非糖尿病维持性血液透析患者甲状腺水平

袁志娟 程志强

[摘要] 目的 研究非糖尿病維持性血液透析患者的甲状腺激素（TH）水平变化及其与颈动脉粥样硬化的相关性。 方法 选取2013年8月～2015年4月在河北北方学院附属第三医院（以下简称“我院”）透析的非糖尿病患者68例为非糖尿病维持性血液透析组，对照组为同期在我院肾内科门诊随诊的53例非糖尿病慢性肾脏病（2～3期）患者。非糖尿病维持性血液透析组中，根据TH水平选取单纯血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平下降的27例患者作为低三碘甲状腺原氨酸（T3）综合征组，29例TH水平正常的患者作为TH正常组。测定血清白蛋白、血红蛋白、血糖、胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白、TH、血钙、血磷、甲状旁腺激素。采用彩色多普勒超声检测双侧颈动脉内-中膜厚度、收缩期血流峰值流速、舒张期血流峰值流速、斑块，计算颈动脉阻力指数。采用SPSS 19.0软件包进行t检验、相关性分析。观察非糖尿病维持性血液透析患者TH水平与颈动脉动脉粥样硬化的相关性。 结果 非糖尿病维持性血液透析组FT3平均水平为（3.31±1.45）pmol/L，显著低于对照组的（4.19±1.42）pmol/L（P=0.000）。非糖尿病维持性血液透析组低T3综合征发生率为39.7%（27/68），显著高于对照组的17.0%（9/53）（P=0.007）。TH正常组与低T3综合征组白蛋白、身高、颈动脉内-中膜厚度、透析间期体重增长及颈动脉阻力指数比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。非糖尿病维持性血液透析患者FT3水平与颈动脉内-中膜厚度呈负相关关系（r=-0.419，P < 0.01）。 结论 非糖尿病维持性血液透析患者多有TH水平的变化，其中以低T3综合征最为常见。FT3水平与颈动脉内-中膜厚度呈负相关关系，与颈动脉动脉粥样硬化有关联。

[关键词] 非糖尿病维持性血液透析；甲状腺激素；颈动脉内-中膜厚度；颈动脉硬化

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0056-04

Association analysis of thyroid hormone level with carotid atherosclerosis in non-diabetic maintenance hemodialysis patient

YUAN Zhijuan1 CHENG Zhiqiang2

1.Department of Nephrology， the Third Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Endocrinology， the Third Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation of with thyroid hormone （TH） level with carotid atherosclerosis in non-diabetic maintenance hemodialysis patient. Methods 68 patients of non-diabetic maintenance dialysis from August 2013 to April 2015 in the Third Affiliated Hospital of Hebei North University （"our hospital" for short） were selected as non-diabetic maintenance dialysis group. 53 patients with non-diabetic chronic kidney disease （2-3 stage） in Nephrology Outpatient of our hospital at the same time as control group. In non-diabetic maintenance dialysis group， 27 patients with pure serum FT3 level drops were selected as low T3 syndrome group， 29 patients with normal TH level as TH normal group according to the level of TH. Serum albumin， hemoglobin， blood sugar， cholesterol， triglyceride， high density lipoprotein cholesterol， low density fat cholesterol， C-reactive protein， TH， serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone were detected. Carotid intima-media thickness， systolic peak velocity， diastolic peak velocity， plaques were detected by using color Doppler ultrasound， and carotid artery resistance index was calculated. t test and correlation analysis were carried out by using SPSS 19 software package. Relationship between TH level and carotid atherosclerosis in patients with non-diabetic maintenance hemodialysis was observed. Results FT3 level of non-diabetic maintenance dialysis group was （3.31±1.45） pmol/L， significantly lower than that of control group[（4.19±1.42）pmol/L] （P = 0.000）. Incidence of low T3 syndrome in non-diabetic maintenance dialysis group was 39.7%（27/68）， significantly higher than that in control group [17.0%（9/53）] （P=0.007）. Albumin， body height， carotid artery-middle thickness， body weight gain and carotid artery resistance index in TH normal group and low T3 syndrome group were compared， with statistical differences （P < 0.05）. Negative correlation between FT3 level and carotid artery in the carotid artery in patients with non-diabetic maintenance hemodialysis （r=-0.419，P < 0.01）. Conclusion More than non-diabetic maintenance patients have TH level change， low T3 syndrome is the most common one. FT3 levels are negatively correlated with the thickness of carotid artery， is associated with carotid artery atherosclerosis.

[Key words] Non-diabetic maintenance hemodialysis； Thyroid hormone； Cariotid intima-media； Carotid atherosclerosis

慢性肾脏病患者，特别是维持性血液透析患者，心血管疾病是首位的死亡原因[1-2]，而且其动脉粥样硬化的患病率及相关病死率远远高于普通人群[3]。导致终末期肾病患者动脉粥样硬化的原因目前尚不完全清楚，危险因素很多。国外有研究表明，低三碘甲状腺原氨酸（T3）综合征可以明顯增加动脉粥样硬化的发病率，是心血管疾病的独立危险因素[4]。维持性血液透析患者是一类特殊人群，往往存在严重的代谢紊乱，伴有不同程度的内分泌失调，常常合并甲状腺、甲状旁腺、肾上腺及性腺功能的改变，其中以甲状腺激素（TH）水平变化更为常见[5]。众多学者发现，在严重的全身重症疾病状态下，约有44%的患者出现TH代谢异常[6]，其中以低T3综合征最为常见。低T3综合征又称正常甲状腺病态功能综合征（ESS），是指在多种应激状态下出现的TH代谢紊乱[7]。颈动脉内-中膜厚度（CA-IMT）是反映全身及冠状动脉粥样硬化的一个较好指标[8]。临床上利用检测CA-IMT间接反映动脉粥样硬化的程度[9]。糖代谢异常是动脉粥样硬化发生、发展的主要原因之一，糖尿病患者动脉粥样硬化的发生率显著高于非糖尿病患者，本研究排除糖尿病患者，在这个横断面研究中，研究了非糖尿病维持性血液透析患者血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）与颈动脉粥样硬化的关系，观察非糖尿病维持性血液透析患者的TH水平与颈动脉动脉粥样硬化的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月～2015年4月在河北北方学院附属第三医院（以下简称“我院”）行维持性血液透析的非糖尿病患者68例为非糖尿病维持性血液透析组，其中男40例，女28例；平均年龄（47.75±14.45）岁；平均透析龄（38.0±26.9）个月；原发病：慢性肾小球肾炎45例（66.2%），高血压良性肾小动脉硬化症8例（11.8%），多囊肾5例（7.4%），慢性间质性肾炎5例（7.4%），慢性肾盂肾炎3例（4.4%），梗阻性肾病2例（2.9%）。纳入标准：①所有患者均为维持性血液透析患者，每周透析2～3次，4 h/次，透析时间超过6个月，大多数患者（84.7%）的Kt/V达标（>1.2）；②非糖尿病，无近期感染、心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑血管疾病、肿瘤、手术的疾病；③既往无甲状腺疾病病史，未口服影响甲状腺功能的药物。非糖尿病维持性血液透析组中，根据TH水平选取单纯血清FT3水平下降的27例患者作为低T3综合征组，29例TH水平正常的患者作为TH正常组。

对照组为同期在我院肾内科门诊随诊的53例非糖尿病的慢性肾脏病（2～3期）患者，其中男36例，女17例；平均年龄（43.50±13.68）岁；原发病：慢性肾小球肾炎32例（60.4%），慢性间质性肾炎9例（17.0%），高血压良性肾小动脉硬化症2例（3.8%），多囊肾1例（1.8%），其他病因肾损害9例（17%）。纳入标准：①非糖尿病，无近期感染、心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑血管疾病、肿瘤、手术的疾病；②既往无甲状腺疾病病史，未口服影响甲状腺功能的药物。

1.2 方法

收集患者的一般情况和基本临床资料。常规检查：血常规；采用日立7180全自动生化分析仪测定血糖（Glu）、白蛋白（Alb）（BCG溴甲酚绿法），总胆固醇（TC）（COD-CE-PAP法），三酰甘油（TG）（GPO-PAP法），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（CAT法），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（CAT法），血钙（Ca）（紫外法），血磷（P）（偶氮砷Ⅲ法），C反应蛋白（CRP）（免疫比浊法），甲状旁腺激素（PTH）（ELISA）；采用罗氏COBAS e601型全自动电化学发光免疫检测仪测定FT3、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）。血液透析患者同期计算Kt/V。所有受检对象禁食10 h，清晨空腹采上肢静脉血，透析前采血。西门子Acuson S2000彩超机检测双侧CA-IMT、收缩期血流峰值流速（Vmax）、舒张期血流峰值流速（Vmin）、斑块，计算颈动脉阻力指数（CA-RI）。彩色多普勒超声检查采用固定专人单盲检查，均为透析前1 d检测。血液透析患者使用费森尤斯4008s血液透析机，费森尤斯聚砜血液透析器FX60/FX80高通量膜。标准碳酸氢盐透析血液透析治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关性采用单因素相关分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非糖尿病维持性血液透析组与对照组FT3水平比较

非糖尿病维持性血液透析组FT3水平为（3.31±1.45）pmol/L，显著低于对照组的（4.19±1.42）pmol/L（P=0.000）。

2.2 非糖尿病维持性血液透析组与对照组TH水平比较

非糖尿病维持性血液透析组TH水平异常发生率较高，其中以低T3综合征最为常见，低T3综合征发生率为39.7%（27/68），显著高于对照组的17.0%（9/53）（P=0.007）。

非糖尿病维持性血液透析组：68例维持性血液透析患者中血清TH正常29例（42.6%）；TH水平异常39例（57.4%），其中单纯血清FT3降低27例（39.7%），血清FT3、FT4均降低4例（5.9%），甲状腺功能减退3例（4.4%），血清TSH降低3例（4.4%），亚临床甲状腺功能减退（血清FT3、FT4正常，TSH升高）2例（2.9%）。对照组：53例慢性肾脏病2～3期患者中血清TH正常35例（66.0%）；TH水平异常18例（34.0%），其中单纯血清FT3降低9例（17.0%），血清FT3、FT4均降低2例（3.8%），甲状腺功能减退4例（7.5%），亚临床甲状腺功能减退（血清FT3、FT4正常，TSH升高）3例（5.7%）。

2.3 TH正常组与低T3综合征组相关指标比较

TH正常组与低T3综合征组Alb、身高、CA-IMT、透析间期体重增长及CA-RI比较，差异有统计学意义（P < 0.05），其余指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.4 非糖尿病维持性血液透析组TH与CA-IMT的关系

非糖尿病维持性血液透析组平均CA-IMT为（0.75±0.16）mm，FT3水平与CA-IMT呈负相关关系（r=-0.419，P < 0.01）。低FT3與较高的CA-IMT值显著相关（OR=2.17，95%CI：1.24～3.29，P=0.001）。

3 讨论

终末期肾脏疾病TH水平的改变，导致亚临床甲状腺功能减退和低T3水平的高患病率[4]。肾脏对甲状腺内分泌功能有重要影响，慢性肾衰竭患者由于肾脏功能受损，可导致甲状腺功能障碍，使各种TH合成、分泌发生异常改变。发生机制目前尚未明确，大多数学者认为这主要是机体的一种代偿性改变，目的主要是减少疾病期间过多的分解代谢[10]。目前关于慢性肾衰竭患者TH变化的研究报道显示，慢性肾衰竭患者TT3、FT3均明显低于健康人群。国外有学者研究，当肾脏功能受损后出现慢性肾功能衰竭时，因为内环境的改变，激素水平常发生变化，在肾功能异常的不同时期，T3水平降低的顺序依次为：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）>慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）>慢性肾功能衰竭（失代偿期）>慢性肾功能衰竭（代偿期）>正常对照组，且以上各组之间差异有统计学意义（P < 0.01）[11]。本研究中，非糖尿病维持性血液透析组单纯血清FT3降低27例（39.7%），对照组单纯血清FT3降低9例（17.0%），与国外报道相似。

目前慢性肾脏病已经成为全球范围内的公共健康问题，患病率日益增高。维持性血液透析患者发生动脉粥样硬化性心脑血管疾病是导致其死亡的最主要原因。低T3综合征是心血管疾病的独立危险因素[4]，因此及早发现维持性血液透析患者动脉粥样硬化病变，对于其防治动脉粥样硬化性疾病具有重要意义。国外有学者最初研究指出，尿毒症炎症与低T3水平有强烈的联系，并且在其随后的研究中显示，TH的改变与内皮损伤和心脏异常有关[12-13]。然而，对于这些关联的确切机制并不完全清楚。在实验模型中，TH通过血管扩张，血管扩张剂生产的分子，抑制血管紧张素Ⅱ受体表达，并且其信号转导的TH来调节内皮功能和血管稳态，并具有抗动脉粥样硬化作用[14-15]。最近，一些观察性研究表明，低T3水平敏感预测心血管和血液透析患者的总死亡率[12，16]。CA-IMT是目前公认的评估动脉粥样硬化的重要指标之一，临床上使用彩色多普勒检测CA-IMT，间接反映动脉粥样硬化的程度[17]。本研究结果显示，在长期慢性血液透析患者中，FT3水平与颈动脉粥样硬化有关联，与CA-IMT呈负相关关系。

综上所述，非糖尿病维持性血液透析患者多有TH水平的变化[18]，其中以低T3综合征最为常见。FT3水平与颈动脉粥样硬化呈负相关关系。因此，监测血清TH水平有利于对非糖尿病维持性血液透析患者病情严重程度作出更深入的评估[19]，可作为判断动脉硬化意义指标，为临床降低非糖尿病维持性血液透析患者心血管疾病死亡率提供新的依据。

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（收稿日期：2015-10-14 本文编辑：李亚聪）