电视胸腔镜在胸外伤诊治中的进展研究

黄晖

【摘要】 电视胸腔镜技术经过多年的发展以及临床应用，给胸外伤的诊治作出了重大的贡献，对于大多数胸外伤，包括难以诊断的膈肌损伤中，电视胸腔镜均表现良好，并且其还可以辅助手术的进行，使电视胸腔镜手术成为可能，而相较于传统的开胸手术，其创伤明显更小，有利于患者恢复。而一些复杂的伤情，也可以通过作辅助切口的方式进行处理。电视胸腔镜作为一种成熟技术依然有着继续研究价值，目前在一些胸外伤的诊疗领域，尚缺乏对电视胸腔镜技术进行应用的报道以及可靠对照研究资料，对现有胸腔镜技术的进展进行分析有助于电视胸腔镜技术的继续发展，为胸外伤诊疗作出更大的贡献。

【关键词】 电视胸腔镜； 胸外伤； 诊治； 进展

中图分类号 R655 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）6-0162-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.089

胸外伤种类繁多，且部分患者伤情严重，在复杂伤情中，常合并隐匿伤，难以诊断，并且在电视胸腔镜技术问世前，治疗胸外伤，进行修复手术需要开胸，而一些胸腹合并伤需要进行开腹手术，对患者造成的创伤较大，而胸腔镜手术则属于微创手术的一种，可以通过小切口达到手术目的，并且胸腔镜可以提供较为广阔的手术视野，手术成功率较高[1-4]。目前电视胸腔镜技术仍然在继续进行发展，并且在胸外伤诊治领域发挥着重要的作用，经过不断的研究，拓宽电视胸腔镜手术适应证，提高手术效果，并且将胸腔镜用于更多疾病的诊疗可以使患者受益，而对目前的研究进行总结有助于电视胸腔镜技术的继续发展，现综述如下。

1 持续性胸腔出血

患者在首次置入胸管，引流量>1000 ml血液均判斷为大量血胸，或者是在置入胸管前的3 h，出血量在200 ml/h左右，判断为持续性出血，这两种情况均需采取开胸手术，从而控制出血量[5-6]。电视胸腔镜手术是针对出血，但是又不是大量血胸，且血流动力学也比较稳定的时候，可以采取电视胸腔镜手术治疗。大多数情况下，胸腔持续出血，主要是因为肋间的血管出现破裂，或者是肺部出现撕裂伤，可以采取血管钉、直接压迫、自动连续钛夹、烧灼均可以在胸腔镜的辅助下对患者进行止血。胸腔镜手术可以对持续性胸腔出血患者达到良好的控制效果，同时安全可靠，若有意外情况，也可以直接转为开胸手术，从而达到不耽误患者生命安全的目的。郑志刚等[7]对32例胸腔出血患者采用电视胸腔镜技术，证实了电视胸腔镜用于胸腔出血的诊治中具有较高的临床价值，并且创伤小、带来的痛苦较轻，患者恢复也较快。

2 清除残留性血胸

对于钝性胸部创伤患者，或者是穿透性胸部创伤患者，他们的残留性血胸发病率非常高，大概在20%[8-9]。因为残留性血胸能导致患者脓胸、纤维化包裹肺的发生，所以必须要在外伤后，将患者的胸前积液进行清除，引流至完全干净为止[10]。以前无胸腔镜，对于胸外伤所导致的残留性血胸，必须放置额外胸管，将未排出的积液进行进一步的排出，若仍然存有残留，则需要进行开胸手术。目前则可以采取电视胸腔镜对患者进行治疗，可以更好地清除残留性血胸。目前采取电视胸腔镜清除残留性血胸最佳的时间段是在受伤后2～7 d。因为7 d后血块会机化，或者是发生脓胸，因此在7 d后转去行开胸手术的发生率也很高[11]。对于早期就进行电视胸腔镜手术的患者，可以缩短住院天数，更快地完成胸管引流，从而达到更快康复，节省费用的目的，因此早期进行电视胸腔镜手术，是一种清除残留性血胸的好办法。

3 持续性创伤后气胸

目前最常见的胸部受损就是肺实质损伤，从而导致的气胸[12-13]。对于钝性外伤，大多数是肋骨骨折，从而穿透患者的肺部。对于穿透性创伤，则是气胸，主要是因为直接对肺部造成损伤，从而引发气胸的发生。大多数气胸均可以进行最常见的胸腔闭式引流进行治疗，从而达到痊愈的效果。但是对于创伤后持续性气胸（PPP）则不可以。PPP是指在治疗3 d后，对其进行封闭漏气，或者是肺完全复张失败。目前PPP的发生率在4%～23%，对于未处理过的PPP，自然病程可以能出现两种情况，第一种情况是指在几天内可以观察到自发痊愈的情况；或者是持续数月。但是患者保守治疗，直至自发痊愈，需要在院内住院几周，或者是采取多根胸管[14-15]。而目前电视胸腔镜手术已经广泛使用，采取延长胸管引流时间对PPP进行治疗，效果显著。国内研究人员杨彬[16]进行了一项对照观察，将开胸手术与胸腔镜手术的手术效果进行比较，选取了80例创伤性气胸患者，进行了随机对照观察，结果显示，观察组手术效果明显优于对照组，并且两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P<0.05），得出了胸腔镜手术治疗创伤性气胸较传统开胸手术更为优秀的结论。

4 脓胸

胸部外伤后发生脓胸的可能性比较高，发生率大概在2%～10%。创伤后脓胸发病机制与感染后脓胸发病机制并不相同[17]。创伤后脓胸是在患者伤后进行接种，从而导致直接损伤的发生，而感染后脓胸是在患者进行胸腔闭式引流手术时造成的污染，或者是腹腔内出现感染，经过横隔转移，导致脓胸，或者是肺部感染导致脓胸[18]。残留性血胸与部分创伤后脓胸也有很大的关系，因此要将外伤性胸腔积液尽量的清除干净。还有一个与外伤后脓胸的相关因素，则是在急诊室进行胸腔闭式引流术时，因为忽略了对其进行预防性抗生素的应用，从而导致脓胸的发生。对于进行胸腔闭式引流术的患者，其脓胸发生率高达16%。脓胸的相关因素还包括延长胸管使用时间、胸管放置的数量等。

电视胸腔镜在脓胸的治疗中也具有相当高的临床价值，冯文贵等[19]研究人员对39例脓胸患者应用微创技术，所有患者均采用胸腔镜手术治疗，镜下完成引流、清创等操作，仅有7例患者中转小切口手术，其余患者手术均获得成功，平均手术时间（108±5）min，术后胸腔引流时间6～14 d，术后住院8～17 d，说明电视胸腔镜手术治疗脓胸成功率较高，并且具有创伤小的优势。

5 创伤性乳糜胸

创伤性乳糜胸一般由钝性暴力损伤引起，需要进行及时的处理。在先期可采用内科治疗，但内科治疗无效时，需要采用手术进行结扎操作，或者缝合修补胸导管，而电视胸腔镜可以用于上述操作中，以辅助手术的进行，提高手术的成功率，但由于创伤性乳糜胸十分少见，因此国内外均缺乏对电视胸腔镜诊疗创伤性乳糜胸的确切研究，其临床价值尚有待研究人员证实。

6 膈肌损伤

膈肌损伤一般难以单独出现，在胸腹联合穿透伤中则有很高的发生率[20]。一般十分难以明确膈肌损伤十分存在，外科医师的经验十分重要，同时在未出现电视胸腔镜前需要采用腹部探查手术，其为一种损伤较大的诊断方法，同时也有部分患者的膈肌损伤无法通过腹部手术得到明确诊断，因此膈肌损伤的诊断十分困难。而电视胸腔镜可以对穿透性胸腹联合损伤是否合并膈肌损伤进行明确诊断，不正常的影像、腹腔内相关损伤、低于乳头和肩胛的进入伤口、自右侧入口的患者均可考虑膈肌的损伤。但目前使用电视胸腔镜诊断钝性胸部创伤导致的膈肌损伤则相对困难，尚无明确的标准，因此电视胸腔镜用于膈肌损伤的诊断还需要进行继续研究。

电视胸腔镜用于膈肌损伤的修复效果显著。膈肌损伤是一种不可自愈损伤，不经过修复随着伤病加深可能导致嵌顿、疝等发生，引起患者死亡。目前膈肌损伤的治疗方法较多，由于诊断较为困难，部分医师主张明确诊断腹内损伤后立即进行剖腹修复膈肌，但该方法损伤较大，另一种方法是利用胸腔镜和腹腔镜微创的特点进行探查，显然第二种方法更加容易被接受。而进行膈肌损伤时，采用胸腔镜进行辅助也十分有效，于鹏飞等[21]采用电视胸腔镜手术对创伤性膈肌破裂18例进行了临床观察，主要方法为胸腔镜引导下进行膈肌修复手術，而部分病例伤情复杂，导致胸腔镜下操作十分困难，可以另外取小切口进行辅助。他们的研究中，所有患者手术均获得成功，无手术死亡患者，但有5例患者中转开胸手术。患者在24～48 h进行床边胸片检查提示肺部膨胀良好，并且无胸腔积气、出血等情况出现，患者住院时间约为1周，并未发现感染，肺水肿等并发症。他们认为可对疑似膈肌破裂患者进行胸腔镜探查，在患者无法通过X线片、CT、B超等影像学检查确诊时，可以利用电视胸腔镜进行探查。同时在进行手术时，优先处理致病伤，积极纠正休克，再进行膈肌修补是手术成功的关键，并且术中大出血或者发现胸腹损伤严重，有心脏损伤时，应立即中转开放性手术处理。电视胸腔镜用于膈肌损伤修复术中可以开拓手术视野，并且提供清晰的影像，且具有微创的优势，患者一般较开胸手术恢复更好，并且住院时间更短。但电视胸腔镜的应用目前仍然有所局限，患者心肺储备功能差，对单肺通气不能耐受的患者不可采用，并且也无法用于广泛粘连的患者。另外，入院时胸腹联合损伤较重的患者也应直接开胸，不能使用电视胸腔镜手术。

7 纵膈、心前区损伤

该外伤相当严重，绝大数时遭受心脏穿透伤害的患者在入院前已经死亡，多数死于心包填塞以及失血性休克。剩余存活的患者应立即处理，对其中无手术适应证的患者也应注意失代偿的出现。对待任何心前区、纵膈损伤患者均应小心谨慎，充分考虑有隐匿心脏损伤的存在[22]。

开腹手术时，剑突下心包开窗是诊断心脏损伤的明确方式，患者不存在开腹手术指征，则需要采用二维超声心动图来进行确认，虽然其一般情况下，敏感性、特异性、精确度均可达到明确诊断标准，但患者伴有血胸则会大幅度降低其敏感性。胸腔镜心包开窗作为一种替代诊断方式，可以安全迅速的诊断纵膈、心前区损伤患者。

国外有学者进行过相关研究，多数学者认为采用胸腔镜可以完成全面的胸腔检查，而剑突下入路并不能完成，因此胸腔镜心包开窗可以诊断包括心脏损伤、心前区、纵膈损伤及其导致的血胸、肋间血管出血、肺撕裂伤等[23-24]。除了用于上述损伤的诊断，还可在胸腔镜下进行手术修复，提供较好的手术视野，增加手术成功率。但也有部分学者认为采用腹腔镜心包开窗可能较胸腔镜更好，因为腹腔镜可以同时进行全面而彻底的腹腔探查，但胸腔镜取得成功也是不可否定的[25]。

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（收稿日期：2015-10-16）