小脑前下动脉瘤一例

陈红芳　傅亚明　陆海鹏

·病例报告·

小脑前下动脉瘤一例

陈红芳傅亚明陆海鹏

小脑前下动脉瘤临床少见，在所有颅内动脉瘤中＜1%［1］，其中位于远端分支动脉瘤更少见。小脑前下动脉远端分支同桥小脑角（CPA）区颅神经关系密切，少量出血且仅伴有颅神经症状时难以诊断，若合并外伤，更容易漏诊。本科收治小脑前下动脉瘤1例，现报道如下。

1　临床资料

患者，女，58岁，因“突发眩晕5d，呕吐1d”于2012年12月2日入院。患者入院前5d突发眩晕起病，表现为视物旋转，不敢行走，同时伴左侧耳鸣，无头痛及颈项部疼痛等其他不适，自行缓解。入院前1d再次发作，摔倒，前额着地，局部皮肤瘀斑，颈部疼痛，站起后仍能行走。体格检查：神志清楚，瞳孔无变化，右前额有瘀斑，两侧风池穴处有压痛，双眼向右凝视时有明显水平眼震，粗测左耳听力略减退，颈抵抗可疑阳性，无其他神经系统阳性体征。首次头颅CT“未见明显异常”（如图1A），头颅MRI检查“双侧额顶叶皮层下多发腔隙灶”。抗眩晕治疗，症状无明显缓解。实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、血生化、输血前检查、肿瘤标志物、叶酸、维生素B12均未见明显异常。入院后第3～4天患者头痛、眩晕加重，头颈部疼痛明显，头颅CT复查，结果仍“未见明显异常”，同时再次复查头MRI及MRA，仍“未见明显异常”（见图1B）。患者头颈部抵抗体征也愈加明显，行腰穿脑脊液检查，测得压力400mmH2O，3管红细胞计数：第1管17000/μl，第2管17000/μl，第3管16000/μl，提示均匀一致淡黄色血性红细胞，隐球菌阴性。结合眩晕、耳鸣病史，不能除外CPA区动脉瘤可能，转至神经外科行DSA检查，发现左侧小脑前下动脉远端动脉瘤，约4mm×4mm×3mm（见图1C）。随后成功实施动脉瘤介入栓塞术，手术后眩晕及颈项疼痛完全缓解，痊愈出院。

图1　左小脑前下后动脉瘤

2　讨论

小脑前下动脉瘤发生部位可在中线或周边。周边部位即动脉瘤位于小脑半球或CPA区，并可伸入内听道，小部分位于桥脑腹侧［2］。动脉瘤刺激CPA区颅神经可引起眩晕及耳鸣、三叉神经支配区的感觉异常，同后循环缺血改变及眩晕综合征等难以鉴别。蛛网膜下腔出血刺激硬脑膜可出现颈项部疼痛，颈抵抗，若合并外伤病史，不能区分自发及原发出血。目前临床医师对后循环系统的SAH认识普遍不足。后循环系统的蛛网膜下腔出血患者常会有眩晕症状［3］，有时患者对眩晕、头痛常表述不清。有文献报道桥小脑角脑膜瘤患者以眩晕为唯一主诉［4］。对于出现眩晕、头痛、颈抵抗，或合并桥小脑角（CPA）综合征表现（Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ组颅神经症状）、小脑体征及锥体束征的患者，应首先怀疑后循环系统的蛛网膜下腔出血（SAH）。此时腰椎穿刺检查对SAH诊断至关重要［5］。

小脑前下动脉远端动脉瘤可采用开颅夹闭及血管内介入的方法。远端动脉瘤由于靠近CPA区，甚至可进入内听道，开颅夹闭局部解剖复杂，容易局部粘连可影响动脉瘤暴露，易损伤脑干及颅神经。因此，作者在DSA检查后明确小脑前下动脉瘤破裂出血，实施动脉瘤介入栓塞术。小脑前下动脉远端动脉瘤一般为夹层动脉瘤，可梭形膨大及局部囊状膨大，载瘤动脉直径较小，介入治疗放置支架困难。此例患者小脑前下动脉远端分支血管较细，不容纳两根微导管，动脉瘤位于动脉转角，术中采用成篮技术，尽量保留载瘤动脉通畅。远端血管细行程长，转角较多，容纳微导管后局部血流缓慢，因此术中操作需轻柔，避免刺激载瘤动脉引起血管痉挛及远端急性血栓形成。由于远端分支血管与同侧小脑后下动脉及小脑上动脉存在广泛吻合，必要时可采取动脉瘤孤立的方法。此例患者作者成功采用弹簧圈栓塞动脉瘤，载瘤动脉通畅。术后颅神经刺激症状缓解。

本例患者因头部外伤掩盖自发性蛛网膜下腔出血的可能性，磁共振未行磁敏感加权成像（SWI），头痛加重为动脉瘤再次破裂可能，结合颅神经症状，虽最终确诊，仍存在延误诊断的问题。蛛网膜下腔出血是临床工作中的危重症，典型患者诊断不难，但不典型患者应引起重视，对于蛛网膜下腔出血且合并有CPA综合征的患者，因及时想到动脉瘤可能性，均应进一步追查病因，尽早行CTA或DSA检查。

［1］ Fujiwara T，Nakasone s，Matsumoto K，et al.Effect of ACNU，awatersoluble nitrosourea，on cell cycle of cycle of cultured glioma cellsflow cytometric analysis.Gan To Kagaku Ryoho 1983，（9）:2055-2061.

［2］ Uttley D， Archer DJ， Taylor WA. Midline aneurysms of the vertebrobasilar junction: an effective anterior approach. Br J Neurosurg， 1993， 7（4）:389-394.

［3］ Gottesman RF，Sharma P，Robinson KA，et al.Clinical characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review. Neurologist， 2012，18（5） :245-254.

［4］ Fujino K， Naito Y， Tsuji J， et al. Vertigo as the sole presenting symptom of cerebellopontine angle meningioma. Acta Otolaryngologica， 2007，127:12-14.

［5］ van der Wee N，Rinkel GJ，Hasan D，et al.Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan？ Journal of Neurology， Neurosurgery，and Psychiatry，1995，58（3）:357-359.

321000 浙江大学金华医院神经内科