原发性腹膜后副神经节瘤5例报告并文献复习

喻翔翔　黄蕤　石鹏　宋超



·临床研究·

原发性腹膜后副神经节瘤5例报告并文献复习

喻翔翔黄蕤石鹏宋超

目的探讨腹膜后副神经节瘤的临床和病理特点、诊治方法及预后。方法回顾性分析2013年3月至2015年7月收治的5例腹膜后副神经节瘤患者的临床资料。其中男3例，女2例，年龄32～68岁，平均46岁；有高血压症状者3例，无症状体检发现者2例。5例均接受手术治疗，术后随访6个月～3年。 结果5例患者均在腹腔镜下手术完整切除肿瘤，术中见肿瘤位于肾上极区3例，肾门区1例，肾下极区1例。术后病理证实为副神经节瘤。4例患者随访期间均未见复发与转移。2例高血压患者术后血压下降但未降至正常值范围，患者口服降压药辅助降压。1例术后1.5年肿瘤复发再次行手术切除瘤体。结论腹膜后副神经节瘤临床罕见，尽早手术切除是其最有效的治疗方法，术中应尽可能的完整切除肿瘤组织，避免肿瘤组织的残留，预后主要取决于肿瘤是否复发与转移。

腹膜后肿瘤；副神经节瘤；诊断

副神经节瘤是起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经(腹部、胸部、盆腔)和副交感神经(头颈部)者，是一种少见的生长缓慢并具有局部侵犯的肿瘤。男性发病率高于女性，好发年龄为30～45岁[1]，部分病例有恶性倾向，可出现于更年轻的人群，大多病例为单发，多发肿瘤多见于有遗传倾向或复发者[2]。手术完整切除肿瘤是腹膜后副神经节瘤的首选治疗方法，充分的术前准备是手术成功的关键。2013年3月至2015年7月，我们共收治腹膜后副神经节瘤患者5例，均行手术治疗并经病理检查证实，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者5例，病例资料均来源于武汉大学人民医院泌尿外科，其中男3例，女2例。年龄32～68岁，平均46岁；病程3～26个月，平均12.5个月，肿块最大为5 cm×8 cm，最小为2 cm×3 cm。临床表现为高血压症状3例，其中持续性高血压2例、阵发性高血压1例，表现为头痛、心悸、多汗等，血压140～210/90～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，2例患者尿香草扁桃酸(VMA)升高，无症状体检发现者2例。

5例患者术前行腹部彩超及CT检查均提示腹膜后肿块，腹膜后实性占位2例，囊实性占位3例。其中1例腹部CT(图1)示左腹膜后、肾脏前下方可见一囊实性肿块影，大小约5.0 cm×6.6 cm，周围组织分界尚清；该例患者中上腹MRI(图2)示腹膜后腔、左肾前间隙异常信号，胰腺未见异常信号及强化灶，肝门区及腹膜后未见肿大淋巴结。

图1　术前腹部CT　　　图2　术前中上腹 MRI　　　图3　左侧腹膜后副神经节瘤病理切片(A：HE染色，×10；B：HE染色，×20)

二、治疗方法

入院后完善生化检查，有高血压症状的患者中有2例VMA升高，为75～162 μmol/24 h(正常值<40 μmol/24 h)。5例患者术前常规口服α-受体阻滞剂(酚苄明或可多华片)7～10 d，血压不稳定者服药2周。3例高血压者加服硝苯地平缓释片，根据患者血压、心率调整剂量，心动过速时加用β-受体阻滞剂，将患者血压控制在<120/80 mmHg，心率<90次/min，红细胞压积<45%时进行手术。

所有患者均接受后腹腔镜下手术，直视下分离周围组织，顺利找到瘤体，完整切除肿瘤，创面充分止血，术毕标本送病检。对于较大的肿瘤需适当扩大切口取出标本。术后定期随访。

结　　果

本组5例患者均在后腹腔镜下顺利切除肿瘤，其中1例患者术中挤压肿瘤时血压波动明显，最高达220/130 mmHg，血压升高时给予硝普钠及血压下降时使用去甲肾上腺素控制血压至平稳后切除肿瘤；1例患者术中输血400 ml。5例患者均无大出血及邻近脏器损伤等并发症，痊愈后出院。术中见肿瘤位于肾上极区3例，3例患者均通过术中解剖确认肿瘤非肾上腺来源，肾门区1例，肾下极区1例。肿瘤最大为5 cm×8 cm，最小为2 cm×3 cm，大体检查可见肿瘤多呈圆形或椭圆形，表面有包膜；部分可见完整包膜，表面呈结节状，有分叶、边缘无光泽，颜色呈暗红色。

术后病理结果均提示腹膜后副神经节瘤。其中1例术前检查呈囊性病变的病例(图1、2所示病例)病理报告为：左侧腹膜后副神经节瘤，侵犯包膜，肿瘤最大直径约5 cm。镜下可见肿瘤细胞通常分化良好，由主细胞和支柱细胞组成，染色质丰富、细腻，核仁不明显，细胞间质血管丰富，胞质内可见神经内分泌细胞。免疫组化：Syn(+)、CgA(+)、NSE(+)、Ki-67(+)、LI约3%、CK(-)、HMB45(-)、EMA(-)、Melan-A(-)、CD15(-)(图3)。

术后随访6个月～3年，4例患者随访期间未见复发与转移。2例高血压患者术后血压下降但未降至正常值范围，患者口服降压药辅助治疗。1例术后1.5年肿瘤出现复发，该患者术前血压正常，术后随访中发现肿瘤复发，未见明显血压波动，第3次CT检查于前次肿瘤位置发现约2 cm可疑肿块，再次行开放手术探查并切除瘤体。

讨　　论

神经节瘤是起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，发生部位可从头颈部直至盆腔底，多分布于腹主动脉旁、颈动脉体、颈动脉孔，纵膈或嗜铬细胞体(Zuckerkandle器官)，也有报道少数可见于膀胱[3-4]。在胚胎发育过程中，大多数嗜铬母细胞形成肾上腺髓质，少部分随交感神经母细胞移行至椎旁或主动脉前交感神经节以及嗜铬细胞体，在3岁左右时肾上腺逐渐成为分泌儿茶酚胺的主要器官，而肾上腺外的嗜铬细胞慢慢开始退化[2]。副神经节瘤可能起源于这些残留副神经节群落，故此类肿瘤可能分泌儿茶酚胺。

腹膜后副神经节瘤包括功能性和无功能性两种，本组中有3例患者为功能性副神经节瘤，2例患者为无功能性副神经节瘤。功能性副神经节瘤表现为高代谢状态，多伴随儿茶酚胺类物质的升高，临床症状有头晕、头痛、心悸、多汗以及无法解释的阵发性或持续性高血压、心率加快等；无功能性腹膜后副神经节瘤不能分泌儿茶酚胺，临床症状不明显，只有当肿瘤体积增大压迫到周围组织器官或体检时才被发现。

副神经节瘤的影像学检查包括B超、CT增强及三维重建、MRI、放射性核素功能扫描和PET检查等。CT表现为密度不均的软组织肿块，增强后病灶强化明显，部分区域强化程度与血管强化接近，三维重建可以了解肿瘤的血供情况及其与周围重要大血管的关系，对制定手术方案及切除范围有重要价值[5]。MRI检查能清楚显示肿瘤信号特征及累及范围，在MRI影像上肿瘤多表现为圆形或不规则形软组织肿块，T1WI呈等低信号，反相位时无衰减，T2WI为明显高信号，这是副神经节瘤的特点[6]。与CT检查相比，MRI检查在显示肿瘤内部结构、血供及与周围组织的关系方面优于CT[7]，且不需使用含碘造影剂，特别适于对儿童和孕妇的检查。CT检查和MRI检查的敏感性均较高，主要提供解剖影像学定位，而定性诊断主要依据血尿儿茶酚胺及其代谢产物的检测，功能性副神经节瘤多数伴有血尿儿茶酚胺及其代谢产物的升高，检查结果阴性而临床症状明显者则需多次复查。

本组共有5例患者，术后大体检查可见肿瘤多呈圆形或椭圆形，表面有包膜，部分可见完整包膜，表面呈结节状，有分叶、边缘无光泽，颜色呈暗红色，可见出血、囊性变及坏死组织。本组中有1例患者术前影像学检查肿瘤呈现囊性改变，则较为少见，在术前诊断中应引起重视。光镜下可见肿瘤细胞通常分化良好，由主细胞和支柱细胞组成，染色质丰富、细腻，核仁不明显，细胞间质血管丰富，胞质内可见神经内分泌细胞。其中1例免疫组化显示：Syn(+)、CgA(+)、NSE(+)、Ki-67(+)、LI约3%、CK(-)、HMB45(-)、EMA(-)、 Melan-A(-)、CD15(-)。副神经节瘤多为良性肿瘤，恶性率约为2.4%～14%，一般以复发或转移作为诊断恶性的可靠依据，肿瘤多转移至局部淋巴结、肺、骨骼系统，瘤细胞核的异型性和瘤巨细胞不能作为诊断良恶性的标准[8]。

对于腹膜后副神经节瘤的治疗，不管术前肿瘤诊断为良性或者恶性，尽早手术完整切除肿瘤是最有效的治疗手段[9]。副神经节瘤是一种血管丰富且体积较大的实体肿瘤，其与周围大血管及重要脏器的关系密切，手术切除的围手术期风险较大[10-11]。术前常规降压、扩容、纠正心律失常极其重要，是减少围手术期死亡率的根本措施。腹腔镜手术以其手术时间短、出血量少、创伤小、住院时间短、切除彻底等优势，也逐渐成为治疗腹膜后副神经节瘤的理想术式[12]。文进等[13]报道了3D腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤/副神经节瘤切除术的有效性和安全性，3D腹腔镜成像系统在空间定位及深度感觉上有明显优势，手术视野下血管分布走形清晰可见，可精确分离肿瘤和血管，减少术中对肿瘤的挤压和触碰，缩短了手术时间，极大提高了手术的安全性。但对于恶性副神经节瘤，当肿瘤与下腔静脉、腹主动脉等周围大血管关系紧密时开放手术具有一定的优势。近年来开展的单孔腹腔镜技术在减少伤口创伤、改善伤口美容效果等方面有一定优势，但手术难度较大，目前应用不多[14]。如恶性肿瘤发生转移无法手术，可选择131I-间位碘代苄胍进行治疗[15]，放疗和化疗可为无法手术的肿瘤患者提供辅助治疗，靶向治疗将来有可能会应用于恶性肿瘤的治疗，正在研究中的基因治疗为上述方法提供了可能[16]。

副神经节瘤术后复发概率约在16%左右[17]，本组有4例患者术后随访期间未见复发与转移，1例术后1.5年肿瘤复发再次行手术切除瘤体。生存时间取决于肿瘤是否有淋巴结或远处转移，而与瘤体大小和是否有功能无关，复发病例可再次手术切除[18]，术后应重视随访。

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(本文编辑：熊钰芬)

Clinical analysis of retroperitoneal paraganglioma：report of 5 cases and review of the literature

YUXiang-xiang﹡,HUANGRui,SHIPeng,SONGChao.﹡DepartmentofUrology,theFirstPeople,sHospitalofXianning,Xianning437000,China

Correspondingauthor：SONGChao,E-mail:topurology1@163.com

ObjectiveTo investigate the pathological features, clinical manifestation, diagnosis and treatment of retroperitoneal paraganglioma. MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 5 patients with retroperitoneal paraganglioma from March 2013 to July 2015. There were 3 male and 2 female patients aged from 32 to 68 years old with an average of 46 years old. There were 3 cases with hypertension and 2 patients with asymptomatic physical examination. All 5 cases were received surgical resection of the tumor with follow-up of 6 months to 3 years.Results5 patients received surgical laparoscopic resection, and the tumors of 3 cases were found in the upper pole of renal region, 1 case in renal hilum and 1 case in inferior pole of kidney, which were confirmed the paraganglioma by postoperative pathology examination. 4 patients after surgery were found recurrence and metastasis with the follow-up. In 2 cases of hypertension patient’s postoperative blood pressure unreturned to normal, and the blood pressure of patients who took orally antihypertensive drugs could be controlled to normal level. 1 case relapsed after 1.5 years, recurrent tumor couId be resected again.ConclusionsRetroperitoneal paraganglioma is a rare clinical disease, and early surgical resection is the most effective method for the treatment of retroperitoneal paraganglioma. Retroperitoneal paraganglioma should be removed completely as far as possible with no residual tumor tissue. The prognosis depends mainly on whether recurrence and metastasis of the tumor.

Retroperitoneal neoplasms;Paraganglioma;Diagnosis

437000湖北省咸宁市第一人民医院泌尿外科(喻翔翔、黄蕤、石鹏)；武汉大学人民医院泌尿外科(宋超)

宋超，E-mail:topurology1@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.03.004

2016-03-26)