经膝关节镜微创内固定治疗青少年股骨髁骨软骨骨折的临床疗效

王国胜，高　健，尕蓉莉，续　斌，曹明宇，徐　昌，艾尔西丁·阿不来提，马　强，沈志敏

(新疆医科大学第六附属医院关节外科，乌鲁木齐　830002)



经膝关节镜微创内固定治疗青少年股骨髁骨软骨骨折的临床疗效

王国胜，高健，尕蓉莉，续斌，曹明宇，徐昌，艾尔西丁·阿不来提，马强，沈志敏

(新疆医科大学第六附属医院关节外科，乌鲁木齐830002)

目的探究膝关节镜引导下微创小切口复位使用掌指骨螺钉内固定治疗青少年股骨髁骨软骨骨折的临床疗效。方法选择2014年1月-2015年10月新疆医科大学第六附属医院关节外科收治的青少年股骨髁骨软骨骨折的患者103例，分析接受关节镜引导下微创小切口复位掌指骨螺钉内固定治疗的临床疗效，其中男性48例，女性55例，年龄10～17岁(平均14.7岁)，内侧髁30例，外侧髁73例。术前Lysholm评分(41.90±4.94)分，IKDC评分(32.20±4.01)分。比较手术前、后影像学变化，且分别于术后3、6个月进行随访，末次随访时采用Lysholm评分和IKDC评分评估术后患者膝关节功能恢复情况。结果术后3个月，Lysholm评分为(82.90±1.87)分，术后较术前评分显著提高，差异有统计学意义(t=-42.58，P<0.001)；IKDC评分为(66.50±3.17)分，术后较术前评分显著提高，差异有统计学意义(t=-36.7，P<0.001)。结论膝关节镜引导下微创小切口复位后使用掌指骨螺钉内固定是治疗股骨髁骨软骨骨折的有效方法，其具有创伤小、术后功能恢复快的优点，值得在临床上推广。

股骨髁；骨软骨骨折；经膝关节镜；骨折固定术，内固定

膝关节骨软骨骨折是指组成膝关节的股骨、髌骨、胫骨关节面软骨及软骨下骨的骨折，主要发生在髌骨和股骨内、外髁，临床上发病率较低，多见于儿童和青少年。有学者认为有独立的解剖学因素及生物力学因素导致青少年容易发生膝关节软骨骨折[1-2]。例如韧带松弛会增加膝关节的剪切力，这些剪切力会引起股骨外侧髁撕裂，导致该区域大块骨软骨缺损。然而关节软骨属于透明软骨，主要由软骨细胞和细胞外基质构成，成熟的软骨细胞内无血管、神经和淋巴管，因此损伤后其自身修复能力十分有限,如果缺损直径>4 mm一般不能自我修复，需要对面积较大的骨软骨骨折块进行外界干预，以促进其修复[3]。魏民等[4]认为负重区的股骨髁骨软骨骨折应早期复位并且固定，可促进软骨骨折的愈合。本研究对青少年股骨髁骨软骨骨折的患者采用关节镜下微创小切口内固定治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2014年1月-2015年10月在新疆医科大学第六附属医院关节外科接受关节镜下微创小切口内固定治疗的103例青少年股骨髁软骨骨折患者的资料，其中男性48例，女性55例，年龄10～17岁，平均14.7岁，左膝45例，右膝58例，内侧髁30例，外侧髁73例。患者术前行X线片及CT横断面扫描或行X线片及MRI提示股骨髁骨软骨骨折。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)有膝关节扭伤病史，伤后患肢膝关节疼痛、肿胀,浮髌试验(+)；(2)受伤时间均在3 w之内；(3)膝关节镜检查明确诊断股骨髁骨软骨骨折。排除标准：(1)骨软骨骨折块面积较小，无法固定；(2)损伤的骨软骨块未带软骨下骨。

1.3治疗方法

1.3.1手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉后，患者取平卧位，屈膝90°，采用常规髌下前内、外侧入路，置入关节镜及器械。首先镜下探查膝关节骨软骨骨折的位置和大小，明确有无并发韧带及半月板损伤，如果有上述损伤，先行韧带或半月板损伤的治疗。然后使用刨消器切除增生的滑膜，休整软骨创面，去除增生的纤维组织，使用细克氏针对软骨床进行点状钻孔，用来增加局部血供。将骨折块复位至原骨床，经髌腱切口插入器械维持骨折块复位，在骨折块体表定位处切一合适长度的切口，选用合适长度的掌指骨螺钉固定骨折块。屈伸膝关节，检查骨软骨骨折块固定后的稳定情况。使用生理盐水反复冲洗膝关节腔，最后在髌骨内上方摆置一个负压引流瓶，引流关节腔内残留的生理盐水和渗血，恢复膝关节腔内的压力。

1.3.2术后处理术后4 w内患肢使用外固定保持伸直位，避免负重扶拐行走，4 w后拆除外固定，患肢可行非负重下屈伸运动。术后12 w后患肢可完全负重。术后6个月取出掌指骨螺钉。

1.4膝关节功能评分膝关节功能评定采用Lysholm评分[5]和IKDC评分[6-7]。Lysholm评分包括：(1)是否跛行，没有为5分，轻度或者周期性为3分；(2)是否需要支撑物，不需为5分，需拐杖为2分，不能负重为0分；(3)有无绞锁，无绞锁及绊住感为15分，有绊住感但未绞锁为10分，偶尔发生绞锁为6分，经常出现绞锁为2分，查体时关节已绞锁为0分；(4)关节不稳，无打软腿症状为25分，仅在重体力或运动时出现为20分，经常在重体力劳动时出现或不能参与重体力劳动为15分，日常活动时偶尔出现为10分，日常活动时经常出现为5分，每走一步都出现为0分；(5)有无疼痛，无疼痛为25分，不经常或重体力劳动时轻微有为20分，重体力劳动时明显疼痛为15分，走路超过2 km或之后明显为10分，走路不到2 km或之后明显为5分，持续疼痛为0分；(6)有无肿胀，无肿胀为10分，重体力劳动时有为6分，一般体力劳动时出现为2分，持续肿胀为0分；(7)上下楼梯是否困难，不困难为10分，有轻微困难为6分，一次只能上一个台阶为2分；(8)下蹲是否困难，不困难为5分，轻微困难为4分，不能超过90°为2分，不能下蹲为0分，满分100分。IKDC评分包括：无痛的活动水平为4分，疼痛的频率为10分，疼痛的程度为10分，膝关节僵硬或肿胀程度为4分，无肿胀活动为4分，无绞锁现象为1分，无打软腿活动为4分，有规律地参加最大限度活动为4分，疼痛对活动功能的影响为36分，受伤后膝关节功能为10分，满分87分。

2　结果

2.1术后一般资料术后103例患者均获随访，时间8～12个月。术后1、3、6个月门诊复查患肢膝关节X线片。门诊复查膝关节X线片示103例患者术后3个月时骨折线均模糊；6个月时骨折线均消失，提示骨软骨骨折已愈合。典型的术后X线片，患者男性，18岁，左股骨外侧髁软骨骨折，患者术后1个月左膝关节正、侧位X线片(图1、图2)，提示左股骨外侧髁软骨骨折复位良好，内固定稳定。患者取出内固定后1 w左膝关节正、侧位X线片(图3、图4)，提示内固定取出干净，无残留，左股骨外侧髁软骨骨折已完全愈合。

图1术后1个月正位X线片

图2术后1个月侧位X线片

图3取出内固定后1 w正位X线片

图4取出内固定后1 w侧位X线片

2.2术前及术后Lysholm评分、IKDC评分结果Lysholm评分中术前总分为(41.9±4.94)分，术后3个月总分为(82.90±1.87)分，术后较术前评分显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访总分为(87.10±3.17)分，较术前评分显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。IKDC评分中术前总分为(32.20±4.01)分，术后3个月总分为(66.50±3.17)分，术后较术前评分显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访总分为(73.10±2.70)分，较术前评分显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

项目术前术后3个月术后6个月末次随访跛行3.04.20±1.004.60±0.814.60±0.81负重2.04.20±1.355.005.00绞锁9.30±3.6415.0015.0015.00不稳9.00±4.2421.70±2.4022.80±2.5222.80±2.52疼痛12.50±2.5418.20±2.4518.20±2.4518.30±2.40肿胀2.00±2.238.10±2.038.30±2.028.40±1.99爬楼1.00±1.026.90±1.727.70±2.028.10±2.03下蹲3.10±1.204.60±0.494.80±0.384.80±0.38总分41.90±4.9482.90±1.8786.40±3.0087.10±3.17

3　讨论

膝关节骨软骨骨折在临床上相对少见，早期误诊或漏诊膝关节骨软骨骨折，会带来比较严重的后果。一方面，骨折块游离使原来的软骨缺损得不到修复；另一方面，游离体的产生会导致第三体磨损，使关节内其他结构遭到进一步的损坏[8]。股骨髁骨软骨骨折属于关节内骨折，经常伴有膝关节内其他结构的损伤，例如前、后交叉韧带，半月板及髌骨内、外侧支持带。其发生机制一般分为2种，第一种机制认为髌骨外脱位造成了股骨外髁骨折，即剪切力造成了股骨外髁骨软骨骨折[9]；第二种机制认为由直接撞击或膝关节处于屈曲负重状态下的扭转损伤所致[10]。本研究中股骨外髁骨软骨骨折的损伤多数考虑是第一种机制引起的，即剪切力引起的。股骨内髁骨软骨骨折考虑是第二种机制造成的。

项目术前术后3个月术后6个月末次随访无痛活动1.50±0.572.90±0.783.40±0.493.50±0.51疼痛频率1.80±0.796.60±0.937.40±0.627.80±0.82疼痛程度6.10±1.577.60±0.568.00±0.728.00±0.77僵硬肿胀1.00±1.113.20±0.873.60±0.563.70±0.47无肿胀活动1.50±0.513.30±0.743.50±0.513.70±0.48无绞锁0.20±0.431.001.001.00无打软腿活动1.50±0.513.30±0.613.50±0.513.70±0.45有规律活动1.50±0.513.30±0.713.60±0.493.70±0.48活动功能12.80±2.0528.10±1.98229.10±1.3529.80±1.58受伤后功能4.30±1.787.20±1.197.90±0.838.20±0.77总分32.20±4.0166.50±3.1771.00±2.1773.10±2.70

骨软骨骨折的治疗目的是恢复关节面的平整，一般认为如果软骨块较小或无法固定的可摘除[11]，如果骨折块较大则可能需要切开内固定[12,13]。Kayaoglu等[14]认为治疗骨软骨骨折最有效的方法是内固定。目前有2种方法，一种是传统的大切口开放手术，其优点是视野暴露较清楚，手术操作较方便，缺点是创伤大，患者功能恢复较慢。另一种是经膝关节镜，其优点是在微创的情况下即可提供比较好的膝关节内的视野，探查膝关节内其他组织结构的损伤情况并且做相应的处理。同时，关节镜下可明确骨折部位及损伤骨面的程度，看清楚游离的骨折块的位置和大小，进行相应的治疗，如果软骨块较小，无法固定，则摘除游离体；如较大的骨折块则使用内固定物固定。经关节镜手术的缺点是视野暴露较小，固定内固定物较困难，手术时间会相应延长。本研究中所有患者的骨软骨骨折块比较大，均可复位后使用内固定固定。由于股骨髁骨软骨骨折损伤了关节面，故治疗上要恢复关节面的解剖形态。以往对于无法复位及固定的患者，一般采取微骨折或骨软骨移植治疗[15-16],对于骨折块较大且相对完整的，可以尝试复位并使用内固定物固定。内固定物的选择通常为迷你普通的加压螺钉、可吸收螺钉和可吸收固定棒。可吸收螺钉和可吸收固定棒的优点是不需二次手术取出，患者免受再次创伤的痛苦，但一般价格较昂贵。本研究中创新性地使用掌指骨螺钉固定膝关节骨软骨骨块，其优点是镜下操作时内固定如果掉入膝关节腔内，由于其与可吸收螺钉比较不是透明的，易于寻找，减少手术时间。术后复查拍X线片时显影，可观察其是否移位或松动。缺点是需二次手术取出，患者需再次住院。

本研究以Lysholm评分和IKDC评分为依据对关节镜下微创内固定治疗股骨髁骨软骨骨折的疗效进行评价。术后3个月及末次随访时使用Lysholm评分和IKDC评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，说明关节镜下微创内固定是治疗股骨髁骨软骨骨折的有效方法，术后患者膝关节功能恢复良好，绞锁症状完全消除，只在内外侧“膝眼”处及骨软骨骨折体表定位处有手术切口，因此膝关节镜微创内固定是治疗股骨髁骨软骨骨折的有效方法，其具有创伤小、术后功能恢复快的优点，值得在临床上推广。

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(本文编辑施洋)

The clinical study of minimally invasive internal fixation with knee arthroscopy in the treatment of femoral condylar osteochondral fracture in adolescents

WANG Guosheng,GAO Jian,GA Rongli,XU Bin,CAO Mingyu,XU Chang,Aierxiding,MA Qiang,SHEN Zhimin

(Department of Joint Surgery,the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830002,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of minimally invasive incision under arthroscopy using metacarpal bone screw to treat adolescent osteochondral fracture of the femoral condyle.MethodsThe data of 103 cases with osteochondral fracture of the femoral condyle received minimally invasive incision under arthroscopy using metacarpal bone screw in the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2014 to October 2015 were analyzed.There were 48 males and 55 females aged from 10 to 17 years old (mean 14.7 years),and there were 30 internal condyle patients and 73 external condyle patients.The preoperative Lysholm score was (41.90±4.94),and the preoperative IKDC score was (32.20±4.01).The imaging changes before and after operation were compared.Lysholm score and IKDC score at 3,6 months after operation and final follow-up were used to evaluate the recovery of knee function.ResultsAt 3 months after operation,Lysholm score was (82.90±1.87),The postoperative scores improved compared to preoperative scores,the difference is statistically significant (t=-42.58,P<0.001); IKDC score was (66.50±3.17),The postoperative scores improved compared to preoperative scores,the difference is statistically significant (t=-42.58,P<0.001).ConclusionMinimally invasive incision under arthroscopy use metacarpal bone screw was an effective operative method for adolescent osteochondral fracture of the femoral condyle.The advantages of small trauma and quicker recovery of knee's function are worth popularizing in clinic.

femoral condyle; osteochondral fracture; under arthroscopy; fracture fixation; internal

新疆医科大学科研创新基金(XYDCX2014179)

王国胜(1979-)，男，本科，主治医师，研究方向：骨与关节疾病。

沈志敏，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：骨与关节疾病，E-mail:shenzhimingj126.com。

R683

A

1009-5551(2016)11-1412-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.11.016

2016-06-17]