双固定锚钉内固定融合术治疗成人Ⅱ型足副舟骨临床观察

聂宇徐海林周纳新

（1.宜昌市中心人民医院骨科，湖北宜昌443000；2.北京大学人民医院创伤骨科，北京100044）

足副舟骨是人体最常见的副骨，在正常足的发生率为10%～14%[1,2]，位于舟骨内后侧，多为双侧对称出现，部分患者表现为足舟骨结节处局部隆起、压痛，严重者影响行走，多发生于青少年，可伴有胫后肌腱（posterior tibial tendon,PTT）附着或功能异常[3]。副舟骨可分为3型：Ⅰ型表现为胫后肌腱内的圆形籽骨，极少出现症状；Ⅱ型与舟骨体以软骨或纤维软骨相连，易于受到局部牵拉或剪切力的损伤；Ⅲ型与舟骨体融合，类似鸟嘴样改变。通常认为Ⅲ型副舟骨为Ⅱ型的终末期表现[4]。部分副舟骨患者会出现临床症状，其原因是由于副舟骨骨性突起、滑囊炎、副舟骨船型界面的反复刺激，进而出现软骨面的退变或外伤性撕裂、PTT功能不全性平足、胫后肌腱失用、骨折、骨炎、软骨帽退变、骨坏死等一系列并发症，最终出现相应症状[5-8]。大多数有症状的足副舟骨为Ⅱ型，其治疗首选保守治疗，包括支具固定、非甾体类药物、康复训练等手段。保守治疗无效则需行手术治疗。手术治疗方法主要包括合并或不合并PTT转位的副舟骨切除；副舟骨与舟骨融合[9,10]。近年来，随着足踝外科的进步和内固定器械的更新换代，国内外学者尝试各种新的术式并取得了一定的效果。2011年5月至2015年10月采用双固定锚钉内固定治疗成人Ⅱ型足副舟骨15例（18足）取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究收治成人Ⅱ型足副舟骨15例（18足），其中男6例，女9例；年龄22～40岁，平均（27.5±4.2）岁；病程6个月～8年，单足痛12例，双足痛3例。临床症状为短距离非负重行走无明显异常，长时间负重行走后疼痛加重；查体见患足舟骨处隆起明显，存在局部压痛，PTT功能尚可。均经X线片检查（足外侧45°斜位，必要时CT检查）及MRI示足副舟骨存在。病例纳入标准：①有顽固性疼痛症状的成人Ⅱ型足副舟骨；①经保守治疗无效且伴软骨连接退变；③影像学资料显示足副舟骨骨块足够大，切除骨性突起部分后仍有足够骨质能够置入双固定锚钉行融合固定。排除标准：①疼痛位于足副舟骨突起处者；②合并严重僵硬性成人平足患者；③足舟骨骨折及PTT变性、挛缩等疾患者；④影像学资料显示副舟骨骨折、坏死者；⑤严重骨质疏松患者。

1.2 手术方法

术前0.5 h常规使用一代头孢。采用腰硬联合麻醉，大腿上气压止血带，患者取仰卧位，采用足内侧舟骨结节处纵弧形切口，充分显露足副舟骨及舟骨结节。在接近副舟骨处找出PTT，向远端显露全部肌腱直至其在第2楔骨的止点，并尽可能将其向跖侧和外侧推移。由PTT内锐性剥出足副舟骨，在肌腱内留一小片骨块以备转位时使用，清除足副舟骨与足舟骨间隙内的滑膜及软骨。去除足舟骨结节内侧突起，使其与第1楔骨内侧缘平齐。以1枚双固定锚钉将预留于PTT内的骨片与预处理的足舟骨内侧骨面对合、固定。锚钉拧入过程中见骨面加压，贴合紧密。再以双固定锚钉尾端预留超强缝线将转位的肌腱束缝合在内侧纵弓的顶点。注意保持距舟关节稳定。冲洗后切口内留置引流条，常规缝合关闭切口，无菌纱布加压包扎。术毕患足内翻位短腿石膏托外固定。

1.3 术后处理

术后抗生素使用不超过24 h。患足抬高，常规换药，24 h内拔除引流条。术后复查X线片，按照“主动、渐进、增强”的原则进行术后功能锻炼。患肢石膏固定4～6周，根据复查X线片示骨愈合情况去除石膏托，8～12周后开始负重功能练习。

1.4 随访计划与评价指标

术后1、3、6、12个月常规门诊随访，如患者无不适症状，内固定不予取出。根据美国足踝外科协会（AOFAS）的标准[11]和疼痛视觉模拟评分法（visual analogue score,VAS）对患足术前、术后进行评分。

1.5 统计学分析

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差表示，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中15例均获得随访，随访时间为6～20个月，平均（11.6±4.2）个月。均未出现感染、骨延迟愈合、内固定装置失效、下肢深静脉血栓等并发症；足副舟骨与舟骨融合处均获得骨性愈合。疼痛症状消失15足，明显缓解3足；18足活动范围均正常。末次随访的AOFAS评分和VAS评分均较术前有统计学差异（P＜0.05，表1）。典型病例详见图1。

表 1 15例（18足）成人Ⅱ型足副舟骨手术前后AOFAS评分和VAS评分情况（ x±s,分）

3 讨论

足副舟骨起源于正常足舟骨的继发骨化中心，为足舟骨第二骨化中心的先天性异常[12]。正常足舟骨只存在一个骨化中心，在骨的生长发育过程中可出现继发骨化中心，因其未与足舟骨的骨化中心相融合而成为相对独立的骨，即足副舟骨。Ⅱ型足副舟骨与舟骨体以软骨结合相连，此软骨结合为一纤维软骨盘结构，易受到局部牵拉或剪力的损伤，当其损伤以后，会出现软骨及骨性组织损伤。正常PTT对足内侧纵弓的支撑作用对于维持其稳定性极为重要，而足副舟骨患者因其异常止于足副舟骨，改变了PTT正常的力线传导，使其对副舟骨产生一定的剪切力，从而减弱和阻碍了足副舟骨与舟骨体之损伤软骨结合的修复，进一步加重退变而出现疼痛[13]。虽然大多数情况下足副舟骨常与成人平足并存，但两者并不具有必然的因果关系，因此对两者需要进行各自独立的评估和治疗[14]。

对于保守治疗无效且合并疼痛的足副舟骨，手术方式主要为单纯切除术、传统Kidner手术及改良手术、副舟骨切除联合胫后肌腱止点前置重建术、内固定融合术等。这些手术方式各有利弊：①单纯切除足副舟骨手术操作简单、创伤较小、无需内固定，但因其切除了PTT的异常止点，使生长发育中长期建立的PTT动态平衡被破坏，肌腱张力减低，足弓内侧稳定性下降，术后可出现足外翻、足弓塌陷等严重并发症。②Kidner手术及改良手术切除足副舟骨，将PTT止点重新建于舟骨结节的跖侧，以恢复胫后肌腱的力线方向，改善足纵弓，但手术对足内侧支持系统损伤大，如不能行牢固的胫后肌腱止点固定，易出现肌腱松弛，反复摩擦出现止点周围无菌性炎症、局部瘢痕增生，术后患者足内侧疼痛不缓解[15]。③Malicky等[16]于1999年首次提出内固定融合术治疗痛性足副舟骨，即切除足副舟骨与足舟骨间纤维软骨组织，用1～2枚锚钉将足副舟骨与足舟骨融合，从而保持PTT的连续性。与单纯切除足副舟骨手术相比，融合术具有保留PTT连续性，避免出现或加重PTT功能不全的优越性。但因其未对PTT止点进行重建，其力线未得到修正，仍有出现足外翻、足弓塌陷的危险。

图1 患者，男，32岁，左足Ⅱ型足副舟骨，行双固定锚钉内固定

随着生物力学研究的深入和内固定材料的不断进展，双固定锚钉内固定系统技术不断发展，在肌腱修复及治疗领域取得了良好的疗效。本研究采用双固定锚钉作为融合固定物的手术治疗方式，能有效弥补传统手术方式的不足，国内报道较少。该治疗方法有如下优点：①一次性完成内固定融合及PTT转位固定，相比以往内固定螺钉固定融合更简便。②双固定锚钉系松质骨自攻钛质锚钉，生物相容性好，强度高；③锚钉尖端特殊锐化处理，术中置入更顺畅，钉体直径细小，可以固定较小的骨块；④钉远近端高低双螺纹的专利设计，螺纹深，拧入过程中可以使骨块加压，提供更大的把持力；⑤尾端为自攻槽设计，充分埋头，利于术后早期功能锻炼；⑥钉尾预置超强缝线，利于将PTT转位固定。本研究中疼痛症状消失15足，明显缓解3足；全部病例未出现并发症，患者满意度较高。但在临床使用中，亦发现该治疗方法的缺点：①双固定锚钉长度较短，直径较细（多为3.8 mm），如术者经验不足或患者有严重骨质疏松，可能在操作中出现锚钉脱出。本研究中有1例在术者行钉尾缝线打结时因用力不当致锚钉脱出，不得不换位再次固定。②目前双固定锚钉多为进口材料，尚未完全实现国产化，相对传统内固定螺钉价格高昂，鉴于我国国情，在基层推广使用尚有难度。

综上，应用双固定锚钉内固定融合术治疗Ⅱ型足副舟骨相对于传统内固定螺钉具有创伤较小、固定可靠，利于患者早期功能锻炼及早期康复等优势，能缩短住院时间，有较好的应用前景。