带线铆钉修复陈旧性膝关节内侧副韧带股骨止点撕脱损伤

李瑞山　刘永明　何风春

(广东省佛山市南海区第三人民医院骨科，广东 佛山 528244)



·临床实践·

带线铆钉修复陈旧性膝关节内侧副韧带股骨止点撕脱损伤

李瑞山*刘永明何风春

(广东省佛山市南海区第三人民医院骨科，广东 佛山 528244)

目的:探讨膝关节内侧副韧带止点陈旧性损伤使用带线铆钉修复手术的治疗效果。方法：自2011年3月至2015年7月，使用带线铆钉修复陈旧性内侧副韧带止点损伤27例观察治疗效果。结果：27例皆获得随访，随访时间6～48个月，平均11个月。按改良Lysholm scale评分标准进行疗效评价，优18例，良5例，可3例，差1例，优良率85.1%。结论：带线铆钉修复陈旧性内侧副韧带股骨止点损伤是一种疗效可靠的治疗方法。

带线铆钉；内侧副韧带陈旧性损伤；止点

内侧副韧带损伤在临床上比较常见，交通伤、重物压砸伤以及运动摔伤都是常见的原因。外力引起膝关节极度外翻是其直接原因，损伤的内侧副韧带失去了原有的张力和完整性，使得膝关节发生不稳定，如果不及时治疗或治疗不当会引起关节不稳产生疼痛，严重者可至创伤性关节炎的发生，导致不同程度的残疾[1]。多数患者在由于未重视此疾病未得到及时有效治疗，导致韧带未及时修复，直至出现行走不稳，膝痛未明显改善才及时就诊，延误治疗，2011年3月～2015年7月，我科采用带线铆钉手术修复陈旧性内侧副韧带止点损伤，取得了一定临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

男性患者19例，女性患者8例；年龄22～51岁，平均39±1.5岁。左侧12例，右侧15例，均无合并关节腔内结构损伤。所有患者行膝关节正侧位、外翻应力下照片，核磁共振检测。

1.2诊断纳入标准

诊断标准：1)患者有明确的膝关节外伤史。2)受伤后膝内侧局部肿胀、压痛或可触及裂隙感。3)侧方应力试验于屈膝30度时阳性，和(或)内侧直向不稳定。4)辅助检查：外翻应力下摄X线片提示内侧关节间隙明显增宽，MRI检查，表现为内侧副韧带股骨止点连续性中断[2]。

1.3排除标准

1)不符合纳入标准者。2)伴有关节结核、肿瘤、风湿性、类风湿性关节炎的患者。3)出凝血功能障碍，有出血倾向者。4)伴有严重高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病者，全身情况评估不能耐受手术者。5)不合作者及失访者或者不能根据要求进行相关检查者。

1.3治疗方法

患者平卧位，采用腰麻或者硬膜外麻醉，大腿跟部上止血带，首先关节镜下探查关节腔，选用膝关节前内、外侧入路，首先对膝关节进行检查，依次探查膝关节髌上囊-髌股关节- 内侧沟-内侧间室-髁间窝-外侧间室以及外侧沟，如关节镜下见半月板损伤，及时予以修复或者修整处理，如合并前后交叉韧带断裂，则二期手术，然后处理膝内侧副韧带股骨止点处损伤，取膝内侧纵形切口，长约10 cm，切开皮肤、皮下、筋膜，缝匠肌前缘切开并向后牵开，显露内侧副韧带股骨止点及内侧关节囊，予以清除内侧副韧带股骨止点处增生纤维结缔组织，用骨挫在止点处挫去部分皮质骨，并在股骨止点处钻孔直至有新鲜血液流出，置入带线铆钉，将修复新鲜化的内侧副韧带缝合于股骨止点处。再次做外翻应力试验，确定具有足够的张力后，放置引流，关闭切口，外支具固定患肢。术后康复：麻醉消退后，开始活动足趾；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌(即大腿前侧肌肉绷劲及放松)。具体方案：1、活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。5分/组，1组/小时。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)；2 股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/每日)，术后患肢支具固定，扶双拐部分负重行走上厕所，麻醉恢复后即开始主动股四头肌收缩练习；术后第四日起可开始扶拐部分负重行走练习和直抬腿练习；术后六周时开始屈膝练习，屈膝应能达到30度以上；术后八周起可在支具保护下正常步态行走或开始快步行走练习；术后三至四个月，经医生检查决定是否可开始快跑及专项训练。

1.4观察指标

1)疗效评定按Lysholm[3]评分标准。分优、良、 可、差四级。优：95～100分；良：84～94分，体育活动后有不适症状；可：83～73分，日常活动后有不适症状；差：73分以下。

2　结　果

27例皆获得随访，随访时间6～48个月，平均11个月，无失访患者，术后Lysholm评分优良率85.1%。

2.1患者治疗前后Lysholm膝关节功能评分

由表2可见，患者经治疗后，膝关节功能优良率85.1%，膝关节症状及功能明显改善。见表1。

表1　患者治疗后Lysholm评分

3　讨　论

膝关节内侧结构分为3层。第1层为MCL(膝关节内侧副韧带)浅层，第2层为MCL深层，第3层为在膝关节后内侧第1、2层与半膜肌腱鞘融合，混合纤维包绕膝关节后内侧形成的膝关节后内侧角结构。研究证实MCL浅层和膝关节后内侧角结构都可以限制胫骨内旋和膝关节外翻，而MCL深层对膝关节内侧结构的稳定作用很弱，一般认为单纯MCL损伤仅存在屈膝外翻不稳，若合并膝关节后内侧角结构损伤时屈膝和膝关节伸直位外翻均不稳定，比单纯MCL浅层损伤严重[4]。膝关节内侧副韧带损伤按损伤程度分为3度。I度损伤：少量韧带的撕裂，伴有局部压痛但无关节不稳；Ⅱ度损伤：有更多韧带纤维的撕裂，并伴有更重要的功能丧失和关节反应；Ⅲ度损伤：韧带的完全断裂，并由此产生显著的关节不稳，Ⅲ度损伤根据韧带断裂后应力试验测定的关节面移位程度又分为轻度不稳定(5 mm)、中度不稳定(5～10 mm)和重度不稳>(10 mm)[5]。

膝关节内侧副韧带新鲜损伤，目前学者多主张I度、Ⅱ度行保守治疗，Ⅲ度行手术治疗。Ⅲ度损伤治疗的关键是准确判断损伤程度并及时修补，术后配合早期功能锻炼。手术治疗视不同的损伤类型，治疗方法各异。MCL中部断裂者，断端重叠缝合修补。上、下止点撕脱者钻孔丝线缝合或“U” 形钉等固定[6]。也有学者采用半腱肌肌腱等长重建Ⅱ度、Ⅲ度内侧副韧带损伤，患者术后随访提示重建手术组优良率为85．9%明显高于单纯修复缝合组的73．3%[7]。

对于膝关节内侧副韧带陈旧性损伤，：膝MCL 急性损伤后如处理不当，损伤部位会在松弛状态下瘢痕愈合，韧带的机械强度必然降低，负重后经过长期的牵拉可使受损韧带拉长造成膝关节内侧结构松弛不稳定，远期可导致膝关节发生创伤性关节炎或退变加速，影响患者的生活质量，应进行积极的手术干预。对于陈旧性损伤由于损伤部位瘢痕增生与周围正常组织分界不清，难以进行断端直接缝合，手术多采用MCL起止点移位在不损伤MCL的同时收紧MCL，对以松弛为主的陈旧性损伤，将MCL股骨附着处连同骨质切下，向上向前拉紧MCL浅、深层及后斜韧带，用螺钉固定于股骨新的附着点上，一般上移约1cm[4]。半腱肌解剖重建内侧副韧带是一种新的手术方式，术中同时重建了内侧副韧带复合体重要功能结构内侧副韧带浅层前纵束和后斜韧带，是一种有效地治疗MCL损伤的手术方式[7]，陈平泉[8]等切取保留止点半腱肌，于股骨内髁收肌结节处做一骨盖板，把切断的半腱肌近端肌腱部分拉入卡压骨盖板下，并拧入松质骨螺钉，返折部分肌腱与本肌腱及周围肌腱编织缝合，重建膝关节陈旧性MCL损伤，术后取得满意疗效。但上述治疗方法在一定程度上都需要能取韧带重建修复内侧副韧带，许多患者遗留取肌腱点疼痛，关节无力等并发症。

本组患者采用带线铆钉修复陈旧性内侧副韧带股骨止点损伤，同时新鲜化股骨止点及内侧副韧带肌腱，27例皆获得随访，随访时间6～48个月，平均11个月。按改良Lysholm scale评分标准进行疗效评价，优18例，良5例，可3例，差1例，优良率85.1%。取得良好效果，所以锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带股骨止点陈旧损伤较其他治疗方法在临床上具有一定的优势，

[1] 安维军，郑建平，孙建斌. 半腱肌腱加强重建手术治疗膝关节内侧副韧带损伤[J].实用骨科杂志，2013，19(5)：402-404.

[2] 曹帅，何浚治. 68例膝关节内侧副韧带损伤的分型论治[J].西部医学，2012，24(12)：2391-2393.

[3] Marx Rc，jones Ec，Allen AA，et a1．Re1iabjljty，validity 8nd re- 8ponsiveness of four knee outcome scale for aIhletic paIient[J]．J Bone nt Surg Am，2001，83(11)：l459-l469．

[4] 张鹏，张进，高石军等. 膝关节内侧副韧带损伤的治疗进展[J].河北医科大学学报，2010，31(11)：1402-1404.

[5] 邱贵兴，戴魁戎．骨科手术学[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2005:61.

[6] 秦立武，江和训，王凤,等. 强生Fastin RC锚钉治疗Ⅱ度膝关节内侧副韧带损伤的临床疗效观察[J]. 中国医药导报，2008，05(34)：102-104.

[7] 杨希娥 张鹏. 膝关节内侧副韧带损伤两种手术方法的疗效比较[J].河北医药，2012，34(19)：2966-2967.

[8] 陈平泉，王胜．半腱肌重建膝关节陈旧性内侧副韧带损伤[J]．中国骨伤，2009，22(3)：183-184．

(本文编辑:郑颖)

Use of threaded rivets for repair of old avulsion injury of medial collateral ligament at the femoral insertion

LiRuishan*,LiuYongming,HeFengchun

(DepartmentofOrthopedics,ThirdPeople'sHospitalofNanhaiDistrict,Foshan528244,Guangdong,China)

*Correspondingauthor:Email:461087218@qq.com

Objective:o evaluate the treatment outcomes of threaded rivets for repair of old avulsion injury of medial collateral ligament at the femoral insertion. Methods:The outcomes of repair of old avulsion injury of medial collateral ligament at the femoral insertion with threaded rivets between March 2011 and July 2015 in 27 patients were investigated.Results:The 27 patients were followed up for 6 to 48 months, with a mean of 11 months. According to the modified Lysholm scale, the outcomes were excellent in 18 cases, good in 5, fair in 3, and poor in 1 patient. The rate of satisfactory outcome was 85.1%. Conclusion:Repair of old avulsion injury of medial collateral ligament at the femoral insertion with threaded rivets is an effective and reliable treatment.

threaded rivet; old avulsion injury of medial collateral ligament; insertion

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.02.023

Email:461087218@qq.com

R686

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2095-9664(2016)02-0087-03

2016-02-15)