2015年北京医院注射用腺苷钴胺处方点评与结果分析

北京医院（100730）王志宏 李婷 郑宇静

腺苷钴胺属于神经营养药物，是甲基丙二酞辅酶A变位酶的辅基，较维生素B12具有更高的活性和生物利用度。腺苷钴胺通过高浓度转入神经细胞器，加强神经细胞内核酸和蛋白质的合成，刺激轴突再生，加速突触传递的恢复；腺苷钴胺还能够促进神经细胞轴浆转动，进而促进神经纤维髓鞘形成。因此，该药能有效修复受损的周围神经，从而缓解神经痛。同时腺苷钴胺是体内钴胺素的一种重要的活性辅酶形式，对组织细胞的亲和力大而排泄缓慢，无需转化，可直接被人体利用。它能抵制神经髓鞘异常脂肪合成，阻断神经纤维脱髓鞘的发生和发展，并促进髓鞘主要成份蛋白质和类脂的形成，保证损伤神经髓鞘的修复，能快速缓解疼痛、麻木等临床症状[1]。

近年来，腺苷钴胺注射液因其在治疗三叉神经痛，缓解带状疱疹神经痛等方面颇有成效而广受临床医师的青睐[2]，同时也引起了临床医师、临床药师对其应用合理性的关注。因目前我院注射用腺苷钴胺的用量较大，本文对随机抽取的5000份注射用腺苷钴胺处方，对其合理性进行了统计、分析，并探讨了注射用腺苷钴胺临床应用存在的问题及改进方向，旨在为其临床合理应用提供参考，保证患者用药安全，节约用药成本，减少不良反应的发生。

1 资料与方法

1.1 资料 查询我院信息管理系统2015年1月～2015年12月期间门诊患者使用注射用腺苷钴胺的处方记录。随机抽取处方5000份，并对这些处方的合理性进行统计分析，分析内容包括对注射用腺苷钴胺的适应证、给药途径、用法用量、联合用药等合理性的判定。

1.2 方法 点评药物主要为注射用腺苷钴胺，严格参照《医院处方点评管理规范》[3]、药品说明书、临床指南及有关文献对处方的合理性进行点评分析[4][5]，分析内容包括患者基本信息、诊断、并发症、药名、规格、剂量、频率、给药方式、疗程、联合用药、配伍禁忌、合理性判定等因素。

1.3 数据统计 利用Microsoft Excel 2010对处方的分析结果进行统计。

2 结果

2015年1月～2015年12月我院门诊药房西药处方数1364372张，其中注射用腺苷钴胺（1.5mg和0.5mg两种规格）处方数25898张，占总处方数的1.90%，其金额占门诊药房西药总金额的3.36%。在随机抽取的5000张处方中，问题处方有1764份，占处方总数的35.28%。其中，无适应症用药的问题最为突出，该类问题处方共903份，占问题处方总数的51.13%；其次为门诊处方超过7日用量且特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的处方，共810份，占问题处方总数的45.92%；另外，用法用量不适宜的处方数150份，占问题处方总数的比例为8.50%，此外还有开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的3例，药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的1例，重复给药的1例，以及无正当理由超说明书用药的1例等情况。由于每份处方可能存在多于一种问题，因此统计存在某一种问题的处方总数大于实际处方总数（具体问题类型及比例见附表1）。

抽取的5000张处方共涉及33个科室，其中耳鼻喉科门诊抽到的处方数最多，普通外科门诊的不合理处方占比最高，为82.93%，其次为骨科门诊的70.77%。点评处方数前十位的科室及其不合理处方情况详见附表2。

3 讨论

3.1 无适应症用药问题 注射用腺苷钴胺无适应症用药的问题在不合理处方中最为严重，该类处方数量为903张，占问题处方的51.13%，全部处方的18.04%。根据该药品的说明书，注射用腺苷钴胺临床多用于巨幼细胞性贫血、营养不良性贫血、妊娠期贫血、多发性神经炎、神经根炎、三叉神经痛、坐骨神经痛、神经麻痹，也可用于营养性神经疾患以及放射线和药物引起的白细胞减少症。处方诊断中出现的突发性耳聋、耳微循环障碍、听力下降、眩晕、骨质疏松症、腱鞘炎、变应性鼻炎鼻窦炎、低血糖、高血压、冠心病、肌筋膜炎、急性脑血管病、眼底病变、皮肤感染、梅尼埃病、咽喉炎、双膝骨关节病、记忆力减退等均为非适应症，为无适应症用药。

在所点评的处方中，诊断中出现带状疱疹的处方有318张，占点评处方总数的6.36%。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的病毒性皮肤病，VZV可以从感染的皮肤细胞扩散到临近感觉神经末梢和外周神经系统的神经节内进行复制，沿着感觉神经分布区皮肤处传播，在该处形成皮疹，并伴有明显疼痛及后遗神经痛，且疼痛的发生率及严重程度与年龄成正比，严重者影响患者生活质量。虽然说明书中未提及腺苷钴胺对带状疱疹的治疗效果，但有报道称，腺苷钴胺治疗带状疱疹病毒及缓解其神经痛方面获得了认同。为缓解带状疱疹患者神经痛，减少后遗症，我院采用腺苷钴胺联合阿昔洛韦治疗带状疱疹性神经痛，且用量合理，取得了良好的临床治疗效果，故在使用泛昔洛伟治疗带状疱疹的同时配合使用腺苷钴胺注射液的治疗方法是值得提倡的。

还有部分无适应症用药处方经推断可能由于医生开具诊断不全造成。如患者诊断为腰腿疼，此处方归为无适应症用药处方，推测患者疾病可能确实需要使用腺苷钴胺，但医生诊断填写不全。

附表1 2015年度注射用腺苷钴胺存在问题统计表

附表2 2015年度各科室不合理处方情况统计表

附表3 各科室无适应症用药情况统计

该类问题共涉及24个科室，在点评处方数前10位的科室中，无适应症用药问题占本科室不合理处方比例最高的为骨科门诊，为96.64%，由此说明，骨科门诊对于注射用腺苷钴胺的无适应症用药问题应引起足够的重视。各科室无适应症用药的具体情况见附表3。

3.2 超7日用量或特殊情况未注明的处方处方超量，主要为无特殊情况下，门诊处方超过7日用量急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。此类处方数也相对较多，占问题处方的45.92%，全部处方的16.20%，应引起重视。

3.3 用法用量问题 用法用量不适宜处方有150张，占问题处方的8.50%，全部处方的3.00%。按照说明书，注射用腺苷钴胺的用法为肌内注射，频次为一日1次，剂量为一次0.5～1.5mg。此次用法用量不适宜处方中用药剂量问题最为严重，经常出现注射用腺苷钴胺(每次用量2mg)的用药剂量超过每次常用量(推荐量：每次≤1.5mg)的情况。除此之外，还存在用药频次(Bid/Tid)超过常规用药频次(推荐频次：≤1次/日)的问题。虽然腺苷钴胺注射液的不良反应鲜有报道，但仍有少数报道称治疗3～5次后，患者局部发生轻度红斑反应、灼热感、灼痛感等不良反应，但症状均于3小时内自行缓解，治疗后期可能出现缺铁性贫血。在适宜频次和剂量起效的情况下，盲目增加频次或者单次给药量都会增加不良反应风险，而减少剂量和频次也可能因为药量不足而达不到理想的治疗效果。因此医师应注意根据患者病情的切实需要开药，严格控制用法用量。对于治疗中出现贫血的患者还应做出相应措施，例如及时补充铁剂。

3.4 处方诊断书写问题 造成此类问题的主要原因是医生疏忽造成的未写诊断或者处方诊断填写不全，以及用阿拉伯数字和（或）英文字母和（或）标点符号作为诊断内容。此次点评的5000张处方中，存在处方诊断书写问题的处方共3张，其中未写诊断处方2张，占此类问题三分之二，还有一张处方诊断不全，只写“咨询”。虽占问题处方和全部处方的比例较小，但是也应该引起重视，并尽力避免此类失误，以免造成混乱。

3.5 其他问题分析 我院有1.5mg和0.5mg两种规格的注射用腺苷钴胺供临床使用，临床医师可根据剂量来选择合适的规格。综合分析所点评5000张处方后我们发现，临床上几乎未有单次使用0.5mg剂量的情况，而单次使用1.0mg剂量的处方也是比较少的，多数为单次剂量1.5mg。但医师在开具处方时，存在当单次给药剂量为1.5mg时仍为患者提供0.5mg规格的注射用腺苷钴胺的情况，这一方面极大地增加了门诊治疗室护士的工作量，另一方面也在一定程度上增加了患者的经济负担。除此之外，该类处方一次注射需护士溶解三次，也极大地增加了药品被污染的几率。因此，该问题也应引起足够得重视。

4 结论

腺苷钴胺是维生素B12的活性辅酶形式之一，它在体内不涉及复杂的转化过程，可以迅速完成吸收分布，达到所需的血药浓度。由于其起效快，不良反应轻微，故在临床上被广泛用于缓解患者疼痛，特别是神经痛。

腺苷钴胺在我院用量较大，使用范围几乎涵盖了各临床科室，虽然不良反应鲜有报道，但还是出现了用药后症状没有明显改善的现象。所以正确选择药物在临床治疗过程中起着重要作用，这就要求临床医师不仅要明确诊断对症下药，还要对药物有全面了解，特别是对药物不良反应和相互作用要全面掌握，并及时与药师沟通，商讨药物的正确使用方法，以保证合理用药，将不良反应的发生风险降到最低。

综上所述，我院在注射用腺苷钴胺的使用上仍然有很多问题，其中最为严重的问题为无适应症用药，而发生此类问题最严重的科室为骨科门诊，因此我们需要进一步改进，尽量避免主观上和客观上的用药不适宜，为患者进行经济有效的治疗。