桡骨茎突截骨入路双侧埋头螺钉内固定治疗舟状骨骨折疗效观察

胡永胜　胡永久　高祖福　李　健

桡骨茎突截骨入路双侧埋头螺钉内固定治疗舟状骨骨折疗效观察

胡永胜胡永久高祖福李健

目的 观察经桡骨茎突截骨入路双侧埋头加压螺钉内固定技术治疗舟状骨骨折的疗效。方法 回顾性分析2010年2月至2015年12月10例舟状骨腰部骨折患者的临床资料，男7例，女3例；年龄21～65岁，平均36.3岁。均采用经桡骨茎突截骨入路双侧埋头螺钉加压内固定术式。结果 本组均获得随访，随访时间4～14个月，平均8个月。根据改良Mayo腕关节评分标准，优7例，良2例，可1例，差0例，优良率90%。结论 经桡骨茎突截骨入路双侧埋头加压螺钉内固定是治疗舟状骨骨折的有效方法，能提供充分的显露和坚强的固定，允许术后早期功能锻炼。

舟状骨骨折 经桡骨茎突截骨入路 双侧埋头加压螺钉内固定

舟状骨骨折是临床上一种少见骨折，发生率占全身各种骨折的2%，占腕骨骨折71.2%［1］。传统腕舟状骨治疗不愈合率5%～25%，因多排腕骨间重叠而易漏诊、误诊，常由于外伤后出现腕关节慢性疼痛无力而发现为陈旧性损伤，易出现近端骨折块缺血性坏死，局部断端骨质硬化和囊性改变。目前由于CT、MRI等先进的检查手段出现漏诊较少，但对于局部缺血坏死后，常后遗腕关节疼痛、无力，为最难处理的骨折之一。作者采用经桡骨茎突截骨入路双侧埋头加压螺钉内固定治疗舟状骨骨折10例，疗效满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者男7例，女3例；年龄21～65岁，平均36.3岁。左手4例、右手6例。致伤原因：车祸伤3例、高处坠落伤2例、摔伤4例、直接暴力打击伤1例。其中伴随桡骨远端骨折3例，同时合并桡骨茎突骨折2例，经舟骨月骨脱位骨折1例，其他部位骨折1例，合并桡神经浅支损伤1例。新鲜损伤6例、陈旧性损伤4例。伴有骨折端硬化2例，舟骨月骨囊性改变1例。伤后距手术时间：6例新鲜损伤中＜1周手术5例，＜3周手术1例，4例陈旧性损伤手术时间为外伤后3～38个月。

1.2治疗方法 患者仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉生效消毒后，取腕关节桡背例S形切口，长约5cm，逐层切开皮肤、皮下组织，分离并保护头静脉、桡神经浅支，于腕背第1、2伸肌腱间隙进入，向桡侧牵开拇长展肌腱、拇短伸肌腱，向尺侧牵开拇长伸肌腱、桡侧腕长短伸肌腱，暴露桡骨远端桡背侧和舟状骨背侧，切开骨膜达到桡骨桡背侧，合并桡骨远端骨折的向近端延长，至第2、3腕背伸肌腱间隙分离进入，凿平桡骨背侧结节复位桡骨远端骨折后安放背侧钢板并固定。合并桡骨茎突骨折的直接向远端翻转，未合并桡骨茎突基底部骨折的则在桡骨茎突基底部斜型截骨，保留其上桡侧副韧带附着，将截骨块及附着的桡侧副韧带向远侧游离、翻起，对于陈旧性损伤同时伴有骨折端硬化2例，舟骨月骨囊性改变1例，同时显露桡动脉腕背支，纵型凿取一块0.8cm×0.4cm×0.6cm大小的带血管筋膜蒂骨瓣备用［2-3］。充分显露腕舟状骨及桡舟关节面，新鲜骨折清除断端积血，复位骨折，直径1.0mm的细克氏针居中固定恢复腕高比、舟月角［4］，然后扩孔拧入合适的双侧空心埋头加压螺钉固定，螺钉头尾端须埋入皮质骨软骨面下。陈旧性骨折需清除局部硬化的骨质以及囊性改变，缺损部分在桡骨远端背侧刮取松质骨填充植骨，然后嵌入带桡动脉返支的桡骨筋膜瓣，拧紧双侧加压埋头螺钉固定。将骨瓣周围的筋膜与舟状骨周缘的关节囊、韧带筋膜缝合防止骨瓣脱落。术中活动腕关节骨折无明显异常活动，3例合并桡骨远端骨折患者，先复位桡骨远端骨折并行钢板固定，然后复位桡骨茎突骨块，予以一枚双侧加压埋头螺钉固定，C型臂X线机透视检查骨折复位情况满意后，放松止血带，彻底止血，冲洗创面，逐层缝合，留置橡胶引流条1根引流。

2　结果

本组10例患者随访4～14个月，平均8个月，无神经血管损伤、肌腱断裂等异常。术后6～23周骨折全部愈合，平均愈合时间15周，1 例合并桡神经浅支挫伤者，术中行神经探查松解术后3个月完全恢复，所有患者手术后无痛性神经瘤发生。疗效按改良Mayo腕关节评分标准［7］，优7例、良2例、可1例、差0例，总的优良率达90%。见图1、2。

图1　舟状骨新鲜骨折X线片

图2　舟状骨陈旧骨折X线片

3　讨论

近年来随着CT、MRI的应用，使舟状骨骨折的漏诊、误诊率逐渐下降，大部分舟状骨骨折能获得较早的诊断［8］。主要固定方式有克氏针［9］和空心加压螺钉内固定，前者断端间无加压作用，断端留有空隙，虽然固定但不牢固，因此不能进行腕关节的早期功能锻炼，容易导致腕关节粘连僵硬［10］。两种固定方法固定物均留置于骨外，易导致手术后骨组织与软组织间的摩擦、阻挡。本组手术中在充分显露下，既用双侧加压螺钉内固定的优点，同时又能够埋头，避免手术后对骨组织或软组织间的摩擦、阻挡，减少手术后可能出现的异位骨化及腕骨间撞击［11］。在置入双侧加压埋头螺钉前必须强调舟状骨骨折的复位和关节面的解剖复位，对于陈旧性舟状骨骨折去除断端硬化、囊性病变将会导致舟状骨的长度短缩，此时需要取局部桡骨远端背侧骨质进行植骨，植骨的量以恢复舟状骨长度为标准，可以桡骨的舟状窝大小为参考。本组行双侧埋头加压螺钉内固定手术后，螺钉尾端包埋于皮质骨下，原则上手术后均不行内固定物取出［12］。

舟骨骨折的手术入路选择通常有掌侧入路［8］、背侧入路及掌背侧联合入路［13］。掌侧入路解剖比较复杂，位置深，有损伤正中神经的风险，临床应用较少。腕舟状骨大部分为软骨面，仅背侧结节为软组织覆盖，有血管长入，背侧入路可能损伤局部血管，影响舟状骨的手术后血供。掌背侧联合入路显露充分，但兼有两者的弊端。舟状骨关节面形状极其不规则，尤其舟状骨骨折面移位被桡骨遮挡视野，不利于手术中观察复位情况。而经桡骨茎突切除入路桡骨茎突切除后舟状骨显露充分，可以直视下复位舟状骨和固定，避免手术后舟状骨的挤压撞击，但是茎突切除后容易导致腕关节桡侧韧带松弛对腕关节的稳定性造成影响，作者采用经桡骨茎突截骨入路，将带有桡侧副韧带的茎突包括遮挡舟骨关节面部分斜行截骨，保留桡骨茎突截骨端血供，保持桡侧副韧带完整性，整体翻转向远端，暴露舟状骨骨折面范围大，手术中易于复位和进行固定，桡骨茎突本身血运丰富，手术中复位双侧加压埋头螺钉固定，固定牢固，不影响腕关节的稳定性，手术后截骨断端全部愈合。术后在禁止过早进行无保护的完全抗阻或有负荷运动［14］，可以早期进行腕关节屈伸锻炼，减少术后关节粘连的发生，临床上获得较好的效果。术后放引流皮片引流，能有效地引流积液，防止感染和异位骨化的发生。根据骨折类型是否为陈旧性，术后2～4周拆除石膏托制动，进行腕关节活动，配合中药熏洗进行腕关节功能锻炼，患者功能恢复均较满意。

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Objective To observe the styloid process of radius osteotomy bilateral countersunk screw internal fixation technique for the treatment of scaphoid fractures. Methods A retrospective analysis was made on April 2， 2010 to December 2015 10 cases of scaphoid waist fractures in patients with clinical data， 7 cases of male， 3 female patients； aged 21-65 years， mean age 36.3. Thet were treated by osteotomy and bilateral radial styloid countersunk screws internal fi xation of compression. Results All the patients were followed up for 4～14 months with an average of 8 months. According to the modifi ed Mayo wrist score standard， excellent in 7 cases， good in 2 cases， fair in 1 cases， poor in O cases， the excellent and good rate was 90%. Conclusion The styloid process of radius osteotomy approach for bilateral buried compression screw internal fi xation is an effective method for treatment of scaphoid fracture， can provide suffi cient exposure and strong fi xation allows early postoperative functional exercise.

The scaphoid fracture Styloid process of radius osteotomy Bilateral countersunk screw internal fi xation

245600 安徽省祁门县人民医院

1.3术后处理 新鲜骨折手术后不做任何制动，肿胀消退后即开始进行腕关节主动功能锻炼，陈旧性骨折术后带腕关节掌侧石膏托固定于腕关节尺偏30°掌屈20°［5］，麻醉清醒后，检查无血管、神经损伤即可进行1～4指主动活动，术后48 h拔除引流皮片，术后3 d开始拇指关节活动锻炼，肿胀稍消退即行抓拳锻炼，2周创面愈合后，陈旧性者4周左右断端X线片见少许纤维骨痂形成，即拆除石膏托，可予中药熏洗［6］，逐步进行适度的腕关节功能锻炼。

1.4疗效评价 按改良Mayo腕关节评分标准［7］，对疼痛、腕关节活动度、工作状况、握力4个方面进行评估，满分100分，优：90～100分，7例，良：80～89分，2例，可：65～79分，1例，以下65分差，0例，总优良率达90%。