早期肠内营养在急性心肌梗死合并严重心衰患者中的应用

俞兆希石松菁沈阳辉王丽明杨火保洪东煌

早期肠内营养在急性心肌梗死合并严重心衰患者中的应用

俞兆希1，2石松菁1，2沈阳辉1，2王丽明1，2杨火保1，2洪东煌1，2

目的 探讨早期肠内营养支持对急性心肌梗死（AMI）合并严重急性心力衰竭患者预后的影响。方法 选取AMI合并急性心力衰竭（killipⅢ～Ⅳ级）患者共52例，用随机数字表法分为肠内营养组（EN）26例及肠外营养组（PN）26例，同时积极治疗原发疾病，合理应用利尿剂、血管扩张剂、抗栓等。观察患者在2周后血清白蛋白、前白蛋白、脑利钠肽、左心室射血分数、好转例数和生存例数。结果 经治疗后，EN组血清白蛋白、前白蛋白均升高（P＜0.01）；PN组血清白蛋白升高（P=0.032），但幅度低于EN组，而前白蛋白无升高；两组BNP水平均下降，而EN组的BNP下降幅度高于PN组（P＜0.01）。2周内EN组ICU转出率与PN组比较，χ2=3.775，P=0.052。两组的2周生存率差异无统计学意义，χ2=0.094，P=0.760。结论 合理运用肠内营养支持有助于改善急性心肌梗死合并严重心力衰竭患者的心功能，缩短ICU住院时间。

心肌梗死；心力衰竭；肠道营养；预后；左心室射血分数

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）合并心力衰竭是临床上常见的急危重症，近年来发病率呈上升趋势［1］。而且即使在血管再灌注后仍有相当高比例的患者发生心力衰竭［2］。及时有效的综合诊治对改善AMI患者的心功能及预后，降低患者病死率具有积极的意义。本研究主要探讨早期的肠内营养支持对AMI合并心衰患者的心功能和近期预后的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2012年9月～2015年9月在我科住院的AMI合并急性严重心力衰竭（killip分级III～IV 级）患者52例，其中男性32例，女性20例。年龄55～93岁，平均（75.6±5.4）岁。其中包含心源性休克40例，心律失常30例，急性肾损伤18例。有32例患者行急诊PCI+支架植入术。所有患者均排除既往有肝、肾疾病，甲状腺疾病，肿瘤，自身免疫性疾病等。采用欧洲营养风险筛查（NRS 2002）工具进行营养风险筛查，52例患者全部存在营养不良风险，NRS评分3～7分，平均（5.5±0.9）分。

用随机数字表法将所有患者分为肠内营养（enteral nutrition，EN）组26例，肠外营养（parenteral nutrition，PN）组26例。所有患者均常规应用抗凝、抗血小板、调脂稳定斑块、利尿、限钠等治疗措施，其中32例给予呼吸机辅助呼吸，10例患者使用了床边CRRT疗法。EN组与PN组在治疗前测定的血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、中心静脉压、氮末端B型脑钠肽（nitrogen terminatio brain natriuretic peptide，NT-BNP）等比较，差异无统计学意义，两组资料具有可比性。因所有患者均为卧床状态，故无法得到患者的实际精确体重，本文所采用的体重指标均为理想体重，估算公式为男性理想体重（kg）=身高（cm）-105，女性理想体重（kg）=身高（cm）-110。

1.2治疗方法

两组患者均给予常规抗凝、抗血小板、调脂稳定斑块，氧疗、利尿、强心等抗心衰治疗。在此基础上，PN组依靠患者的意愿自由饮食，适量限盐限水，不足部分完全由PN补足，液体入量根据每天出量加静脉滴注总量500～1 000 ml，保证每日热卡量在1 000～1 500 kcal，内容包括10%～50%葡萄糖，20%脂肪乳，氨基酸，电解质，维生素等组成静脉营养混合液，由静脉导管匀速滴入。EN组在丙泊酚镇静下置入鼻胃管或鼻空肠管，待血流动力学稳定，生命体征平稳后，行管饲营养支持，从小剂量低浓度开始，首日用量为500 ml，滴速20～30 ml/h，不足部分由PN补足，内容同PN组；如胃肠道无明显不适，3 d内增加到1 000～1 500 ml/d，滴速增至50～80 ml/h，并停止肠外营养，采用输注泵持续将营养液匀速泵入。肠内营养乳剂包括瑞能、瑞代、百普力、能全力。患者及家属均签署知情同意书。

1.3观察指标

记录治疗前、治疗后2周，2组患者的血清白蛋白、前白蛋白、NT-BNP、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指标变化；记录经营养支持治疗2周时生存例数及2周内好转转出ICU例数。

1.4统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　两组治疗前后营养指标及心功能对比

表1　两组治疗前后营养指标及心功能对比

注：与治疗前比较*P＜0.01，★P＜0.05；EN与PN组比较△P＜0.01

时间点　　血清白蛋白（g/L）　　前白蛋白（mg/L）　NT-BNP（pg/ml）　LVEF（%）PN组　EN组　PN组　EN组　PN组　EN组　PN组　EN组治疗前治疗2周39.54±7.61 41.64±8.36 32.50±3.17 33.11±3.09★32.36±3.81 34.67±3.39*179.67±12.54 181.28±12.77 180.41±12.15 186.33±8.96*3 796.89±1 887.06 1 833.21±988.71*3 521.22±1 971.54 555.62±271.20*△38.58±7.43 40.62±8.16

2　结果

经治疗后，EN组血清白蛋白、前白蛋白均升高（P＜0.01）；PN组血清白蛋白升高（P=0.032），但幅度低于EN组，而前白蛋白无升高；两组NT-BNP水平均下降，而EN组的NT-BNP下降幅度高于PN组（P＜0.01）；两组的LVEF升高值差异无统计学意义。两组治疗前后血清白蛋白、前白蛋白、NT-BNP和LVEF变化详见表1。

2周内，EN组ICU转出率（17例，65.38%）与PN组（10例，38.46%）比较，χ2=3.775，P=0.052。EN组生存率（19例，73.08%）与PN 组（18例，69.23%）比较，χ2=0.094，P=0.760，差异无统计学意义。

3　讨论

AMI患者合并心衰时，处于焦虑或交感神经兴奋状态，大多数不愿主动进食，营养摄入减少。另一方面患者因气促，呼吸做功增加，加上疼痛、烦躁等应激因素使能量消耗增多，AMI合并严重心衰患者如不加强营养支持，容易发生营养不良。由于急性心衰患者需进行静脉输液量限制，完全肠外营养支持，不能充分提供机体所需的热卡，使血浆白蛋白和前白蛋白降低，同时使患者CVP升高［3］。

本研究发现PN组的血清白蛋白、前白蛋白低于EN组，也低于正常值。血清白蛋白的下降使机体合成的各种辅酶相应减少，活性降低，使机体免疫力下降，感染机会相应增加［4］。严重心衰患者因不能主动进食，如果单纯依赖PN，其胃肠道缺乏食物刺激，导致胃肠动力学及胃肠道内血流动力学的紊乱，胃肠道黏膜淤血，最终出现细菌、内毒素的移位，引起严重的肠源性菌群异位导致二重感染［5］。心肌梗死合并感染又是促使患者心功能恶化的重要因素，并导致短期死亡率上升［6］。适当的肠内营养有利于肠功能的恢复，同时提供充足的热卡，维持患者良好的营养状态，有利于患者心脏功能的恢复［7］。NT-BNP越高提示心功能越差，在本研究中2周后EN组的NT-BNP比PN组低，提示EN组的心功能恢复比PN组好。

本研究发现2周内EN组与PN组相比，EN组有更多的患者转出ICU，即EN组的患者平均ICU入住时间小于PN组（P＜0.05），可能原因是EN组的心功能改善比PN组优秀，2周后EN组的NT-BNP低于PN组。但是2周时两组的死亡率、左室射血分数差异无统计学意义，可能和入选的两组患者发病后心功能极差（都为killipⅢ-Ⅳ级）和高龄有关，有研究提示心功能killip≥Ⅱ级以及年龄＞65岁是影响心肌梗死患者短期预后的独立危险因素［8］。

本研究提示AMI合并严重心衰的患者，早期肠内营养支持能改善患者心功能，降低患者的ICU住院时间，但不改善患者2周死亡率。

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Application of Enteral Nutrition in Acute Myocardial Infarction Complicated With Severe Heart Failure

YU Zhaoxi1，2SHI Songjing1，2SHEN Yanghui1，2WANG Liming1，2YANG Huobao1，2HONG Donghuang1，21 Second Department of Intensive Care Unit，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou Fujian 350001，China，2 Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，Fuzhou Fujian 350001，China

【Abstract】

Objective To discuss the effect of early enteral nutrition for the acute myocardial infarction（AMI）with severe heart failure. Methods 52 inpatients of AMI with severe heart failure were randomly divided into two groups（killipⅢ～Ⅳ级），group EN（enteral nutrition，26 cases）and group PN（parenteral nutrition，26 cases）. The serum albumin，prealbumin，NT-BNP，LVEF and the number of survival patients after 2 weeks were observed. Results After the treatment，the level of serum albumin and prealbumin in EN group significantly increased（P＜0.01）. The level of serum albumin in PN group increased also（P=0.032），but less than EN group. Prealbumin level were found to show little change in PN group. BNP in both groups decreased significantly，and EN group decreased more than PN group （P＜0.01）. Within 2 weeks，compared with EN group，PN group of ICU transfer rate，χ2=3.775，P=0.052. The survival rate of EN group had not statistical significance to that of PN group，χ2=0.094，P=0.760. Conclusion Rationally using enteral nutrition support is helpful to improve heart function of AMI with severe heart failure and shorten their staying in ICU.

Myocardial infarction，Heart failure，Enteral nutrition，Prognosis，Left ventricular ejection fraction

R541.6

A

1674-9316（2016）17-0006-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.17.004

国家重点专科建设项目［财社2011（170）］

福建省自然科学基金项目（No.2016J01507）资助课题

1福建省立医院重症医学二科，福建 福州 350001；2 福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001

俞兆希，E-mail：yzx74@sina.com