轻度盆底功能障碍性疾病(PFD)和肛提肌损伤，为临床早期评估PFD及预防和干预PFD提供参考依据，值得推广。

四维超声；盆隔裂孔；盆底功能障碍性疾病(PFD)；肛提肌损伤

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfonction，PFD)又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛[1]。盆底支持系统包括盆底肌肉和盆腔结缔组织；盆膈裂孔为肛提肌所形成的狭长裂隙， 有尿道和阴道通过[2]。盆膈裂孔孔径的改变与盆腔脏器的脱垂呈正相关，盆膈裂孔的直径越大盆腔脏器脱垂的可能性越严重；盆膈裂孔的大小反映了肛提肌的顺应性和弹性[3]。本研究应用经会阴盆底四维超声对经阴道分娩、选择性剖宫产及正常未育未产妇女盆膈裂孔在静息状态、最大Valsalva状态因素影响下不同时期改变影像特征进行观察分析，并测量各时期的盆膈裂孔参数，建立本地区产后妇女盆膈裂孔正常参考值范围，探讨经会阴四维超声评估产后妇女盆膈裂孔的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

病例组1：选取2015年3月至2016年2月湖南省怀化市妇幼保健院收治的经阴道分娩组87例患者，选取年龄20～35岁，经阴道自然分娩后6～8周经产科门诊产后随访，入组标准：①分娩单胎婴儿；②无尿失禁的症状；③既往无盆腔手术史、泌尿系统感染及肾脏疾病；④能有效的完成缩肛运动及最大Valsalva动作。病例组2：选取2015年3月至2016年2月收治的选择性剖宫产组64例患者，选取年龄20～37岁，在产科选择性剖宫产后6～8周经产科门诊产后随访。入组标准：①分娩单胎婴儿；②无尿失禁的症状；③既往无盆腔手术史、泌尿系统感染及肾脏疾病；④能有效的完成缩肛运动及最大Valsalva动作。对照组：选取2015年3月至2016年2月收治的未育未产患妇科良性疾病患者35例，入组标准：所有患者均未接受过盆底手术；排除中枢神经系统疾病；无腰骶部外伤及手术史。排除标准：无法完成指定动作者资料将剔除。三组一般资料比较除BMI外差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 三组患者一般资料比较±S)

1.2检查方法

采用美国GE Voluson E8超声诊断仪，配置RAB4-8-D型三维容积探头，频率范围为4～8 MHz，受检者排空膀胱直肠后10～15分钟后，取膀胱截石位平卧于检查床上，将会阴部充分暴露，探头涂以耦合剂，外覆保鲜膜后涂灭菌耦合剂，并将探头置于会阴部，保持探头中轴水平，进行经会阴四维超声检查。采集平面是经会阴正中矢状切面获得容积数据，分别测量三组在静息状态、最大Valsalva状态盆膈裂孔面积(LHA)盆膈裂孔的左右径(LHLR)、前后径(LHAP)、肛提肌尿道间隙(LUG)。观察盆膈裂孔的形态结构，所有检查及测量均由同一名有经验的医师完成。

1.3统计学分析

2结果

2.1三组不同状态下盆膈裂孔测量参数比较

在静息状态下，阴道分娩组、剖宫产组、对照组盆膈裂孔前后径、左右径、面积、肛提肌尿道间隙左、右各测量值如表2所示。其中前后径、左右径、肛提肌尿道间隙左、右测量值在三组间的比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同组间两两比较，前后径、肛提肌尿道间隙左、右各测量值阴道分娩组、剖宫产组要大于对照组，左右径阴道分娩组要大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

在最大Valsalva动作状态下，三组间盆膈裂孔测量参数见表3，其中前后径、左右径、面积、肛提肌尿道间隙左、右测量值在三组间的比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同组间两两比较，前后径、面积、肛提肌尿道间隙左、右各测量值阴道分娩组、剖宫产组要大于对照组，左右径阴道分娩组要大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 三组静息状态下盆底裂孔测量参数比较±S)

注：两两间比较a：阴道分娩组vs 剖宫产组有统计学意义；b:阴道分娩组vs 对照组有统计学意义；c:剖宫产组vs 对照组有统计学意义 。

表3 三组Valsalva状态下盆底裂孔测量参数比较±S)

注：两两间比较a阴道分娩组vs 剖宫产组比较有统计学意义；b阴道分娩组vs 对照组比较有统计学意义；c剖宫产组vs 对照组比较有统计学意义 。

2.2盆膈裂孔形态观察

对照组：盆膈裂孔呈菱形，裂孔内的尿道阴道和直肠结构显示清晰，排列紧凑，左右侧耻骨直肠肌对称，回声连续，见图1。

经阴道分娩组静息状态：71例呈菱形，占81.6%，9例呈圆形，占10%，6例呈椭圆形，占6.89%；在最大Valsalva动作状态下36例呈菱形41.37%，51例呈圆形，占58.62%。尿道阴道和直肠结构显示尚清晰，排列较松散，左右侧耻骨直肠肌向外侧膨隆，肛提肌裂孔内的回声偏多，见图2。

剖宫产组静息状态：60例呈菱形，占93.75%，4例呈类圆形，占6.25%；在最大Valsalva动作状态下41例呈菱形64.06%，15例呈圆形，占23.43%，8例呈类圆形，占12.5%。剖宫产组盆底裂孔声像图，见图3。

图1 对照组盆膈裂孔形态

图2 经阴道分娩盆膈裂孔形态

Fig.2 The shape of pelvic diaphragmatic hiatus in transvaginally

delivery group

图3 剖宫产盆膈裂孔形态

Fig.3 The shape of pelvic diaphragmatic hiatus in uterine-incision delivery group

3讨论

大量文献报道及流行病学调查研究表明，PFD与妊娠密切相关[4]。分娩是引起PFD的重要危险因素之一, 尤其是第1次妊娠和分娩[5-6]。妊娠期时女性体内激素水平的改变会使盆底结缔组织松弛, 最终影响盆底支持系统的功能[7-8]；其中经阴道自然分娩是引起盆底支持组织不同程度损伤而最终导致盆底功能障碍的独立危险因素[9-10]。女性自然生产胎儿通过盆膈裂孔娩出，盆底肌肉历经扩张与拉伸，可导致盆膈裂孔完整性受损，继而可引起压力性尿失禁、盆底器官脱垂等盆底功能障碍性疾病[11]。

3.1三组不同状态下盆膈裂孔形态学变化

实施三维超声可以动态评估盆膈裂孔在不同因素影响下，静息状态、最大Valsalva动作不同时期改变的盆膈裂孔形态。盆膈裂孔的大小一定程度上反映了盆底支持组织的顺应性和弹性的生物动力学特性，间接体现了盆底支持功能的改变。本研究中发现经阴道分娩组无论在静息和最大Valsalva动作状态下，盆膈裂孔各项参数均较对照组增大。对照组与病例组的盆膈裂孔形态、组织结构存在很大的差异[12]。对照组三维超声声像图表现静息状态、最大Valsalva动作时盆膈裂孔形态均呈菱形，盆膈裂孔各项参数均较经阴道分娩组小。经阴道分娩组、剖宫产组盆膈裂孔面积增大，形态呈圆形或椭圆形，本研究中经阴道分娩组产妇在最大Valsalva动作时，盆膈裂孔58.62%呈圆形，其面积为(23.27±4.85)cm2，较剖宫产后产妇盆膈裂孔面积大。剖宫产后产妇在最大Valsalva动作时盆膈裂孔23.43%呈圆形，12.5%呈类圆形，盆膈面积(20.86±4.75)cm2，较对照组盆膈裂孔面积(17.82±3.32)cm2大。

3.2盆膈裂孔形态学变化的影响

Valsalva动作时盆膈裂孔最大面积可能与产后盆底功能障碍的发生密切相关[13]。这就说明不同分娩方式对产后妇女盆底组织结构和功能会造成不同程度的损伤，阴道分娩组较选择性剖宫产对盆底组织结构造成的损伤更大些，盆膈裂孔面积增大和左右LUG增大不对称，可能是产后盆底功能障碍性疾病发生的影响因素。Kepenekci等[14]另一项研究表明，Valsalva时，肛提肌裂孔面积大于25 cm2时发生盆底器官脱垂的可能性增加。通过本研究发现，因地区人群人群之间的差异，本地区人群盆隔裂孔面积增大定义应在大于20cm2为宜；但本研究随访时间较短且样本量较少，产后42 d产妇盆底组织可能尚未完全恢复，个别产妇盆底肌肉及纤维结缔组织弹性较差等[15]，可能会使盆底功能障碍性疾病的检出率偏高，尚需进一步加大样本量，延长试验观察时间。

经会阴盆底四维超声是运用四维超声技术将复杂的盆底结构直观立体地呈现出来，为女性盆底的研究提供更为精确的数据，本研究中经阴道分娩组、剖宫产组及对照组受检者顺利接受盆底四维超声检查，均能获得完整的盆膈裂孔四维盆底超声声像图，可检出临床不易发现的轻度盆底功能障碍和肛提肌损伤，为临床早期评估PFD及预防和干预PFD提供参考依据，值得推广。

[1]Silva A C，Maglinte D D. Pelvic floor disorders: what's the best test? [J]. Abdom Imaging, 2013, 38 (6): 1391-1408.

[2]徐娆,史铁梅,林琳,等. 超声评价女性压力性尿失禁患者盆膈裂孔形态[J]. 中国医学影像技术, 2015, 31 (11): 1728-1731.

[3]农美芬,凌冰,陈海宁,等. 三维超声评价不同分娩方式对产后肛提肌裂孔的影响[J]. 中国临床新医学, 2015, 8 (10): 910-913.

[4]朱兰,郎景和.女性盆底学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2014: 49-51.

[5]陶均佳,徐莲,刘菲菲,等. 三维超声评估产后盆底肌收缩功能的初步研究[J]. 中国超声医学杂志, 2013, 29 (5): 440-443.

[6]刘菲菲,徐莲,应涛,等. 三维超声观察分娩期间肛提肌损伤的初步应用[J]. 中国超声医学杂志, 2014, 30(1): 61-63.

[7]Yeniel A O, Petri E. Pregnancy, childbirth, and sexual function: perceptions and facts [J]. Int Urogynecol J,2014,25(1):5-14.

[8]Mørkved S, Bø K.Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review [J].Br J Sports Med,2014,48 (4):299-310.

[9]Guzmán Rojas R,Wong V, Shek K L,etal. Impact of levator trauma on pelvic floor muscle function [J]. Int Urogynecol J, 2014, 25 (3): 375-380.

[10]van Delft K M, Sultan A H, Thakar R,etal.Agreement between palpation and transperineal and endovaginal ultrasound in the diagnosis of levator ani avulsion[J]. Int Urogynecol J,2015,26 (1):33-39.

[11]Dietz H P. Clinical consequences of levator trauma[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2012,39 (4):367-371.

[12]郭强,王雪梅,王素珍,等. 经会阴三维超声评估产后妇女盆底裂孔形态结构的价值[J]. 中国超声医学杂志, 2015, 31 (11): 1020-1022.

[13]岳嵩,吴青青,王小榕,等. 经会阴四维超声成像对自然分娩后产妇盆底功能异常的评价[J]. 中华医学超声杂志 (电子版), 2014, 11 (8): 28-33.

[14]Kepenekci I, Keskinkillic B, Akinsu F,etal. Prevalence of pelvic floor disorders in the female population and the impact of age, mode of delivery, and parity [J]. Dis Colon Rectum, 2011, 54 (1): 85-94.

[15]Diez-Itza I,Arrue M,Ibaez L,etal.Postpartum impairment of pelvic floor muscle function:factors involved and association with prolapse[J].Int Urogynecol J,2011,22 (12):1505-1511.

[专业专业责任编辑：韩 蓁]

Application of transperineal pelvic floor 4-dimensional ultrasound in evaluating the image features of pelvic diaphragm hiatus of postpartum women

LI Jin-ying, HUANG Zhi, LIU Tao, YUAN Zeng-liu, ZHOU Li-tao

(Department of Ultrasound, Maternal and Child Care Service Center of Huaihua City in Hunan Province,Hunan Huaihua 418000, China)

Objective To investigate the application value of transperineal pelvic floor 4-dimensional ultrasonography in the assessment of image feature of pelvic diaphragm hiatus of postpartum women. Methods Case group 1 was transperineal delivery group with 87 cases at 6-8 weeks after childbirth labor and followed-up after delivery in obstetric outpatient. Case group 2 was selective uterine-incision delivery group with 64 cases at 6-8 weeks after uterine-incision delivery and followed up after delivery in obstetric outpatient. Control group included 35 cases of benign gynecological diseases admitted in the hospital during the same period with no pregnancy or delivery history. Volumetric data was collected from 4-dimensional transperineal ultrasonography and the values of levator hiatal area (LHA), levator hiatal lateral pathway (LHLP), levator hiatal anteroposterior pathway (LHAP) and levator-urethra gap (LUG) of three groups were measured during the resting state and maximum Valsalva. The differences among groups were analyzed statistically. Results At the resting state, the LHAP, LUG for right and left of case group 1 (5.06±0.88cm, 2.21±0.36cm, 2.22±0.36cm) and case group 2 (4.67±1.33cm, 2.08±0.26cm, 2.08±0.26cm) were greater than those of the control group (4.55± 0.87cm, 1.88±0.26 cm, 1.88±0.26 cm). At maximum Valsalva state, the LHAP, LHA, LUG for right and left of case group 1 (6.10±0.82cm, 23.27±4.85 cm2, 2.54±0.44cm, 2.57±0.44cm) and case group 2 (5.48±1.46 cm, 20.86±4.75 cm2, 2.42±0.33 cm, 2.42±0.33 cm) were greater than those of the control group (5.01±0.49cm, 17.82±3.32 cm2, 2.09±0.25cm, 2.09±0.25cm), and the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Postpartum 4-dimensional ultrasonography can detect mild pelvic floor dysfunction (PFD) and injuries of puborectalis muscle which are not easily found by clinical examinations. It provides reference for clinical early assessment and preventing PFD, and it is worthy of promotion.

4-dimensional ultrasonography; levator hiatus; pelvic floor dysfunction (PFD); injuries of puborectalis muscle

2016-03-16

李金英(1963-)，女，副主任医师，主要从事胎儿产前超声筛查、妇科盆底超声诊断工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.024

R714.6

A

1673-5293(2016)09-1101-04