膝关节镜手术给予小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉的效果分析

王盛明　周渊

【摘要】 目的：分析膝關节镜手术给予小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉的效果。方法：选取2012年5月-2015年5月笔者所在医院收治的实施关节镜手术并术中实施腰硬联合麻醉的患者96例，依照随机数字表法分为研究组和对照组，每组48例。两组均实施腰硬联合麻醉，对照组取浓度0.5%罗哌卡因3 ml实施导管内缓慢推注，若麻醉效果不理想，每15分钟可追加注射0.5%罗哌卡因5 ml，直至手术结束。研究组诱导及追加注射药物及药物体积同对照组，但浓度减半，即应用罗哌卡因浓度为0.25%。对比两组麻醉阻滞效果、麻醉恢复效果、全程生命体征变化及麻醉不良反应。结果：研究组感觉阻滞起效及维持时间、平面固定时间、运动阻滞起效及维持时间、麻醉起效期间处于改良Bromage评分的各分级时间与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组感觉及运动阻滞恢复时间均显著快于对照组（P<0.05）。两组治疗前心率及平均动脉压比较差异均无统计学意义（P>0.05），研究组治疗全程心率及呼吸均保持稳定（P>0.05）。对照组心率在麻醉5 min、10 min、手术完成时均显著下降（P<0.05），平均动脉压在麻醉5 min及10 min时均显著下降（P<0.05），手术完成时与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组不良反应率为14.58%，显著低于对照组的47.92%（P<0.05）。结论：膝关节镜手术给予小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉其麻醉效果同正常剂量，能稳定术中血流动力学水平及生命体征，更能促进麻醉阻滞恢复，降低麻醉剂不良反应。

【关键词】 膝关节镜手术； 罗哌卡因； 腰硬联合麻醉

中图分类号 R614.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）6-0001-03

Effect of Low Dose of Ropivacaine for Combined Spinal-epidural Anesthesia in Arthroscopic Knee Surgery/WANG Sheng-ming，ZHOU Yuan.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：1-3

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of low dose of Ropivacaine for combined spinal-epidural anesthesia in the arthroscopic knee surgery.Method：96 patients treated in this hospital who received the combined spinal-epidural anesthesia in the arthroscopic knee surgery from May 2012 to May 2015 were selected，they were divided into the the research group and the control one according to the random number table，with 48 cases in each group.Patients in these two groups all received the combined spinal-epidural anesthesia.Patients in the control group received the slow injection of 0.5% Ropivacaine by 3 ml.In case of the poor anaesthetic effect，5 ml of 0.5% Ropivacaine was injected every 15 min till the end of operation.The inducing drug and additional injecting drug and the volume for patients in the research group were the same as the ones in the control group，but the concentration was the half，namely 0.25% Ropivacaine.The effect of block anesthesia and anesthesia recovery，changes in the vital signs during the whole course and adverse reactions of anesthesia were compared between two groups.Result：There were no significant difference in the effect of sensory block and maintaining time，flat fixed time，motor block and maintaining time and time for each stage with the modified Bromage score during the anesthesia among patients in the two groups（P>0.05）.The recovery time of sensory and motor block for patients in the research group were significantly faster than those in the control group（P<0.05）.There were no significant difference in the heart rate and mean arterial pressure before the operation between two groups（P>0.05），while the heart rate and respiration for patients in the research group were all stable during the operation（P>0.05）.The heart rate for patients in the control group were significantly decreased at 5 min and 10 min of anesthesia and at the completion of operation（P<0.05），while the mean arterial pressure were significantly decreased at 5 min and 10 min of anesthesia（P<0.05），but it was recovered to the level before the operation and there was no significant difference at the completion of operation（P>0.05）.The rate of adverse reactions for patients in the research group was 14.58%，which was significantly lower than 47.92% of the control group（P<0.05）.Conclusion：The anesthetic effect with the small dose of Ropivacaine for combined spinal-epidural anesthesia in the arthroscopic knee surgery is the same as the one with the normal dose，which can stabilize the hemodynamic situation and vital signs during the operation，promote the recovery from the anesthesia block and reduce the adverse reactions of anesthetics.

【Key words】 Arthroscopic knee surgery； Ropivacaine； Combined spinal-epidural anesthesia

First-authors address： Yunchuan Hospital in Neijiang City，Neijiang 641001，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.001

在临床上，腰硬联合麻醉已广泛应用于外科手术之中。该麻醉方案以其优异的麻醉效果，较好地保障了外科手术的顺利进行[1]。当前，临床实施该项麻醉方案的首选药物为盐酸罗哌卡因[2]。而在腰硬联合麻醉中，临床多将盐酸罗哌卡因的剂量应用偏大，以保障麻醉效果，然而，大剂量给予罗哌卡因后，患者生命体征可发生不稳定，且术后麻醉相关并发症也显著上升[3]。为此，笔者所在医院近年来尝试在膝关节镜手术中给予小剂量罗哌卡因实施腰硬联合麻醉的临床研究，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究在笔者所在医院伦理委员会审批后开始进行，选取患者均为2012年5月-2015年5月笔者所在医院收治的实施关节镜手术并术中实施腰硬联合麻醉的患者96例。所有患者均接受单侧膝关节镜手术，同时排除严重心脑血管疾病、严重糖尿病、原发性肌力紊乱、肝肾功能不全、本次应用药物过敏史、椎管内麻醉禁忌证、拒绝签署知情同意书等不适宜纳入研究的情况。所有患者依照随机数字表法分为研究组和对照组，每组48例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

1.2 研究方法

所有患者事先建立静脉通道，而后常规置于手术台上，常规心电监护。麻醉师将其摆置侧卧位，患肢朝上，嘱其显著弓腰，尽力将脊柱暴露，腰椎穿刺点设在腰3～4间隙处，常规消毒铺巾，而后取腰穿针实施腰椎穿刺，当针体进入硬膜外即可拔出针芯，若脑脊液溢出提示腰穿成功。而后将硬膜外导管自穿刺针内导入，即可实施药物注射。对照组取浓度0.5%罗哌卡因3 ml实施导管内缓慢推注，10 min后患者即可调整为平卧。而后麻醉師在手术过程中密切监护，若麻醉效果不理想，每15分钟可追加注射0.5%罗哌卡因5 ml，直至手术结束。研究组诱导及追加注射药物及药物体积同对照组，但浓度减半，即应用罗哌卡因浓度为0.25%。

1.3 观察指标

1.3.1 两组麻醉阻滞效果对照 所有患者开始注射麻醉药物时即开始研究计时，对比两组感觉及运动阻滞效果。感觉阻滞具体包括感觉阻滞起效及维持时间、平面固定时间；运动阻滞具体包括运动阻滞起效及维持时间、两组患者麻醉起效期间处于改良Bromage评分[4]的各分级时间（0级为运动神经无阻滞，1级为无法抬腿，2级为无法屈膝，3级为无法活动踝关节，麻醉起效期间患者分级在1～3级）。

1.3.2 两组麻醉恢复效果对照 对比两组感觉及运动阻滞恢复时间。

1.3.3 两组全程生命体征变化 对比两组患者麻醉前、麻醉5 min、麻醉15 min、手术完成这四个时段的心率及平均动脉压变化。

1.3.4 两组麻醉相关不良反应 对比两组实施麻醉后至术后麻醉剂失效期间发生的不良反应。

1.4 统计学处理

本次临床数据以SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉阻滞效果对比

研究组感觉阻滞起效及维持时间、平面固定时间、运动阻滞起效及维持时间、麻醉起效期间处于改良Bromage评分的各分级时间与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组麻醉恢复效果对比

研究组感觉及运动阻滞恢复时间均显著快于对照组（P<0.05），见表3。

2.3 两组全程心率和平均动脉压变化对比

两组治疗前心率及平均动脉压比较差异均无统计学意义（P>0.05），研究组治疗全程心率及呼吸均保持稳定（P>0.05）。对照组心率在麻醉5 min、10 min、手术完成时均显著下降（P<0.05），平均动脉压在麻醉5 min及10 min时均显著下降（P<0.05），手术完成时与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4 两组麻醉不良反应对比

研究组不良反应率为14.58%，显著低于对照组的47.92%（字2=12.41，P<0.05），见表5。

3 讨论

在临床上，需接受膝关节镜手术的患者多系单侧手术。虽然根据患者的病变情况选择术式不同，但是手术一般都不复杂，多可在1～2 h全部手术。而膝关节镜手术其麻醉治疗方案遴选范围也非常广泛，局麻、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉及全麻均可应用[5]。而相对而言，腰硬联合麻醉操作便捷，治疗成本低廉，麻醉效果优异，且麻醉安全性好，始终成为膝关节镜手术的优选麻醉方案。然而，腰硬联合麻醉在手术过程中及术后，仍然会不可避免产生一系列生命体征浮动，或是发生不良反应，故麻醉学领域学者始终致力于麻醉方案在保障临床需要的前提下进一步提升安全性的探索研究。

本次应用的罗哌卡因是临床上一线应用的麻醉药物，系单一对映结构体长效酰胺类局麻药，该药可抑制神经细胞钠通道，使神经元的兴奋及传导受到阻碍，进而发挥神经传导阻滞作用。研究指出，该药的浓度及剂量与神经阻滞效果呈正相关，浓度为0.2%时能够较好地发挥感觉神经阻滞作用而对运动神经几乎不产生阻滞，一旦大于0.75%则对运动神经也可产生显著的阻滞效应[6]，这在本次研究中也得到了证实。

尽管罗哌卡因的安全性好，若是严格控制用药剂量不会产生神经毒作用，造成严重的并发症，然而要硬联合麻醉也可产生一系列并发症[7]。当麻醉诱导完成后，人体外周血管阻力显著衰减，同时人体肌肉组织广泛发生松弛，进而肌肉对血管的挤压作用显著下降，全身血容量正常分布环境得到扭曲，进而可诱发血压下降。而随着血压的下降，心脏泵血负荷相应降低，心率也会显著下降。而这一效应与麻醉阻滞效应呈正相关[8]。传统0.5%浓度剂量应用罗哌卡因，虽然不会引发神经毒性，但其神经阻滞作用偏于强劲，可诱发以上阐述的血流动力学异常，造成血压及心率的显著降低。为此，本次研究采用小剂量罗哌卡因实施硬膜外麻醉，结果表明该剂量可顺利完成临床麻醉需求，同时能保障人体血流动力学水平的平稳。这是由于：（1）小剂量罗哌卡因不会向头侧扩散，麻醉平面可稳定在T10左右；（2）小剂量罗哌卡因可显著产生感觉-运动分离效应，在获得完美的疼痛阻滞效果的同时而不会显著阻滞运动传导，使下肢张力能够保持一定的水平，保障静脉回流，促进血液回心灌注及减轻血容量异常布局；（3）术中追加注射罗哌卡因也是持续的小剂量给药，在持续发挥疼痛阻滞效应的同时，并不影响患侧感觉运动，故对健侧的血流动力学起到了保护作用，整体上促进了全身血流动力学的尽量稳定。

本次研究中，两组麻醉效果比较差异无统计学意义（P>0.05），提示小剂量罗哌卡因同样满足临床麻醉需求，而研究组术后恢复显著快于对照组，说明小剂量应用罗哌卡因有利于患者的术后恢复，避免麻醉药蓄积。两组全程过程中，研究组血压和心率始終平稳，而对照组血压心率显著降低，提示小剂量罗哌卡因可显著保障血流动力学的稳定。而研究组不良反应更轻，说明患者整体摄入的麻醉药物剂量小，必然会减轻麻醉药物残留而引发不良反应的风险。

此外，有研究指出，小剂量应用罗哌卡因虽然麻醉效果好，但是肌松效果不理想，故肌松要求高的术式需应用常规剂量[9-10]。实际上，笔者凭借自身研究经验而言整体上来讲，膝关节镜手术一般不会产生太显著的肌松要求，极少数交叉韧带重建术病例，医师在术中可反映患者肌松欠佳，但却不会增加手术难度，同样可满足手术要求。因而可知，膝关节镜手术给予小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉其麻醉效果同正常剂量，稳定术中血流动力学水平及生命体征，更能促进麻醉阻滞恢复，降低麻醉剂不良反应，故其应用价值显著。

参考文献

[1]蓝晓文，韩琪，李荣胜，等.不同剂量罗哌卡因腰麻在膝关节镜手术中的临床观察[J].海南医学，2012，23（16）：19-20.

[2]张振明，张正迪，蔡铁良.小剂量低浓度罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于膝关节镜手术[J].临床军医杂志，2013，2（41）：166-169.

[3]蔡立锋.罗哌卡因与布比卡因用于腰硬联合麻醉的最佳剂量探讨[J].海峡药学，2013，25（5）：154-155.

[4]高锋，乔巨峰，苏训同，等.关节镜下手术治疗膝关节盘状半月板合并损伤的疗效 [J].中外医学研究，2014，12（9）：122-123.

[5]顾明.关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的临床治疗效果观察[J].中外医学研究，2014，12（10）：45-46.

[6]张大鹏.罗哌卡因腰硬联合麻醉在下肢骨折手术中的应用[J].承德医学院学报，2011，28（4）：374-376.

[7]李成.相同浓度剂量罗哌卡因和布比卡因在剖宫产术的应用[J].中外医学研究，2012，10（6）：129.

[8]叶福才，赵艳平，刘振华，等.地佐辛复合罗哌卡因在硬膜外腔术后镇痛的临床应用[J].中国医学创新，2014，11（16）：38-40.

[9]李小兵，韩志才.右美托咪啶用于腰硬联合麻醉的临床观察[J].基层医学论坛，2012，16（23）：3036-3037.

[10]蔡慧英.老龄患者下肢手术应用罗哌卡因腰硬联合麻醉临床观察[J].中外医学研究， 2014，12（1）：20-21.

（收稿日期：2015-10-26）