腰硬联合麻醉与自控硬膜外镇痛用于分娩镇痛的临床研究

李开颜+蔡海莹

【摘要】 目的 探究腰硬联合麻醉与自控硬膜外镇痛用于镇痛方案的可行性及安全性。方法 450例分娩的初产妇， 采用前瞻性、队列对照研究方法将产妇分为研究组和对照组， 每组225例。两组均进行产程常规管理， 在此基础上研究组行腰硬联合麻醉与自控硬膜外镇痛， 对照组未行分娩镇痛。观察并比较两组产妇的视觉模拟评分法（VAS）评分、新生儿出生情况、不良反应发生情况等指标。结果 镇痛后， 研究组产妇VAS评分明显低于对照组（P<0.05）；两组产后2 h内阴道出血量、产后出血率、新生儿 Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组不良反应发生率为5.8%， 与对照组的6.2%比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腰硬联合麻醉与自控硬膜外镇痛用于临床分娩镇痛， 具有见效快、镇痛效果好等优点， 能够快速有效的减轻产妇分娩过程中的痛苦， 可以在临床上推广应用。

【关键词】 腰硬联合麻醉；自控硬膜外镇痛；视觉模拟评分法；新生儿Apgar评分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.006

【Abstract】 Objective To investigate feasibility and safety by combined spinal-epidural anesthesia and patient-controlled epidural analgesia for labor analgesia. Methods A total of 450 primipara were divided by perspective cohort controlled method into research group and control group， with 225 cases in each group. Both groups received conventional labor management， and the research group received additional combined spinal-epidural anesthesia and patient-controlled epidural analgesia， while the control group received no labor analgesia. Observation and comparison was made on visual analogue scale （VAS） score， neonatal condition， and adverse reactions between the two groups. Results After analgesia， the research group had obviously lower VAS score than the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference of 2 h postpartum colporrhagia volume， postpartum hemorrhage rate， and neonatal Apgar score between the two groups （P>0.05）. The research group had incidence of adverse reactions as 5.8%， which was 6.2% in the control group， and their difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Implement of combined spinal-epidural anesthesia and patient-controlled epidural analgesia contains advantages of quick efficiency and good analgesia effect for clinical labor analgesia. This method can show fast and effective relief of labor analgesia， and it is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Combined spinal-epidural anesthesia； Patient-controlled epidural analgesia； Visual analogue scale； Neonatal Apgar score

随着人们生活质量的不断提高以及社会经济、科技水平的快速发展， 产妇对于分娩过程中的镇痛要求越来越高， 产妇及其家属均要求：确保母婴平安的基础上， 在分娩的过程中减轻疼痛， 很多甚至会要求镇痛分娩。药物作用下的镇痛分娩是指利用麻醉药物、镇痛药物， 来达到减轻产妇分娩疼痛的目的[1]。本研究采用蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合麻醉， 加产妇自控硬膜外镇痛 [硬膜外联合阻滞（combined spinal-epidural analgesia， CSEA）、 硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia， PCEA）]的方法对产妇实施分娩镇痛， 观察实施后的镇痛效果， 以及对产妇、新生儿的影响及副作用。现将本研究报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择在2013年1月～2016年6月入院分娩的足月初产妇450例， 年龄22～34岁， 身高155～175 cm， 体重55～80 kg， 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级， 单胎、头位足月妊娠拟阴道试产， 无麻醉禁忌证， 无产科并发症， 无内科合并症， 签署知情同意书。采用前瞻性、队列对照研究方法将产妇分为研究组和对照组， 每组225例。研究组患者年龄22～34岁， 平均年龄（26.4±2.6）岁， 孕龄（286.0±6.3）d；

对照组患者年龄23～34岁， 平均年龄（27.5±2.3）岁， 孕龄（284.0±6.9）d。两组年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 初产妇临产后常规开放静脉通道、按常规进行产程常规管理。检查宫口开大至1～2 cm时， 研究组开始实施麻醉操作：产妇取左侧卧位， L2～3间隙进行腰硬联合穿刺， 蛛网膜下腔穿刺成功后， 给予舒芬太尼5 μg（生理盐水稀释至3 ml）， 给药后向头端置硬外管3.5 cm， 硬外管另一端连接自控PCA泵。自控PCA泵均为0.1%盐酸罗哌卡因+0.25 μg/ml

舒芬太尼混合液100 ml， 硬膜外负荷剂量6 ml， 并且使剂量维持在6～8 ml/hr， PCA剂量为3～4 ml， 将锁定时间为15 min。当宫口全部打开时停药， 胎儿分娩出后继续开启自控PCA。对照组不采用其他镇痛措施， 产程按常规处理。

1. 3 观察指标 观察并比较两组产妇的VAS评分、新生儿出生情况、分娩并发症及合并症的发生情况等指标。

1. 4 镇痛效果评定标准 在宫口张开到7～8 cm， 是疼痛最剧烈的时候， 将两组初产妇自诉的产痛程度分为四个等级， 以VAS 0～10 cm标尺判断疼痛程度， 0为无痛， 10为能想象的最剧烈的疼痛， 由产妇对疼痛情况进行评分；0～2分则表示无痛、轻痛、极易耐受；3～5分表示中度疼痛、易耐受；6～8分表示强烈疼痛、难耐受；9～10分表示极度疼痛、不能耐受。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组产妇VAS评分比较 镇痛后， 研究组产妇VAS评分明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组产妇生产后出血情况和新生儿情况比较 产后2 h内阴道出血量：研究组为（291.72±58.35）ml， 对照组为（298.85±62.58）ml， 两组比较差异无统计学意义（t=1.25， P>0.05）；产后出血率：研究组为6.67%（15/225）， 对照组为7.11%（16/225）， 两组产后出血率比较差异无统计学意义（χ2=0.03， P>0.05）。新生儿 Apgar评分：研究组1 min评分为（9.15±1.56）分， 对照组为（9.36±1.81）分， 两组 1 min评分比较差异无统计学意义（t=1.32， P>0.05）；研究组5 min评分为（9.83±0.61）分， 对照组为（9.76±0.83）分， 两组5 min评分比较差异无统计学意义（t=1.02， P>0.05）。

2. 3 两组产妇不良反应比较 研究组产妇有13例出现恶心呕吐、胸闷、呼吸异常， 不良反应发生率为5.8%；对照组产妇有14例出现不良反应， 不良反应发生率为6.2%， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。未见其他不良反应。

3 讨论

分娩疼痛可以引起产妇情绪紧张、焦虑不安、宫缩乏力、生产过程延长；产妇通气过度、耗氧量增加从而引起胎儿低氧血症、酸中毒等不良后果[2]。随着产妇及其亲属对分娩镇痛的要求越来越高， 如何减轻甚至消除分娩疼痛、倡导生殖健康， 成为国内外学者的研究热点。理想的分娩镇痛方式应具备对母婴影响较小、给药方便、起效快速、满足整个产程及产妇产后24 h内的镇痛需求， 避免神经阻滞影响子宫收缩和产妇活动， 产妇清醒并可参与分娩过程， 并满足整个分娩过程的需要[3]。由于椎管内阻滞分娩镇痛法有镇痛效果确切、对呼吸循环影响较小、对中枢神经无抑制作用、可控性强并易取得产妇配合等优点， 目前它被认为是较为理想的分娩镇痛方法[4]。硬膜外分娩镇痛法是应用时间最长的一种分娩镇痛方法， 优点是生命体征平稳， 可将镇痛持续至手术产麻醉， 缺点是显效较慢， 用药量大。PCEA着重需要产妇的积极参与， 从而减少医护人员工作量， 并使有效药物剂量降到最低。但合理的锁定时间、剂量， 麻醉医师的定时访视是确保安全的重要前提。CSEA用小剂量阿片类或小剂量局部麻醉药行腰麻镇痛， 同时硬膜外腔置管可以延长镇痛时间以及满足手术产的需要， 具有见效快、用药量少、运动神经阻滞较轻、持续时间较长等优点。运动神经受到很小的影响， 所以产妇的行动几乎不受影响。

通常情况下产程镇痛方法有静脉注射杜冷丁等止痛药， 吸入笑气止痛、水针疗法、CSEA等， 在国内各项研究中， 除CSEA镇痛延长第二产程外尚未见各种镇痛方法影响产程进展的报道[5]。有些学者认为分娩镇痛活跃期宫口开大1.4 cm， 活跃期和第二产程分别延长为1 h和12 min， 本研究与国内研究接近， 国外的大型医院中50%采用单纯硬膜外镇痛， 只有11%采用CSEA；国内研究CSEA确实影响产程进展[6]， 故本院采用产妇分娩镇痛方案为腰硬联合麻醉+产妇自控的硬膜外镇痛。

本研究结果表明， 腰硬联合麻醉+产妇自控硬膜外镇痛与其他分娩镇痛方法相比有四个优点：①镇痛效果好， 缩短了产程， 也缩短了产妇分娩疼痛的时间；②未影响分娩方式， 也不抑制胎儿呼吸、循环功能， 产后出血量也未见增加， 也无明显不良反应；③产妇得神经系统受影响较小， 以至于意识清醒、能主动配合完成分娩这一过程；④产妇因为活动自如， 没有影响其行走和第二产程屏气， 所以达到了理想的分娩镇痛， 因此本院所采用分娩镇痛方案是有效、安全性高的， 可以在临床上推广应用。

参考文献

[1] 刁敏， 柳慧， 林雪梅.腰硬联合麻醉用于剖宫产有效性及安全性的系统评价.中国循证医学杂志， 2014， 14（10）：1218-1224.

[2] 熊桂生.腰-硬联合麻醉用于分娩镇痛140例观察分析.当代医学， 2013， 19（4）：78.

[3] 张晓俊， 蔡海琴.罗哌卡因复合舒芬太尼用于妊娠期高血压疾病患者无痛分娩的临床观察.中国妇幼保健， 2013， 28（32）： 5365-5367.

[4] 刘国中， 赵东芳， 张付军， 等.腰-硬联合麻醉阻滞用于分娩镇痛下三种不同给药方法的应用效果观察.首都医药， 2013， 2（20）：37-38.

[5] 翟晓莉.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉用于分娩镇痛的临床效果比较.中国当代医药， 2015， 22（23）：107-108， 111.

[6] 周国伟， 边丹秀， 徐萌艳.腰麻及硬膜外麻醉联合应用于产科分娩镇痛的临床探讨.中国性科学， 2016， 25（1）：120-122.

[收稿日期：2016-08-22]