早期护理干预预防剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的效果观察

广东省东莞市第三人民医院（523321）冯远衍 王焕女 邹雪芬 李慧慧

剖宫产是一种剖开腹壁、子宫，取出胎儿及其附属物的外科手术，是处理高危妊娠、异常分娩的重要方法，挽救了成千上万母婴的生命。我国剖宫产术执行率高居世界第一位，近十年平均剖宫产率高达50%～60%，其中约50%是不必要的[1]。剖宫产术指征较复杂，择期剖宫产绝大多数有高危指征，如子痫前期重度、骨盆狭窄、胎盘早剥等，难产所致剖宫产也常出现滞产等产程异常，产妇长时间保持一个卧位，极易引起下肢深静脉血栓形成。DVT危害极大，致残率致死率较高，美国一项尸检报告显示约有72%死者伴有DVT，DVT可继发肺栓塞、脑血栓等症[2]。对于剖宫产术女性而言，DVT常与弥漫性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）密切相关，DVT不仅威胁女性生命健康，还影响新生儿妊娠结局，增加围产儿死亡率，出现DVT的产妇还常在产后出血行动障碍、抑郁焦虑等负面情绪，影响早吸乳、抚触等一系列有益的新生儿护理措施执行，增加新生儿腹泻等疾病发生风险，影响新生儿长远预后。过去，对剖宫产术后下肢DVT缺乏足够的重视，有必要针对性的开展护理干预，以降低DVT发生风险。本研究以2013年4月～2014年6月间462例在我院择期剖宫产的产妇为研究对象，评价早期护理干预在预防术后下肢DVT中的应用效果，总结护理经验。

1 资料及方法

1.1 一般资料 以2013年4月～2014年6月间在我院开展的择期剖宫产的产妇为研究对象。纳入标准：①择期剖宫产，非急诊；②有明确的择期剖宫产术指征，包括社会性指征以及病理性指征；③知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②有原发性DVT；③不知情同意；④急诊；⑤危重症，无法开展护理干预。共纳入产妇462例，年龄22～44岁、平均（28.1±2.5）岁。初产325例，经产137例。有剖宫产术史245例。有不良孕产史56例。孕次1～5次，产次1～5次。麻醉风险等级：Ⅰ级427例、Ⅱ级25例。剖宫产术指征：瘢痕子宫210例、羊水过少72例、社会因素62例、胎盘早破先兆11例、脐绕颈10例、臀位不正5例、其它92例。根据拟定择期手术时间的顺序，将患者分为随机分为对照组、观察组各231例，两组产妇年龄、麻醉风险等级、孕产史、剖宫产术指征等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照择期剖宫产术管理方法开展护理，主要内容包括。

1.2.1.1 拟定择期手术时：①进行有关择期剖宫产术知识宣教，包括手术必要性与安全性、术前需注意事项、手术麻醉情况以及可能获益与风险，使产妇及其家属对手术有充分的了解；②带领产妇事前熟悉病房、手术室环境；③传授基本的自我管理方法，据不同指征，制定不同的健康教育计划。

1.2.1.2 入院时手术前：①完善检查，调取择期剖宫产档案，开展相应的护理，落实胎心监护、查体；②术前均进行相关健康教育，包括术后早期康复训练、新生儿护理等；③术前再次完善相关检查。

1.2.1.3 分娩日：落实围术期护理，包括术前准备、新生儿处理等，落实切口护理、产后出血管理等。

1.2.1.4 手术后：①待产妇病情稳定后，进行专科教育，包括新生儿常见病鉴别与发现、新生儿护理基础知识、产后康复训练；②按需求以及前期护理落实情况，开展母乳喂养教育，选择性开展新生儿游泳、新生儿抚触等专科护理；③进行阶段性健康教育，不断增强产妇自我护理、新生儿照料能力；④出院前，医嘱按时复查切口愈合情况，评价子宫复旧情况，发放温馨提示卡，主要为产褥期护理的内容。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，针对下肢DVT进行早期护理干预，主要内容如下。

1.2.2.1 术前：①术前训练，进行适当的经穴肌群按摩，特别是有糖尿病等妊娠合并症、胎盘早剥前期等并发症产妇，按摩小腿腓肠肌、比目鱼肌，10～15min/次，3次/d，或揉法按摩足三里，1～3min/次；开展适量的功能锻炼，可配合分娩球开展，主要为肌肉收缩训练，深呼吸训练；②做好妊娠晚期自我保护，禁吸烟，预防下肢机械性因素，若出现外伤立即来院检查，避免长时间仰卧位，以减轻血管压迫，预防低血压综合征，禁用力起坐；③做好生活管理：穿宽松衣物，鞋带不宜系过紧，家中可穿拖鞋，注意防寒保暖，改变不良生活习惯；④做好饮食管理，若血液粘稠度较高，应清淡饮食，少食油腻，食用植物油，若卧床较久，可食乌鸡、红枣，适量食用，多食水果蔬菜，多饮水；⑤做好心理调节，积极与家人、朋友联系，愉悦自己心情，若有不良情绪，及时宣泄。

1.2.2.2 围术期：①仍做好妊娠自我保护、体位管理，在择期手术前，避免长时间卧床、久站，以减轻腰腿疲劳；②选派1名护士引导，减轻产妇焦虑情绪，手术护士做好细节管理，特别注意防寒保暖；③做好麻醉管理，规范操作，提高麻醉效用；④术中做好液体预热，术后苏醒期积极预防呕吐等不良反应。

1.2.2.3 术后：鼓励早期康复训练，仍以经穴肌群按摩为主，注意鉴别发现早期血栓形成表现，若有异常，及时停止按摩。

1.3 观察指标 择期手术拟定时至术后15日，下肢肿胀、疼痛发生例，若出现肿胀、疼痛，以多普勒超声检查诊断DVT。拟定择期手术时间至剖宫产术前双腿围增加长度，至出院前增加长度。

1.4 统计学处理 WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，若服从正太分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05表示检验水平。

2 结果

2.1 下肢症状与DVT诊断情况 观察组观察期内肿胀、疼痛、DVT发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见附表）。

2.2 腿围增加情况 对照组拟定择期手术时间至剖宫产术前双腿围增加长度（2.4±1.2）cm、至出院前增加长度（2.7±1.2）cm，高于观察组（1.4±0.5）cm、（1.5±0.5）cm，差异具有统计学意义（t=2.67，t=2.34，P＜0.05）。

附表 观察组与对照组择期手术拟定时至术后15日下肢肿胀、疼痛、DVT发生例[n(%))]

3 讨论

剖宫产术后下肢DVT发生机制较复杂，可能原因为：①产妇营养过剩，血液处于高脂血状态，血液粘稠度增加；②妊娠合并症，如妊娠糖尿病、高血压，可致血管损害；③产妇原发性血管病；④运动量减少，血管收缩能力下降；⑤长时间卧位导致血管损伤；⑥手术与麻醉刺激造成瘀血形成；⑦特殊的妊娠生理病理状态致血液流变学变化，如胎盘早剥可致凝血功能紊乱，诱发DVT、DIC。DVT风险处于不断变化发展之中，其中部分是可以控制预防的，为此医院在常规择期剖宫产护理路径基础上，增加术前训练、妊娠晚期自我保护、生活管理、饮食管理、心理调节等护理活动，围术期做好体位管理、心理支持、防寒保暖、麻醉管理、苏醒期管理，术后鼓励早期康复训练。术前护理中，按摩有助于促远端肢体血压回流，减轻血管损伤，按摩足三里、呼吸训练还可预防消化功能、运动功能障碍，减轻腹内压，形成压力梯度，促血液回流，康复训练可促肌肉泵运动，增加血流速度，饮食管理可降低血液粘稠度，心理支持可预防交感神经紊乱，预防血管舒缩功能下降。围术期护理可有效减少围术期应激水平，减轻心脏负荷，预防血管损伤。这些措施多管齐下，可有效预防DVT发生，本次研究中观察组观察期内下肢肿胀、疼痛、DVT发生率以及腿围增长长度明显低于对照组，提示早期预防性护理干预效果较好，值得临床推广。