足部疼痛患者足副舟骨的发生率及其解剖变异类型的 X 线片表现

李惠贞 肖亚杰 刘振玉 么荣荣

足舟骨副骨又称为“外胫骨”，是足部最常见的副小骨，是一种正常的解剖变异，起源于舟骨结节不完全融合的二级骨化中心。通常在足后内侧发现，靠近足舟骨并与胫骨后肌腱相连续。根据Coughlin's 的定义，相对于舟骨的形状、大小和解剖部位可将足舟骨副骨分为三种类型[1]( 图 1 )。所有足舟骨副骨类型被进一步分为亚型 a、b、c。足舟骨副骨在正常人群中的发生率，文献报道不一，许多研究报道，偶发性无足部疼痛患者的足舟骨副骨发生率为 4%～21%[2-4]。大部分足舟骨副骨患者并无症状，只是从 X 线片检查中偶然发现。少部分人可能因为疼痛需要治疗。疼痛性足舟骨副骨必须与引起足部疼痛的其它疾病，尤其是隐性骨折及退行性骨关节病等疾病相鉴别。目前，国内外关于足舟骨副骨 X 线片表现的文献报道并不多见。Bauhin 早在1605 年首先描述足舟骨副骨。最近相关研究报道，遗传在足舟骨副骨的发生中发挥着重要作用。Kiter等研究了家族三代，并发现足舟骨副骨以不完全的常染色体显性模式进行遗传。Dobbs 和 Walton 在2004 年也证实了相同的结果[5]。

材料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 选自我院2016 年 12 月 1 日至 2017 年 12 月 1 日期间 708 例 ( 男 346 例，女362 例 )。因患有慢性足部疼痛或创伤后持续性疼痛的患者的双足正斜位 X 线片患者；( 2 ) 14 岁及其以上患者，并且为高质量的 X 线片。

图 1 根据 Coughlin's 的定义，足舟骨副骨的分型Fig.1 Classification of the scaphoid according to Coughlin's definition

2. 排除标准：( 1 ) 所有既往史有过足部手术和足部病变，包括骨质溶解，严重骨关节炎或钙化的患者；( 2 ) 舟骨和副骨骨折在内的足骨骨折患者。

二、设备与方法

采用 KODAK DR 机拍摄 X 线片，焦-片距为90～100 cm，采用 AEC 全自动曝光控制系统曝光，后处理采用 KODAK PACS 医疗影像信息管理系统，KODAK 8900 干式激光打印机打印胶片，胶片尺寸14 in×17 in ( 1 in＝2.54 cm )。708 例均摄双足正位和斜位 X 线片。当怀疑有足舟骨副骨时应常规摄足正斜位 X 线片及足外侧 45° 斜位 X 线片。

结 果

足舟骨副骨的发生率为 20.3% ( 144 / 708 )。在筛选的 708 例中，144 例 ( 20.3% ) 发现足舟骨副骨 ( 63 例男性，81 例女性 )。患者年龄从 14～88 岁不等，平均 ( 46.15±17.26 ) 岁。51～60 岁的患者最有可能出现足舟骨副骨 ( 20.8% ) 在 144 例足舟骨副中，I 型的发生率为 24.3% ( 35 / 144 )，Ia 型为8.3%，Ib 型为 6.3%，Ic 型为 9.7% ( 图 2 )。II 型为44.4% ( 64 / 144 ) IIA 型占 20.8% ( 30 / 144 )，IIAa 型为 5.6%，IIAb 型为 6.9%，IIAc 型为 8.3% ( 图 3 )。IIB 型占 23.6% ( 34 / 144 )，IIBa 型为 8.3%，IIBb型为 6.3%，IIBc 型为 9.0% ( 图 4 )。III 型占 31.2%( 45 / 144 )，IIIa 型为 9.0%，IIIb 型为 11.8%，IIIc 型为 10.4% ( 图 5 )。I、II 型的发病率在男性和女性之间差异不大。而 III 型中男性的发病率较高，但这些差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

讨 论

一、足舟骨副骨的解剖及其分型

足舟骨副骨位于足弓的顶点，是足部最常见的副骨，它们开始为软骨结节，然后在儿童早期至晚期发生软骨内骨化，骨化年龄介于 3～12 岁之间[6-7]。女性多发生在 2～3 岁，男性多发生在 4～5 岁。足舟骨副骨是足部最后骨化的副骨[8-9]，可以两侧对称出现，也可以单侧出现。相关文献报道发生率为 4%～21%，本研究回顾性分析我院 708 例慢性足部疼痛患者的双足 X 线片，发现出现足舟骨副骨的患者为 144 例，出现率为 20.3%，与文献报道基本一致[10]。足舟骨副骨位于胫后肌腱内，在正斜位 X 线片上显示较为清楚，位于舟骨结节的背内侧，10 岁以后骨化并逐渐长大，可或多或少长到肌腱外，从而与足舟骨产生不同程度的重叠。在正位X 线片上，足舟骨副骨的形状可以呈现不规则形、椭圆形、圆形、卵圆形、松子形、三角形等各种形状，并以前三种形状较为多见。根据 Coughlin's 的定义，相对于舟骨的形状、大小和解剖部位可将足舟骨副骨分为三种类型：I 型，通常直径为 2～3 mm，位于胫后肌腱内，和舟骨结节没有骨或软骨连结，又被称为胫后肌腱的籽骨，常为圆形或椭圆形，靠近跟舟韧带。此型很少引起症状。II 型：足舟骨副骨以一个纤维软骨联合和舟骨结节相连。通常直径在 8～12 mm 或者更大。此型易被误诊为舟骨结节骨折。根据足舟骨副骨和舟骨结节相连的角度，又可以将 II 型分为 IIA 型和 IIB 型。IIA 型，联合面较为水平，易发生撕脱。IIB 型较为垂直，易受到剪切力的影响。III 型：足舟骨副骨以骨桥形式和舟骨结节相连接，X 线片上表现似舟骨结节的过度增生。此型常常是没有症状的。此分型方法为目前较为公认的，尚未有相关报道提出新的分型方法。同时 Coughlin's 的足舟骨副骨分型方法对指导手术治疗具有一定的临床意义。

图 2 正位片 X 线，显示 I 型足舟骨副骨的亚型 a，b 和 c ( 箭头所指 )图 3 正位片 X 线，显示 IIA 型足舟骨副骨的亚型 a，b 和 c ( 箭头所指 )图 4 正位片 X 线，显示 IIB 型足舟骨副骨的亚型 a，b 和 c ( 箭头所指 )图 5 正位片 X 线，显示 III 型足舟骨副骨的亚型 a，b 和 c ( 箭头所指 )Fig.2 X-ray AP views showed type I subtypes a, b and c ( arrows )Fig.3 X-ray AP views showed type IIA subtypes a, b and c ( arrows )Fig.4 X-ray AP views showed type IIB subtypes a, b and c ( arrows )Fig.5 X-ray AP views showed type III subtypes a, b and c ( arrows )

表 1 按年龄和性别分类的足舟骨副骨发生率Tab.1 Ncidence classification by the age and gender

表 2 I、II、III 型足舟骨副骨在不同性别及左右足中的发生率Tab.2 Incidence of I, II, and III foot scaphoid in different genders,left or right foot

二、足舟骨副骨的最佳投照体位 X 线片为首选的影像学检查

当怀疑有足舟骨副骨时应常规摄足正侧位 X 线片及足外侧 45° 斜位 X 线片。足舟骨副骨通常位于舟骨内侧面的后内侧，所以足外侧 45° 斜位 X 线片对显示足副舟骨起着重要作用，当然足内侧斜位X 线片也能完全显示足舟骨副骨。Melamed[11]报道提出了足内收 Harris 位跟骨轴位 X 线片，即让患者站立在检查台上，双足跟分开距离为 20 cm，双足大 趾相互接触，双足呈尖部朝前的倒 V 字形，X 线光束以双足舟骨连线的中点为中心，方向平行于身体的矢状面，并且需与水平面呈 45° 角；足内收 Harris 位跟骨轴位 X 线片不仅可以较好显现足舟骨副骨，并且可以鉴别足舟骨副骨与足舟骨结节撕脱性骨折，还可以清楚的显现胫骨与跟骨的位置关系。对于伴有平足症或相应的关节囊、韧带不稳时，负重位 X 线片对评估具有有很大帮助。与骨折粗糙不平的骨面相比较，X 线片上足舟骨副骨的骨面相对圆滑且规整。标准 X 线片虽然能准确诊断并足舟骨副骨并对其进行分型，但是却不能提示疼痛的确切病因，所以准确的体格检查及其相关影像学检查也是必需的。

三、足舟骨副骨的遗传及其治疗

在足舟骨副骨的分型中，II 型为最常见类型。只有 II 型足舟骨副骨的特征是伴有软骨病，这种类型往往成为症状性的，偶尔会被误诊为是舟骨结节骨折。在 X 线片上，骨折通常是尖锐的锯齿状边缘，而足舟骨副骨通常具有光滑，规整的边缘。临床上，与症状性足舟骨副骨相反，骨折相关的压痛更为弥漫，并且足内侧通常伴有瘀斑。通常情况下，足舟骨副骨是无症状的。但是，如果足舟骨副骨存在无意中的挫伤、鞋子或皮带刺激，体育活动或与工作有关的活动可能会导致显著的痛苦。相关报道称足舟骨副骨可能是过度使用或创伤后足部疼痛的来源[12-14]，需要保守治疗。对于保守治疗 6 个月以上但是治疗效果不理想、症状较为顽固的患者，则应择期进行手术治疗。文献报道中所提到的手术方法有很多，包括 Kidner 手术及其改良 Kidner手术、内固定融合术、单纯切除术及其改良单纯切除术、经皮钻孔术等。但是目前关于症状性足舟骨副骨的保守治疗和手术治疗的适应证尚无标准治疗指南。I 型足舟骨副骨多无症状，不需手术。如果确实由此产生症状，可将胫后肌腱劈开，将籽骨取出，缝合肌腱。II 型足舟骨副骨，根据情况不同，手术有多种多样。III 型患者如有症状需要手术时，常要切除骨突起。但和 2 型相比，由于没有足舟骨副骨和舟骨结节的联合，比较难以确定切除的界限。一般切除到和其它跗骨平齐就可以了。最近相关研究报道，遗传在足舟骨副骨的发生中发挥着重要作用。在足舟骨副骨的所有分型中，II 型足舟骨副骨为不同类型中最常见和最高度可遗传的类型。

综上所述，足舟骨副骨的影像学表现较为多样，II 型足舟骨副骨由于其特殊的解剖结构，其影像学表现较为复杂，不规则的副骨加上外伤史和临床表现，容易误诊为骨折，因此需加强对足舟骨副骨变异的认识，同时加照健侧足舟骨加以对比，结合病史、症状和体征，以及短期复查有无骨痂形成将有助于鉴别诊断，必要时可行 CT、MRI 或核素扫描等进一步检查。